楊敏　陳英　羅權(quán)

[摘要] 目的 探討闊韌帶內(nèi)子宮動(dòng)脈主干結(jié)扎術(shù)于前置胎盤術(shù)中止血的療效。 方法 選擇 2016年1月～2017年5月我院收治的233例前置胎盤孕婦為研究對(duì)象，根據(jù)病情、前置胎盤分型綜合評(píng)估分為前置胎盤重型（中央性、兇險(xiǎn)型前置胎盤）與輕型（部分性、邊緣性前置胎盤），按前置胎盤術(shù)中止血術(shù)式不同隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組；研究組采用首選闊韌帶內(nèi)子宮動(dòng)脈主干結(jié)扎術(shù)止血，對(duì)照組采用首選子宮動(dòng)脈上行支、下行支結(jié)扎術(shù)止血。比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、輸血量、術(shù)后24 h 內(nèi)出血量、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)婦預(yù)后的差異。 結(jié)果 重型前置胎盤類，研究組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h內(nèi)出血量、手術(shù)時(shí)間、輸血量及并發(fā)癥顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01或P<0.05）；前置胎盤輕型類，研究組輸血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h內(nèi)出血量及并發(fā)癥兩組比較無差異。 結(jié)論 闊韌帶內(nèi)子宮動(dòng)脈主干結(jié)扎術(shù)是一種安全、有效、簡單易行，能普遍適用于前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中止血方法，可提高搶救、治療效果，改善產(chǎn)婦預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 子宮動(dòng)脈主干結(jié)扎術(shù)；子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)；子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎術(shù)；前置胎盤；止血

[中圖分類號(hào)] R719 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）24-0004-04

[Abstract] Objective To investigate the curative effect of endoscopic esophageal ligation of the ligamentous ligamentum during the placenta previa. Methods 233 patients with placenta previa from January 2016 to May 2017 were selected as the study subjects. According to state of the illness and the comprehensive evaluation of placenta previa， the placenta previa severity（central， risky placenta previa）and light （partial， marginal placenta previa），according to the different operations in placenta previa were randomly divided into study group and control group；the study group using the preferred ligamentum umbrella arterial trunk ligation， the control group using the preferred uterine artery branch， descending branch ligation. The blood loss， operation time， blood transfusion， blood loss within 24 hours， puerperal infection and maternal prognosis were compared between the two groups. Results Of the placenta previa severity， the volume of bleeding， the amount of blood loss after surgtry 24 h， operation time， blood transfusion and complication in the study group were significantly better than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.01 or P<0.05）. Of the placentcl previa light， blood transfusion was lower in the placenta， the differece was statistically significant（P<0.05）. There were no significant differences in the operation time， the volume of bleeding， the amount of blood loss after surgery 24 h and the complication between the two groups. Conclusion Uterine artery trunk ligation in the broad ligament is a safe， effective and simple method. It can be widely applied to the hemostasis method of cesarean section in placenta previa， which can improve the rescue and treatment effect and improve the prognosis of maternal.

[Key words] Ligation of uterine artery； Ligation for preferred branch of uterine artery； Ligation for descending branch of uterine artery； Placenta previa； Hemostasisendprint

隨二孩政策的放開，前置胎盤患者逐年增多，成為產(chǎn)科多發(fā)病。前置胎盤剖官產(chǎn)術(shù)中易發(fā)生難以控制的嚴(yán)重出血，造成失血性休克、DIC、圍生期子宮切除，常伴有膀胱及輸尿管損傷，甚至威及產(chǎn)婦生命，是產(chǎn)科急救難點(diǎn)。前置胎盤術(shù)中迅速、有效的止血是搶救成功的關(guān)鍵。為應(yīng)對(duì)這一情況，我們開展闊韌帶內(nèi)子宮動(dòng)脈主干結(jié)扎術(shù)于前置胎盤術(shù)中止血的臨床研究，旨在尋找新手術(shù)方式能減少前置胎盤術(shù)中出血量、縮短手術(shù)止血時(shí)間、提高搶救、治療效果，改善產(chǎn)婦預(yù)后?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2016年1月～2017年5月我院收治的前置胎盤孕婦233例，全部病例均行彩色超聲檢查確診，排外嚴(yán)重的凝血功能障礙及嚴(yán)重內(nèi)外科疾病，孕婦年齡20～47歲，孕周32～38周。

1.2 研究方法

完全性、兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生胎盤粘連、植入、產(chǎn)后大出血及急診子宮切除率高，故將其設(shè)為重型[1-3]類；而邊緣性、部分性前置胎盤相對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)小設(shè)為輕型類。按剖宮產(chǎn)術(shù)中止血手術(shù)方式不同分為研究組（結(jié)扎子宮動(dòng)脈主干）和對(duì)照組（結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支、下行支），按就診號(hào)隨機(jī)分診，采取收治在產(chǎn)二科病例（結(jié)扎子宮動(dòng)脈主干）按病情編為重型類研究組（n=70），輕型類研究組（n=41）；收治在其他科室病例（結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支、下行支）設(shè)為重型類對(duì)照組（n=68），輕型類對(duì)照組（n=54）。四組孕婦的年齡、分娩孕周、產(chǎn)次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2.1研究組 （1）術(shù)前充分溝通，告知前置胎盤術(shù)中術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施，知情同意后，選擇連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。（2）輸尿管置管放置：于剖宮產(chǎn)術(shù)前泌尿外科行經(jīng)膀胱雙側(cè)輸尿管置管，同時(shí)可經(jīng)膀胱鏡檢預(yù)判是否前置胎盤植入膀胱，指導(dǎo)手術(shù)方案的選擇。（3）剖宮產(chǎn)子宮切口選擇：剖宮產(chǎn)進(jìn)腹后仔細(xì)檢查子宮形態(tài)、子宮下段情況，若子宮下段菲薄、血管怒張，應(yīng)高度懷疑胎盤植入。胎盤附著于子宮后壁者選擇高位子宮下段橫切口；胎盤附著于子宮前壁者，根據(jù)術(shù)前B超定位胎盤菲薄部分行阿氏切口并剝離小部分胎盤后破膜進(jìn)入羊膜腔，擴(kuò)大子宮切口，迅速取出胎兒，回輸臍血，斷臍后交新生兒科醫(yī)生。（4）止血：胎兒娩出后用鼠齒鉗鉗夾子宮切緣，立即宮體注射縮宮素10～20 u加強(qiáng)宮縮；檢查胎盤位置，是否伴有胎盤粘連、植入，術(shù)中發(fā)生或預(yù)計(jì)將發(fā)生大出血時(shí)，不行人工剝離胎盤，鹽墊壓迫宮腔，術(shù)者利用女性闊韌帶處存在輸尿管與子宮動(dòng)脈固定的生理交叉，在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下遠(yuǎn)離子宮旁，在闊韌帶內(nèi)快速觸摸子宮動(dòng)脈搏動(dòng)確認(rèn)子宮動(dòng)脈主干，單純縫扎闊韌帶內(nèi)子宮動(dòng)脈主干（封三圖1），雙側(cè)子宮動(dòng)脈主干結(jié)扎后子宮出血即刻減少，再仔細(xì)檢查胎盤附著部位及與子宮肌層的關(guān)系，盡可能清除胎盤組織，局部滲血可局部縫扎止血，滲血面積廣可水囊填塞壓迫止血或放射介入動(dòng)脈栓塞，出血兇涌無法控制則需切除子宮。手術(shù)結(jié)束后，檢查尿量尿色，拔除輸尿管導(dǎo)管，送返病房監(jiān)護(hù)。

1.2.2 對(duì)照組 術(shù)前常規(guī)方法圍術(shù)期管理，剖宮產(chǎn)術(shù)中止血首先采用子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎、下行支結(jié)扎（封三圖2）其他同研究組子宮動(dòng)脈主干結(jié)扎后止血方法。

1.2.3 觀察指標(biāo) ①剖官產(chǎn)術(shù)中出血量：手術(shù)中出血總量采用容積法與稱重法記量。②手術(shù)結(jié)束至24 h內(nèi)出血量：按術(shù)后24 h產(chǎn)褥墊稱重法記量。③輸血情況：術(shù)中出血按失血量補(bǔ)充輸注紅細(xì)胞懸液、大出血時(shí)按血紅細(xì)胞懸液、血漿、冷沉淀、血小板1∶1∶1∶1輸注，故分析輸血量時(shí)選輸紅細(xì)胞懸液量進(jìn)行比較。④手術(shù)時(shí)間：指剖宮產(chǎn)用時(shí)以分鐘計(jì)時(shí)。⑤產(chǎn)褥感染率及產(chǎn)褥病率：指該組病例中產(chǎn)褥感染及產(chǎn)褥病率患者數(shù)與該組病例總數(shù)的比例。⑥術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥：除產(chǎn)后出血外并發(fā)癥，這里采用我院前置胎盤手術(shù)并發(fā)癥前3位的凝血功能障礙發(fā)生率、輸尿管損傷率、子宮切除率。⑦術(shù)后42 d血HCG異常：術(shù)后每周監(jiān)測血HCG值，術(shù)后42 d血HCG值未下降至0，為異常情況。⑧術(shù)后42 d行超聲檢查子宮復(fù)舊情況：因術(shù)后所有病例B超檢查未發(fā)現(xiàn)異常（子宮切除病例B超盆腔無異常），無組間對(duì)比意義，最終刪除該項(xiàng)目。按統(tǒng)一制定的表格登記。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1前置胎盤重型類手術(shù)情況及并發(fā)癥比較

前置胎盤重型類，研究組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h內(nèi)出血量、手術(shù)時(shí)間、輸血量及并發(fā)癥顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01或P<0.05）。見表1、表2。

2.2前置胎盤輕型類手術(shù)情況比較

前置胎盤輕型類，研究組輸血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h內(nèi)出血量及并發(fā)癥兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3、表4。

3討論

前置胎盤因胎盤位置附著異常，常引起妊娠中晚期陰道流血及產(chǎn)后大出血[4]，是妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥。隨二孩政策的放開，有剖宮產(chǎn)史、高齡助孕的孕婦增多，我院收治的前置胎盤孕婦較5年前增加3倍，占隨著孕婦總數(shù)8.7%（此數(shù)值高于我國前置胎盤發(fā)病率，與我院收治各縣轉(zhuǎn)診重癥孕婦多相關(guān)），前置胎盤成為產(chǎn)科出血搶救的主要因素。

前置胎盤多選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)中出現(xiàn)難以控制的大出血有危及產(chǎn)婦生命安全[5]，迅速、有效的止血是搶救成功的關(guān)鍵[6]。子宮動(dòng)脈每分鐘流量600～700 mL，是子宮供血主要來源，子宮動(dòng)脈主干為髂內(nèi)動(dòng)脈前干分支，穿越闊韌帶基底部、宮旁組織到達(dá)子宮外側(cè)約2 cm處（妊娠期受子宮增大拉升影響，此距離達(dá)4 cm 以上）與輸尿管形成固定交叉，橫跨輸尿管至子宮側(cè)緣，分出1級(jí)分支，子宮動(dòng)脈上行支、下行支，延子宮側(cè)緣行走，同時(shí)不斷分出2級(jí)分支進(jìn)入子宮壁供血。前置胎盤術(shù)中出血時(shí)結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支[7-8]是最常用的止血方法，但結(jié)扎多僅結(jié)扎一級(jí)分支的部分階段，止血效果欠佳。而且前置胎盤附著于子宮下段、甚至達(dá)宮頸管上部[9-10]其血供多來源于子宮動(dòng)脈下行支 ，而前置胎盤患者多有剖宮產(chǎn)病史，膀胱常與前次子宮切口粘連，位置上提至子宮中下段，覆蓋子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎部位，造成手術(shù)困難。為提高止血效果，本研究開展闊韌帶內(nèi)子宮動(dòng)脈主干結(jié)扎術(shù)用于前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中止血，結(jié)合本文研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)采用新手術(shù)方法的研究組重型術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、子宮切除率及手術(shù)并發(fā)癥均低于對(duì)照組重型，分析原因：①研究組利用女性解剖“橋下流水”既橋?yàn)樽訉m動(dòng)脈，流水為輸尿管，在闊韌帶處存在固定的生理交叉。前置胎盤孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)前，膀胱鏡下插入輸尿管導(dǎo)管，術(shù)中發(fā)生出血或預(yù)判可能發(fā)生大量出血時(shí)，利用女性闊韌帶內(nèi)輸尿管與子宮動(dòng)脈交叉，在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下遠(yuǎn)離子宮旁，在闊韌帶區(qū)快速觸摸子宮動(dòng)脈搏動(dòng)，確認(rèn)子宮動(dòng)脈主干，單純縫扎闊韌帶內(nèi)子宮動(dòng)脈主干，精準(zhǔn)結(jié)扎子宮動(dòng)脈（相當(dāng)于同時(shí)結(jié)扎傳統(tǒng)的子宮動(dòng)脈全部的上行支及下行支，簡化手術(shù)步驟、止血速度快、效果好。減少了術(shù)中出血多引起的失血性休克、凝血功能障礙、避免緊急切除子宮。②遠(yuǎn)離子宮側(cè)緣，闊韌帶內(nèi)子宮動(dòng)脈主干結(jié)扎不受前次手術(shù)粘連影響，減少手術(shù)分離粘連步驟，加快術(shù)中止血速度，減少手術(shù)并發(fā)癥[11]。③闊韌帶組織菲?。▋H有2層腹膜及血管），此處子宮動(dòng)脈結(jié)扎可單純縫扎動(dòng)脈，較傳統(tǒng)子宮旁縫扎子宮動(dòng)脈和部分子宮壁的方法，縫扎組織少，結(jié)扎精準(zhǔn)，止血效果好。④子宮供血來源豐富，結(jié)扎子宮動(dòng)脈子宮后，可建立側(cè)枝循環(huán)保障子宮低流量血供，另外可吸收線于術(shù)后15～30 d可溶解吸收，血管可再通，避免了造成對(duì)子宮供血不足的影響，減少了子宮缺血壞死的危險(xiǎn)[12]。同時(shí)子宮供血減少也促進(jìn)了殘留植入的胎盤絨毛壞死吸收，減少患者術(shù)后需化療比例。endprint

前置胎盤患者量急劇上升，醫(yī)療資源的增長率遠(yuǎn)低于患者增長的需求，精確的術(shù)前評(píng)估，合理調(diào)配醫(yī)療資源是應(yīng)對(duì)醫(yī)療資源不足的有效措施[13]。本文研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)前置胎盤輕型組兩種手術(shù)方式止血效果無顯著差異，故認(rèn)為前置胎盤輕癥患者無需術(shù)前放置輸尿管導(dǎo)管。但兩組患者中均有6%～8%術(shù)前診斷邊緣性前置胎盤、無胎盤植入的患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)為完全性前置胎盤、胎盤粘連或植入，此時(shí)研究組患者由于應(yīng)對(duì)及時(shí)，止血效果明顯好于對(duì)照組。分析術(shù)前評(píng)估不足原因：妊娠晚期受胎頭淺入盆影響，單純B超檢查不足評(píng)估前置胎盤分級(jí)，對(duì)有多次孕產(chǎn)史、產(chǎn)后出血史、多胎妊娠、胎盤位于后壁等高危因素的孕婦術(shù)前行核磁共振檢查明確診斷[14-16]，準(zhǔn)確評(píng)估病情指導(dǎo)選擇手術(shù)方法是有必要的。

本研究認(rèn)為闊韌帶內(nèi)子宮動(dòng)脈主干結(jié)扎術(shù)用于前置胎盤術(shù)中止血方法，可迅速止血或顯著控制出血速度，減少術(shù)中出血引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，減少產(chǎn)婦子宮切除率，減少產(chǎn)婦病情由重轉(zhuǎn)危，節(jié)約大量醫(yī)療資源。本方法能普遍適用于重型類前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中止血，對(duì)于改善產(chǎn)婦預(yù)后有極為重要的意義。

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（收稿日期：2017-06-14）endprint