張勁梅+李梅生+孔秋艷+屈鳳勤+孫獻(xiàn)軍

【摘要】 目的 探討鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用單極電凝止血并用高分子止血海綿微填塞治療鼻出血的療效。方法 回顧性分析 136例鼻出血患者應(yīng)用鼻內(nèi)鏡行單極電凝止血合并高分子止血海綿微填塞治療的臨床資料。結(jié)果 一次治愈 128例， 2 次治愈 8例， 治愈率為 100%。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下單極電凝止血合并高分子止血海綿微填塞治療鼻出血較傳統(tǒng)的填塞止血術(shù)視野清晰、準(zhǔn)確、痛苦小， 是安全有效的方法。

【關(guān)鍵詞】 鼻出血；內(nèi)窺鏡檢查；止血， 內(nèi)窺鏡；電凝術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.21.060

鼻出血患者目前多采用傳統(tǒng)的鼻腔填塞止血， 較易損傷鼻腔黏膜， 且往往需要進(jìn)行多次填塞治療， 鼻腔感染、鼻腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生率較大， 對患者的影響極大。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展， 臨床上逐漸將電凝止血應(yīng)用于鼻出血患者的治療中， 術(shù)后采用高分子止血海綿進(jìn)行局部微填塞。本研究為了解鼻內(nèi)鏡下電凝微填塞術(shù)的療效， 對收治的136例患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015～2016年收治的136例鼻出血患者， 男76例， 女60例， 年齡18～70歲， 平均年齡51.8歲。其中合并高血壓病56例， 合并冠心病16例， 所有患者均排除血液系統(tǒng)疾病。出血部位：嗅裂鼻中隔部位21例（15.4%）， 中鼻道后上部35例（25.7%）， 下鼻甲穹窿頂部38例（27.9%）， 鼻中隔利特爾區(qū)42例（30.9%）。

1. 2 治療方法 術(shù)前檢查中， 發(fā)現(xiàn)貧血嚴(yán)重者予以糾正， 有高血壓病史的患者予以口服降壓藥， 將血壓降至正常范圍， 在補足血容量的同時積極尋找出血點， 患者取頭高足低仰臥位， 用吸引器邊吸引邊觀察出血來源， 出血較多的患者鼻道內(nèi)多有血凝塊， 若較大血凝塊不易用吸引器吸出， 可囑患者頭偏于一側(cè)， 堵住未出血一側(cè)鼻腔， 輕輕將血凝塊擤出來， 盡可能吸出鼻腔內(nèi)殘存的凝血塊與血液， 同時對鼻腔黏膜表面進(jìn)行3次麻醉， 麻醉藥物選用1%丁卡因10 ml+0.1%腎上腺素2 ml棉片， 麻醉后將棉片取出， 觀察棉片血染情況， 以此為依據(jù)對出血部位進(jìn)行初步了解， 采用鼻內(nèi)鏡監(jiān)視系統(tǒng)及0°、30°鼻內(nèi)鏡， 在鼻內(nèi)鏡下從前至后先檢查鼻中隔前端及后端， 然后依次對鼻甲、鼻道、鼻腔頂、后鼻孔及鼻咽部進(jìn)行檢查， 尤其要加強對下鼻道及后端、穹窿頂部、嗅裂鼻中隔部、中鼻道后上部等部分， 以盡可能明確出血部分；對于檢查期間無活動性出血現(xiàn)象發(fā)生的患者， 需盡可能將比內(nèi)鏡接近黏膜， 查找小的黏膜隆凸， 然后利用吸引器碰觸以出血， 進(jìn)而觀察出血位置， 還有的患者經(jīng)仔細(xì)檢查也不能發(fā)現(xiàn)出血點， 但常常發(fā)現(xiàn)鼻中隔或下鼻道后端有毛細(xì)血管暴露在黏膜外面， 在劇烈活動或瞬間壓力增高的情況下會引發(fā)出血， 此部位可確定為出血部位?？捎脦鞯膯螛O電凝， 前端套上一次性輸液管改造的塑料管以保護(hù)周圍組織， 對小的黏膜隆起， 直接對準(zhǔn)黏膜隆起處電凝， 時間不宜過長；對于毛細(xì)血管暴露于黏膜外的出血， 可用帶吸引器的單極電凝先電凝暴露的毛細(xì)血管兩端， 再對中段點狀電凝；對于片狀出血部位， 可用單極電凝先電凝周邊一圈， 再電凝中心部位， 這樣可避免電凝過程中出血加劇的現(xiàn)象。電凝后的創(chuàng)面用高分子止血海綿填壓。

2 結(jié)果

136例患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡下電凝微填塞止血術(shù)治療后， 觀察3～5 d痊愈出院， 一次治愈 128例， 8例患者出院后有再次出血情況發(fā)生， 經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)， 其中有6例患者有高血壓病史， 再次出血期間存在未服降壓藥的情況， 經(jīng)口服降壓藥將血壓降至正常， 再次電凝并微填塞止血后， 患者隨訪3個月～2年未再出血；其余2例患者存在出院后劇烈活動的情況， 經(jīng)再次電凝并微填塞后止血， 并囑患者平時注意勿劇烈活動， 患者隨訪2年未再出血。治愈率為 100%。

3 討論

明確出血點并開展有效措施進(jìn)行止血是臨床治療鼻出血的關(guān)鍵， 凡士林砂條填塞鼻孔是臨床上治療鼻出血較為常用方式， 然而填塞過程往往會給患者帶來極大痛苦， 有些患者甚至需在全身麻醉下行“后鼻孔填塞”。且研究顯示該治療方式還會給患者造成頭痛、缺氧的不適感， 對患者的正常呼吸機睡眠質(zhì)量的影響較大。另外， 鼻腔填塞還會引發(fā)鼻中隔穿孔、昏厥、鼻中隔黏膜壞死等并發(fā)癥。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展， 鼻內(nèi)鏡手術(shù)逐漸在臨床上得到開展， 鼻內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用可有效的對鼻內(nèi)出血部分進(jìn)行明確， 并可在直視下用帶吸引器的單極電凝對出血創(chuàng)面進(jìn)行電凝處理， 并用高分子止血海綿微填塞創(chuàng)面。研究顯示， 采用鼻內(nèi)鏡下微填塞技術(shù)對鼻出血患者實施治療還具有下述多種優(yōu)勢：①在鼻內(nèi)鏡照明及放大作用的影響下， 操作人員可更加清晰的觀察鼻腔內(nèi)出血部位及出血情況；②直視下操作可顯著提高操作準(zhǔn)確性， 對提高止血效果有重要幫助。③可減少不必要的鼻孔填塞， 對減輕患者痛苦又重要價值[1]。鼻內(nèi)鏡下尋找出血點時若伴有出血現(xiàn)象， 先將總鼻道內(nèi)血塊及血液洗干凈， 再根據(jù)活動性出血的血流方向大致判斷出血來源， 然后對嗅裂鼻中隔部、中鼻道后上部和下鼻道后端等部分進(jìn)行認(rèn)真觀察。研究顯示， 上述不同部分的出血情況有其不同的表現(xiàn)情況：①嗅裂鼻中隔部出血， 該部分出血時血流多以瀑布狀于中鼻甲和鼻中隔間流向下方， 若血液流出方向為由內(nèi)側(cè)向下， 則可借助帶吸引的單極電凝向外側(cè)移位中鼻甲， 在吸引過程中查找出血點， 明確出血點后及時進(jìn)行電凝， 注意電凝的功率和時間， 并查看是否有明顯活動性出血、滲血等現(xiàn)象發(fā)生， 然后裁剪適當(dāng)大小的高分子止血海綿對止血部位進(jìn)行填塞。②中鼻道后上部， 該部分出血時血液多從后鼻孔流向鼻咽部， 且多伴有鼻甲后部積血， 可將中鼻甲向內(nèi)側(cè)骨折移位， 將下中鼻道積血洗凈， 便可明確出血點。對于出血暫停的患者， 其出血點多以局部黏膜小突起， 在吸引器碰觸下便可產(chǎn)生出血現(xiàn)象， 也可表現(xiàn)為毛細(xì)血管暴露于黏膜外， 對可疑出血部位亦需要電凝。本組采用帶吸引的單極電凝止血， 前端套上一次性輸液管改造的塑料管以保護(hù)周圍組織， 可以吸盡積血， 找到出血部位后進(jìn)行電凝， 這樣可避免器械反復(fù)進(jìn)出鼻腔造成黏膜損傷而形成新的出血點。電凝時可先凝固周圍血管后再凝固中心區(qū)域， 電凝時間不能過長， 且需注意控制電凝功率的大小， 以免因凝固過度造成組織損傷過度， 反而造成出血加劇， 不利于黏膜恢復(fù)， 甚至?xí)l(fā)鼻中隔穿孔[2]。③下鼻道后端， 該出的出血部位較為隱蔽， 在將鼻腔積血洗除干凈后， 仍可見血液自下鼻道側(cè)壁流向鼻底。利用1%丁卡因腎上腺素棉片對下鼻道進(jìn)行收縮， 必要時可內(nèi)移下鼻甲， 待出血部位明確后行電凝止血。有些患者下鼻道狹窄或鼻中隔偏曲， 進(jìn)鼻內(nèi)鏡及吸引器頭困難， 可用剝離子向內(nèi)掀起下鼻甲或行下鼻甲部分切除， 以顯露出血點， 若鼻中隔偏曲嚴(yán)重的患者， 可先行鼻中隔矯正術(shù)， 以顯露出血部位[3， 4]。本組一次治愈 128例， 2 次治愈 8例， 治愈率為 100%。現(xiàn)階段， 臨床上所使用的鼻腔填塞材料較多， 本科選用高分子止血海綿進(jìn)行鼻腔填塞， 該材料在實際應(yīng)用過程中可根據(jù)需求進(jìn)行裁剪， 對各種大小的術(shù)腔均使用， 且具有較高的舒適度， 可減少給患者造成的疼痛感；同時該材料不會壓迫將患者鼻黏膜， 有利于避免鼻黏膜潰瘍、糜爛；此外， 該材料較經(jīng)濟(jì)適用， 價格適中， 患者易接受。臨床實踐證明， 采用鼻內(nèi)鏡下電凝止血+微填塞術(shù)治療鼻出血， 在鼻內(nèi)鏡的作用下， 可及時明確出血部分， 針對性的進(jìn)行靶向治療， 可取的理想的止血效果， 且該操作損傷性小， 給患者造成的疼痛小， 值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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[3] 黃保文， 李本農(nóng)， 李艷妮. 鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療下鼻道穹窿頂部出血. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2009， 23（11）：521.

[4] 魯杰， 王繼國， 馬洪峰， 等. 鼻內(nèi)鏡電凝止血治療難治性鼻出血. 中國耳鼻咽喉頭頸外科， 2012， 19（10）：569-570.

[收稿日期：2016-03-14]