陳 超，陳 庚，錢(qián)增杰，張長(zhǎng)虹，文 亮，閆 強(qiáng)，許昌兵

·論 著·

跟骨外側(cè)骨皮瓣入路與傳統(tǒng)L形入路治療Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折的比較

陳 超，陳 庚，錢(qián)增杰，張長(zhǎng)虹，文 亮，閆 強(qiáng)，許昌兵

目的比較跟骨外側(cè)骨皮瓣入路與傳統(tǒng)L形入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折，術(shù)后切口并發(fā)癥、臨床功能及影像學(xué)結(jié)果。方法2013年2月—2015年2月46例患者納入本研究，根據(jù)手術(shù)入路不同將患者分為骨外側(cè)皮瓣入路組(23例)和傳統(tǒng)L形入路組(23例)，比較兩組患者切口并發(fā)癥、骨折愈合時(shí)間、臨床功能、跟骨寬度、Gissane角及B?ohler角。結(jié)果46例均獲得隨訪，骨皮瓣入路組隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均24.7個(gè)月，傳統(tǒng)入路組隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均22.3個(gè)月，兩組患者隨訪時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。骨外側(cè)皮瓣入路組1例(4.4%)出現(xiàn)切口淺表感染1例；傳統(tǒng)入路組8例(34.8%)，其中出現(xiàn)皮緣壞死4例、切口部分裂開(kāi)2例、淺表感染2例，兩組患者切口并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者在住院天數(shù)、骨折愈合時(shí)間、臨床功能、跟骨寬度、Gissane角及B?ohler角等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論對(duì)于Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折，采用跟骨外側(cè)骨皮瓣入路與傳統(tǒng)L形入路行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，均可獲得滿(mǎn)意的臨床療效與影像學(xué)結(jié)果，但前者術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率較低。

跟骨骨折； 皮瓣； 入路； 內(nèi)固定

Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折是指跟骨后關(guān)節(jié)面三部分或四部分以上的移位骨折,其中央骨折塊塌陷，這類(lèi)骨折常需要采用外側(cè)L形入路行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，目的是獲得骨折解剖復(fù)位，恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度和寬度以及跟距關(guān)節(jié)匹配，以期獲得滿(mǎn)意的臨床療效，降低創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生。然而，由于跟骨外側(cè)軟組織相對(duì)較薄且脆弱，以及跟骨骨折常伴皮膚損傷腫脹，因此切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定易導(dǎo)致一系列的切口愈合問(wèn)題，其發(fā)生率高達(dá)25%[1]。

為了降低外側(cè)L形入路導(dǎo)致的術(shù)后切口并發(fā)癥，一些學(xué)者建議采用閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定[2]或微創(chuàng)小切口內(nèi)固定[3]，這些微創(chuàng)方法對(duì)于Sander Ⅱ型跟骨骨折療效較好，但是對(duì)于Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折，由于不能較好地顯露關(guān)節(jié)面，骨折不能獲得解剖復(fù)位，而易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。為了既可有效顯露骨折關(guān)節(jié)面又可降低切口并發(fā)癥，一些學(xué)者采用跟骨外側(cè)骨皮瓣入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折，并認(rèn)為可減少軟組織并發(fā)癥[4]，但這一研究未設(shè)置對(duì)照組，為非對(duì)比性研究，因此跟骨外側(cè)骨皮瓣入路是否能有效降低切口愈合并發(fā)癥，目前還不明確。

為此，本文回顧分析筆者醫(yī)院采用跟骨外側(cè)骨皮瓣入路與傳統(tǒng)L形入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折患者的臨床資料，旨在探討跟骨外側(cè)骨皮瓣入路內(nèi)固定治療Sander Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折能否降低切口并發(fā)癥以及比較跟骨外側(cè)骨皮瓣入路與傳統(tǒng)L形入路術(shù)后臨床功能及影像學(xué)結(jié)果。

臨床資料

1一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)閉合性單側(cè)跟骨骨折；(3)骨折類(lèi)型為Sanders Ⅲ～Ⅳ型；(4)2013年2月—2015年2月在筆者醫(yī)院治療者；(5)隨訪資料完整且時(shí)間≥12個(gè)月者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在同側(cè)肢體畸形者；(2)同側(cè)肢體存在其他骨折者；(3)同側(cè)其他關(guān)節(jié)存在癥狀性關(guān)節(jié)炎者。

根據(jù)上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)， 46例患者納入本研究，根據(jù)手術(shù)入路不同，將患者分為骨皮瓣入路組(采用跟骨外側(cè)骨皮瓣入路行跟骨內(nèi)固定術(shù)，n=23例)和傳統(tǒng)入路組(采用傳統(tǒng)L形入路行跟骨內(nèi)固定術(shù)，n=23例)。兩組術(shù)前一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2手術(shù)方法

骨皮瓣入路組：所有患者均采用全身麻醉，取健側(cè)臥位，大腿根部上充氣止血帶。采用跟骨外側(cè)“L”形切口，全層切開(kāi)皮膚，不做骨膜下剝離，而是將跟骨外側(cè)劈裂骨折塊連同皮膚一起向上掀開(kāi)形成骨皮瓣(圖1)，直視下對(duì)骨折處特別是塌陷的關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，缺損處人工骨植骨填充，克氏針臨時(shí)固定，透視見(jiàn)骨折復(fù)位滿(mǎn)意后安放跟骨鋼板并螺釘內(nèi)固定，再修整骨皮瓣。將其上突出的松質(zhì)骨刮除填入跟骨缺損處，使骨皮瓣能夠與鋼板貼服，用可吸收線將骨皮瓣縫合在鋼板上，放置引流管，全層褥式縫合皮膚，包扎切口。

傳統(tǒng)入路組：除不將跟骨外側(cè)劈裂骨折塊連同皮膚一起向上掀開(kāi)形成骨皮瓣外，其他手術(shù)程序均同骨皮瓣入路組。

3術(shù)后處理

所有患者術(shù)后均靜脈使用頭孢唑啉2.0g，1d2次,共2d；甘露醇消腫，抬高患肢，術(shù)后2d拔除引流管并換藥；術(shù)后2～3周視切口愈合情況拆線，并行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉；術(shù)后16～24周，避免負(fù)重活動(dòng)，24周以后根據(jù)患者耐受情況，逐漸負(fù)重行走。

4療效評(píng)價(jià)

觀察術(shù)后切口并發(fā)癥(皮緣壞死、切口裂開(kāi)、感染)、B?ohler角、Gissane角、跟骨寬度等恢復(fù)情況，按美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后足踝部疼痛、功能及活動(dòng)度情況。

5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料若符合正態(tài)性，則采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，否則采用Chi-square檢驗(yàn)。定性資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患者均獲得隨訪，骨皮瓣入路組隨訪時(shí)間(24.7±11.2)個(gè)月(12～36個(gè)月)，傳統(tǒng)入路組隨訪時(shí)間(22.3±12.8)個(gè)月(12～36個(gè)月)，兩組患者隨訪時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

骨皮瓣入路組1例(4.4%)出現(xiàn)切口并發(fā)癥，為淺表感染；傳統(tǒng)入路組8例(34.8%)出現(xiàn)切口并發(fā)癥(皮緣壞死4例、切口部分裂開(kāi)2例，淺表感染2例)，兩組患者切口并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。骨皮瓣入路組與傳統(tǒng)入路組出現(xiàn)皮緣壞死及淺表感染患者，均經(jīng)換藥對(duì)癥處理治愈，傳統(tǒng)入路組中2例切口裂開(kāi)經(jīng)再次清創(chuàng)處理，治愈。兩組患者住院天數(shù)、骨折愈合時(shí)間等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

術(shù)后即刻X線片顯示，所有患者關(guān)節(jié)面均獲得滿(mǎn)意復(fù)位。末次隨訪時(shí)，兩組患者臨床功能、跟骨寬度、Gissane角及B?ohler角等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。典型病例見(jiàn)圖2。

表2 兩組患者術(shù)后臨床療效和影像學(xué)結(jié)果比較

圖1 患者男性，21歲，因高處跌傷致右跟骨Sanders Ⅲ型骨折，采用跟骨外側(cè)骨皮瓣入路行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。a.術(shù)前X線片示骨折移位；b、c.術(shù)前CT示跟骨骨折為Sanders Ⅲ型；d.術(shù)后2d拔除引流管，示切口皮緣血運(yùn)良好；e、f.術(shù)后跟骨側(cè)軸位X線片示骨折解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整

討 論

跟骨骨折約占全身骨折的2%，占跗骨骨折60%～65%[5-7]，多為高能量損傷導(dǎo)致，對(duì)于累及關(guān)節(jié)面及移位性跟骨骨折，需行手術(shù)治療，其目的是復(fù)位骨折、恢復(fù)跟骨解剖形態(tài)及跟距關(guān)節(jié)匹配，以利于獲得滿(mǎn)意臨床療效。為了達(dá)到此治療目的，特別是Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折，多采用跟骨外側(cè)L形切口行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療。但傳統(tǒng)的外側(cè)L形切口，術(shù)后多數(shù)患者并發(fā)如切口裂開(kāi)、皮緣壞死、淺表感染等切口愈合不良問(wèn)題，有報(bào)道其發(fā)生率可達(dá)16%～25%，最高可達(dá)43%[8]。如何避免切口并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道的改進(jìn)方法包括合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，改良手術(shù)入路、縫合技術(shù)以及術(shù)后引流措施等，但術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率并未明顯降低[8-12]。本組患者在傳統(tǒng)外側(cè)L形入路的基礎(chǔ)上，進(jìn)行適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)，形成跟骨外側(cè)骨皮瓣入路，保持了皮下軟組織與外側(cè)骨板的連續(xù)性，發(fā)現(xiàn)相比傳統(tǒng)外側(cè)L形入路，這一改良入路可以顯著降低術(shù)后切口并發(fā)癥，而不影響臨床療效。

1跟骨外側(cè)骨皮瓣入路合理性及療效

臨床中，對(duì)于Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折，跟骨的外側(cè)壁均不完整。在骨折復(fù)位時(shí)，為精確復(fù)位關(guān)節(jié)面，常需要B?ohler角、Gissane角及足弓高度將跟骨外側(cè)壁劈裂骨塊暫時(shí)移除，以顯露關(guān)節(jié)面骨塊并復(fù)位關(guān)節(jié)面，即使外側(cè)壁完整的患者，行外側(cè)壁開(kāi)窗也是經(jīng)常選擇的復(fù)位方法[13]。自2013年2月，筆者采用外側(cè)骨皮瓣入路治療移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，即將跟骨外側(cè)劈裂骨折塊連同皮膚一起向上掀開(kāi)形成骨皮瓣，發(fā)現(xiàn)其可直視下對(duì)骨折，特別是塌陷的關(guān)節(jié)面進(jìn)行有效復(fù)位。術(shù)后X線片顯示，關(guān)節(jié)面均復(fù)位滿(mǎn)意，B?ohler角、Gissane角及跟骨寬度均獲得良好恢復(fù)。

外側(cè)骨皮瓣入路行跟骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，國(guó)內(nèi)最早由王斌等[4]學(xué)者報(bào)道，他們發(fā)現(xiàn)其具有顯露、復(fù)位良好、軟組織并發(fā)癥少、功能恢復(fù)好的優(yōu)點(diǎn)。但是他們并未進(jìn)行比較研究，因此其療效并不明確。本研究對(duì)46例患者，根據(jù)手術(shù)入路不同，分為骨皮瓣入路組(采用跟骨外側(cè)骨皮瓣入路行跟骨內(nèi)固定術(shù))和傳統(tǒng)入路組(采用傳統(tǒng)L形入路行跟骨內(nèi)固定術(shù))，對(duì)其臨床療效進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)在恢復(fù)B?ohler角、Gissane角及跟骨寬度等方面， 骨皮瓣組和傳統(tǒng)組的術(shù)前、術(shù)后對(duì)比差異均有顯著性意義，骨皮瓣入路組和傳統(tǒng)入路組兩組間對(duì)比差異無(wú)顯著性意義。但是，骨皮瓣入路組的切口并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)入路組，說(shuō)明保持外側(cè)壁上翻骨折塊的血運(yùn)而未作軟組織剝離的患者，可降低術(shù)后切口并發(fā)癥。

2跟骨外側(cè)骨皮瓣入路的優(yōu)點(diǎn)

為了更好地恢復(fù)B?ohler角、Gissane角及關(guān)節(jié)面，多需要將跟骨外側(cè)壁的粉碎骨塊移除或開(kāi)窗。傳統(tǒng)的手術(shù)方式由于采用的緊貼外側(cè)壁的骨膜下剝離，剝離復(fù)位廣泛，對(duì)軟組織的血供影響較大，術(shù)后易出現(xiàn)皮膚切口的并發(fā)癥。骨皮瓣入路是直接將跟骨外側(cè)壁的粉碎骨塊或開(kāi)窗骨塊連同骨塊附著的軟組織一同掀開(kāi)，對(duì)跟骨外側(cè)的皮膚軟組織損傷小，既保留了跟骨外側(cè)壁骨塊的血供，同時(shí)使跟骨內(nèi)血竇回流至皮瓣的滋養(yǎng)血供的通道，未因過(guò)多剝離而破壞，術(shù)后皮膚的血供和回流充分，因此，皮膚切口的并發(fā)癥發(fā)生率大大降低。研究顯示跟骨外側(cè)骨皮瓣入路組術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率僅為4.4%，顯著低于傳統(tǒng)L形入路組的34.8%。另外，理論上選擇骨皮瓣入路可以通過(guò)掀起的骨瓣窗口，從跟骨內(nèi)部更好地觀察各部分骨折塊的位置及移位方向、程度，并從跟骨內(nèi)部復(fù)位骨折更加簡(jiǎn)單、便捷，關(guān)節(jié)面的復(fù)位更加準(zhǔn)確。

3跟骨外側(cè)骨皮瓣入路的缺點(diǎn)

跟骨外側(cè)骨皮瓣入路在降低術(shù)后切口并發(fā)癥方面具有顯著的優(yōu)點(diǎn)，但是也存在骨折愈合后，患者要求去除鋼板時(shí)需要對(duì)鋼板上的骨板進(jìn)行一定程度的鑿開(kāi)。筆者認(rèn)為鋼板因內(nèi)置于骨皮瓣下，即位于跟骨內(nèi)部，位置深，不對(duì)切口邊緣皮膚形成頂壓，即無(wú)軟組織異物反應(yīng)，因此完全可以不取出。即使患者強(qiáng)烈要求除去鋼板，也可在不剝離皮瓣的情況下，將鋼板上的骨質(zhì)適當(dāng)鑿開(kāi)，鋼板周?chē)∏锌谌〕雎葆敚瑥母峭鈧?cè)作橫形切口，取出鋼板。本組患者在鋼板取出時(shí)，無(wú)一例出現(xiàn)切口并發(fā)癥。

綜上所述，對(duì)于Sanders Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折，采用跟骨外側(cè)骨皮瓣入路與傳統(tǒng)L形入路行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，均可獲得滿(mǎn)意的臨床療效與影像學(xué)結(jié)果，但前者術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率較低。

[1] 伍凱,林健,黃建華,等.擴(kuò)大L型切口治療閉合性跟骨骨折傷口并發(fā)癥的相關(guān)因素分析[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2014,34(7):1043-1048.

[2] 沙良寬,田家祥,李敬祥,等.撬撥復(fù)位與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療Sanders Ⅱ型跟骨骨折的比較[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2015,29(5):558-562.

[3] 方志強(qiáng).外踝下小切口結(jié)合微型鎖定鋼板治療跟骨骨折體會(huì)[J].中國(guó)矯形外科雜志,2015,23(18):1722-1724.

[4] 王斌,孫麗娜,董仁斌,等.外側(cè)骨皮瓣入路鋼板內(nèi)置治療移位性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2014,16(12):1033-1037.

[5] Sanders R.Displaced intraarticular fractures of the calcaneus[J].J Bone Joint Surg Am,2000,82(2):225-250.

[6] 杜玉喜,劉年喜,牛智慧,等.解剖型接骨板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].實(shí)用骨科雜志,2014,20(6):563-564.

[7] Griffin D,Parsons N,Shaw E,et al.Operative versus non-operative treatment for closed,displaced,intra-articular fractures of the calcaneus: randomised controlled trial[J].BMJ，2014，349:4483 .

[8] 顧文奇,施忠民.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療并發(fā)癥及其預(yù)防[J].國(guó)際外科學(xué)雜志,2015,42(11):728-730.

[9] 楊立新，孟昭宇，王云程，等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折鋼板內(nèi)固定手術(shù)療效及并發(fā)癥分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(12):1208-1209.

[10] 陳杰,曹立海,李紹光,等.粉碎性跟骨骨折手術(shù)切口的選擇[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(12):1206-1207.

[11] 陶忠生,于寶占,王明剛,等.寬窄交替減張縫合在跟骨骨折術(shù)后切口愈合中的作用[J].臨床骨科雜志,2015,17(2):239.

[12] 郭東輝，李曉明，馬世強(qiáng),等.負(fù)壓引流技術(shù)對(duì)跟骨切口愈合的療效觀察[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30(6):110-111.

[13] 陳小亮,葉哲偉,劉建湘,等.開(kāi)窗直視下聯(lián)合復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折[J].臨床骨科雜志,2014,17(5):583-586.

(本文編輯： 黃小英)

LateralboneflapapproachcomparedtotraditionallateralL-shapedapproachforSandersⅢ-Ⅳtypecalcanealfractures

CHENChao,CHENGeng,QIANZeng-jie,ZHANGChang-hong,WENLiang,YANQiang,XUChang-bing

(Department of Orthopedics，Suqian Zhongwu Hospital，Suqian,Jiangsu 223800,China)

ObjectiveTo compare wound complications,clinical function and radiographic results between lateral bone flap approach and traditional lateral l-shaped approach for sanders Ⅲ-Ⅳ type calcaneal fractures.MethodsA total of 46 patients were treated by open reduction and internal fixation between Feb. 2013 to Feb. 2015. These patients were divided to bone flap approach group (lateral bone flap approch for fracture,n=23) and traditional approach group (traditional lateral L-shaped approach for fracture,n=23) according to different approach. Data was compared between the two groups,including length of hospital stay,wound complications,time of fracture union,clinical function,width of the calcaneal,Bohler’s angle,and Gissane’s angle.ResultsAll of 46 patients were followed up,and the mean follow-up in bone flap approach group and traditional approach group was 24.7(12-36) months and 22.3(12-36) months,respectively. There was no significant difference in follow-up time between two groups (P>0.05). There was 1 (4.3%) patient with wound complication (superficial infection) in bone flap approach group,and 8 (34.7%) patients with wound complication (4 patients with skin flap necrosis,2 with incision dehiscence and 2 with superficial infection) in traditional approach group. There was significant difference in rate of wound complication between two groups (P<0.05). However,there was no significant difference between two groups in term of the length of hospital stay,time of fracture union,clinical function,width of the calcaneal,B?hler’s angle,and Gissane’s angle (P>0.05).ConclusionBoth bone flap approach and traditional approach for the Sanders Ⅲ-Ⅳ Type calcaneal fractures can achieve satisfactory clinical function and radiographic results,but the bone flap approach has the advantage of low wound complication rate.

calcaneal fractures; flap; approach; internal fixation

R 681.8

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.10.013

1009-4237(2017)10-0770-04

223800 江蘇，宿遷市鐘吾醫(yī)院骨外科

張長(zhǎng)虹，E-mail: zhangchanghong1968@163.com

2016-06-05；

2016-08-15)