張彩虹，汪紅娟

(杭州市第三人民醫(yī)院，浙江 杭州310009)

·臨床護(hù)理·

第二產(chǎn)程自由體位接產(chǎn)對(duì)分娩效果的影響

張彩虹，汪紅娟

(杭州市第三人民醫(yī)院，浙江 杭州310009)

目的：探討初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程中實(shí)施自由體位接產(chǎn)對(duì)分娩效果的影響。方法將300例初產(chǎn)婦按入院先后順序均分為2組，觀察組采取自由體位分娩，對(duì)照組采用傳統(tǒng)體位分娩，對(duì)2組產(chǎn)婦的分娩效果進(jìn)行比較。結(jié)果觀察組第二產(chǎn)程時(shí)間、剖宮產(chǎn)率、II度會(huì)陰裂傷發(fā)生率、會(huì)陰側(cè)切率、疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組新生兒Apgar評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；2組產(chǎn)后2h出血量及新生兒窒息率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。結(jié)論第二產(chǎn)程實(shí)施自由體位分娩有利于助產(chǎn)，能夠縮短第二產(chǎn)程時(shí)間，降低剖宮產(chǎn)率、減輕產(chǎn)婦疼痛感，減少產(chǎn)婦會(huì)陰損傷, 不增加產(chǎn)后出血和新生兒窒息率，值得臨床應(yīng)用。

自由體位；第二產(chǎn)程； 分娩

Abstract：[Objective]To investigate the delivery effect with free position production in the second stage of labor for primipara.[Method] 300 primiparas were divided into two groups according to the order of admission. The observation group was given free position delivery, and the control group was given traditional position delivery. The delivery effects of the two groups were compared. [Result]Labor time, cesarean section, II degree perineal laceration incidence, episiotomy rate, pain scores of the observation group during the second stage were significantly lower than that of the control group (P<0.05). Apgar score of the observation group was higher than that of the control group (P<0.05). There were nostatistically differences between the two groups in postpartum 2h bleeding and neonatal asphyxia rate (P>0.05). [Conclusion] The implementation of the free delivery position during the second stage of labor is conducive to midwifery and can shorten the time of the second stage of labor, reduce the rate of cesarean section, maternal pain and maternal perineal injury, but not increase postpartum hemorrhage and neonatal asphyxia rate. It is worthy of clinical application.

Keywords: free position; the second stage of labor; delivery

目前，國(guó)內(nèi)大多仍采用傳統(tǒng)的仰臥膀胱截石位分娩。此體位有利于顯示手術(shù)視野，方便接產(chǎn)，但存有骶尾關(guān)節(jié)難擴(kuò)張的局限性。此外，骨盆空間相對(duì)狹窄以及胎頭下降阻力較大，它導(dǎo)致第二產(chǎn)程產(chǎn)婦宮縮強(qiáng)度增加，疼痛感增強(qiáng)[1]。1996年WHO提出自由體位分娩有利于自然分娩[2]。自由體位能使產(chǎn)婦身心放松，自主選擇的姿勢(shì)給產(chǎn)婦被尊重感和舒適感，可發(fā)揮產(chǎn)婦主觀能動(dòng)性，更符合生理體位[3]。在分娩過(guò)程中第二產(chǎn)程尤為重要，此階段母嬰并發(fā)癥最易發(fā)生，是產(chǎn)婦分娩的關(guān)鍵時(shí)期。本研究旨在探討初產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程實(shí)施自由體位對(duì)分娩效果的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9-12月我院產(chǎn)科接受分娩的初產(chǎn)婦300例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合樂(lè)杰主編《婦產(chǎn)科學(xué)》第5版[4]臨產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡22～35歲，孕38+1～38+6周；(3)具有陰道試產(chǎn)指征，單胎頭位，骨盆內(nèi)外徑無(wú)異常；(4)無(wú)子宮疾患及妊娠并發(fā)癥；(5)對(duì)本研究知情、同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多胎妊娠；(2)合并妊娠并發(fā)癥；(3)巨大兒或胎兒宮內(nèi)窘迫；(4)伴胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)等產(chǎn)前出血危險(xiǎn)因素；(5)妊娠期羊水過(guò)多或過(guò)少等妊娠高危要素。入選初產(chǎn)婦按照入院先后順序均分為2組，觀察組150例，年齡22～35歲，平均(25.73±1.35)歲；孕周35～41周，平均(39.17±1.25)周；對(duì)照組150例，年齡23～34歲，平均(25.29±1.37)歲；孕周37～40周，平均(39.05±1.13)周；2組產(chǎn)婦年齡、孕周等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，參與本研究的2組接產(chǎn)人員工作年限、職稱等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組產(chǎn)婦采用傳統(tǒng)仰臥膀胱截石位分娩。導(dǎo)樂(lè)師(助產(chǎn)士)一對(duì)一陪產(chǎn)，產(chǎn)婦取仰臥位，宮縮時(shí)讓其深吸一口氣，雙手拉緊產(chǎn)床上扶手，雙足蹬產(chǎn)床面，頭貼近胸口，屏氣向下用力10～15s，用力時(shí)不呼氣、不發(fā)聲，之后快速換氣，重復(fù)以上動(dòng)作直至宮縮結(jié)束，每次宮縮至少屏氣用力3～4次，宮縮間歇時(shí)指導(dǎo)家屬為產(chǎn)婦補(bǔ)充飲料及食物補(bǔ)充體力、集中注意力。當(dāng)抬頭撥露至1cm時(shí)予以常規(guī)外陰消毒，撥露至2cm時(shí)，準(zhǔn)備鋪臺(tái)接生。

觀察組實(shí)施自由體位分娩。產(chǎn)婦進(jìn)入第二產(chǎn)程后，助產(chǎn)士對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)程情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)產(chǎn)婦的意愿指導(dǎo)產(chǎn)婦采取自由輪換坐、站立、蹲位、側(cè)臥位、坐位及半臥位等自由舒適體位自主用力。嚴(yán)密觀察胎心、宮縮及胎頭拔露情況。待胎頭拔露2cm×2cm時(shí)，改為屈腿半臥位或采用夸張截石位?？刂铺ヮ^和胎肩娩出的速度，胎頭著冠會(huì)陰體膨脹達(dá)到極限時(shí)，用左手掌均勻輕柔向下協(xié)助胎頭俯屈，右手根據(jù)評(píng)估會(huì)陰條件，決定選擇會(huì)陰保護(hù)(會(huì)陰條件差)或選擇無(wú)會(huì)陰保護(hù)(會(huì)陰條件好)，胎盤(pán)娩出后行常規(guī)陰道檢查和縫合。

1.3 效果評(píng)定

觀察比較2組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量、剖宮產(chǎn)率、新生兒評(píng)分、疼痛評(píng)分、產(chǎn)婦會(huì)陰損傷及新生兒窒息情況。(1)第二產(chǎn)程(宮口開(kāi)全到胎兒娩出)的時(shí)間；(2)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]稱量法記錄產(chǎn)后2h出血量；(3)采用疼痛數(shù)字評(píng)定量表[6]評(píng)定產(chǎn)婦疼痛程度；(4)產(chǎn)婦會(huì)陰損傷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]：Ⅰ度裂傷：僅出現(xiàn)皮膚、皮下組織及黏膜裂傷；Ⅱ度裂傷：會(huì)陰部裂傷涉及肌層及筋膜，累及陰道后壁黏膜可至后壁兩側(cè)溝向上撕裂；(5)新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0處理數(shù)據(jù)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦分娩方式和新生兒評(píng)分

觀察組剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組新生兒Apgar評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組產(chǎn)婦分娩方式、新生兒評(píng)分比較[N(%)]

2.2 產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量、疼痛評(píng)分

觀察組第二產(chǎn)程時(shí)間、疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，2組產(chǎn)婦產(chǎn)后2h出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組產(chǎn)婦分娩各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.3產(chǎn)婦會(huì)陰損傷及新生兒窒息情況

2組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)III度及IV度裂傷，觀察組產(chǎn)婦會(huì)陰完整率高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組產(chǎn)婦會(huì)陰I度裂傷率高于對(duì)照組，但I(xiàn)I度裂傷低于對(duì)照組(P<0.05)，2組新生兒窒息率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組產(chǎn)婦會(huì)陰損傷及新生兒窒息情況(N(%))

3 討論

第二產(chǎn)程即胎兒娩出期，是正常分娩的關(guān)鍵時(shí)期，縮短第二產(chǎn)程，保障胎兒安全，降低產(chǎn)婦疼痛感，提高分娩滿意度成為當(dāng)前國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)。胎兒、產(chǎn)力、產(chǎn)道是分娩的三大要素。雖然在分娩的過(guò)程中，胎兒的大小及母體的產(chǎn)道條件不可能改變，但根據(jù)體位的調(diào)節(jié)可以改變胎兒跟母體產(chǎn)道的關(guān)系，從而可以影響分娩結(jié)局，同時(shí)產(chǎn)力也是可以受體位影響的[7]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組剖宮產(chǎn)率、第二產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)婦疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)；產(chǎn)婦會(huì)陰完整率及新生兒Apgar評(píng)分均高于對(duì)照組(P<.0.05)；提示第二產(chǎn)程實(shí)施自由體位能夠有效縮短第二產(chǎn)程時(shí)間，減輕產(chǎn)婦疼痛，降低會(huì)陰損傷、減少新生兒不良狀態(tài)。觀察組產(chǎn)婦會(huì)陰I度裂傷率高于對(duì)照組，但I(xiàn)I度裂傷低于對(duì)照組(P<0.05)，可見(jiàn)觀察組以I度裂傷為主，對(duì)照組以II度裂傷為主，說(shuō)明第二產(chǎn)程實(shí)施自由體位能夠有效降低產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷程度。第二產(chǎn)程分2個(gè)時(shí)期，一是胎頭到達(dá)盆底前為潛伏期，此階段產(chǎn)婦根據(jù)自身的意愿自由輪換調(diào)整以自身感覺(jué)舒適的體位，有利于促進(jìn)自我身心放松及情緒穩(wěn)定，最大程度發(fā)揮主觀能動(dòng)性。而產(chǎn)婦處于傳統(tǒng)截石位時(shí)，產(chǎn)婦在分娩中活動(dòng)受限，雙下肢因缺血缺氧容易發(fā)生抽筋及不適感，容易影響產(chǎn)婦情緒，增加產(chǎn)婦疲勞感，容易導(dǎo)致宮縮乏力，影響產(chǎn)程的進(jìn)展。二是胎先露下降至坐骨棘下3～4cm 時(shí)，為第二產(chǎn)程的活躍期。此時(shí)胎頭壓迫盆底組織，反射性引起自發(fā)性屏氣用力，臨床可見(jiàn)肛門(mén)括約肌完全松弛，會(huì)陰體漸漸膨隆和變薄。此階段指導(dǎo)產(chǎn)婦取坐位或半坐位，此時(shí)胎兒縱軸與產(chǎn)軸相一致，有利于分娩機(jī)轉(zhuǎn)的順利進(jìn)行。有研究表明[9]，產(chǎn)婦由仰臥位改為坐位時(shí)，其骨盆出口前后徑增加 1cm～2cm，骨盆出口面積平均增加28%。此體位使肌肉拉伸，縮短了陰道的長(zhǎng)度，胎兒娩出阻力減小，產(chǎn)婦感覺(jué)更加舒適，易于產(chǎn)婦屏氣，減少體力消耗。待胎頭撥露約2cm×2cm時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦采用夸張截石位，該體位使恥骨弓被動(dòng)地朝產(chǎn)婦頭部向上旋轉(zhuǎn)，從而帶來(lái)骨盆入口垂直方向的最大驅(qū)動(dòng)力,促使胎頭順利通過(guò)恥骨弓，避免產(chǎn)婦及胎兒自身重量導(dǎo)致骶尾關(guān)節(jié)擴(kuò)張不充分，導(dǎo)致骨盆出口狹窄的情況，提高陰道試產(chǎn)的成功率，縮短第二產(chǎn)程時(shí)間，降低手術(shù)助產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。而傳統(tǒng)體位分娩是在產(chǎn)婦宮口開(kāi)全后通過(guò)產(chǎn)婦用力增加腹壓，配合子宮收縮力娩出胎兒，反復(fù)屏氣導(dǎo)致產(chǎn)婦體力消耗過(guò)大、身心疲憊，子宮收縮乏力，容易造成第二產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)。

綜上所述，第二產(chǎn)程實(shí)施自由體位分娩可以縮短產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率，減輕產(chǎn)婦疼痛感，減少產(chǎn)婦會(huì)陰損傷, 不增加產(chǎn)后出血和新生兒窒息率，值得臨床應(yīng)用。

[1]徐志君, 周勤燕, 占園園，等. 自由體位分娩對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展的影響[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2013, 19(29): 3627 - 3629.

[2]WHO/FRH/MSM.Care in normal birth:a practical guide.1996[EB/OL].

[3]黃麗華, 鄭月媚, 朱建英，等. 136例第二產(chǎn)程自由式接產(chǎn)分娩效果觀察[J]. 中國(guó)生育健康雜志, 2014, 25(2): 154 -156.

[4]樂(lè)杰．?huà)D產(chǎn)科學(xué)[M].第5 版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.

[5]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:212.

[6]桑秀麗.評(píng)估分娩疼痛程度及相關(guān)因素與分娩結(jié)局的關(guān)系[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2015,(19):278-278,279.

[7]修曉燕，張榮蓮，黃欣欣，等.孕期體重管理聯(lián)合拉瑪澤減痛分娩法對(duì)妊娠結(jié)局的影響[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2014,30,(2):147-150.

[8]王海榮. 產(chǎn)婦第二產(chǎn)程應(yīng)用自由體位88例效果觀察[J].齊魯護(hù)理雜志,2014,20(12):6-8.

[9] 賀晶, 陳璐. 分娩時(shí)體位選擇[J]. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2015，31(2):112-116.

Deliveryeffectwithfreepositionproductioninthesecondstageoflabor

ZHANGCaihong，WANGHongjuan

(the Third People's Hospital of Hangzhou, Hangzhou 310009,China)

R473.71

B

1672-0024(2017)05-0028-03

張彩虹(1987-)，女，浙江杭州人，碩士，護(hù)師。研究方向：婦產(chǎn)科護(hù)理