文茂

[摘要] 目的 探討以生后第7天作為臨界點(diǎn)，區(qū)分早發(fā)型與晚發(fā)型新生兒心律失常是否具有臨床價(jià)值。方法 方便選取2014年1月—2015年12月泉州市兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室診治的57例新生兒心律失?；純哼M(jìn)行回顧性分析，心律失常發(fā)病日齡≤7 d者為早發(fā)型新生兒心律失常組，余為晚發(fā)型新生兒心律失常組。早發(fā)組30例，晚發(fā)組27例，比較兩組臨床類型、危險(xiǎn)因素、干預(yù)及急性期轉(zhuǎn)歸。 結(jié)果 早發(fā)型非良性心律失常所占比例較晚發(fā)型新生兒組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（50.0% vs 14.8%，P<0.05）；兩組比較，早發(fā)型危險(xiǎn)因素與Apgar評(píng)分≤7分、產(chǎn)檢心律不齊、產(chǎn)前胎心改變、剖宮產(chǎn)、器質(zhì)性心臟病更加相關(guān)（P<0.05），晚發(fā)型與患兒電解質(zhì)紊亂、CRP升高、血培養(yǎng)陽(yáng)性明顯相關(guān)（P<0.05）；早發(fā)型抗心律失常干預(yù)率高于晚發(fā)型（43.3% vs 11.1%，P<0.05），兩型急性期治愈率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（66.7% vs 96.3%，P<0.05）。結(jié)論 選取生后第7天作為臨界點(diǎn)，區(qū)分早發(fā)型及晚發(fā)型新生兒心律失常對(duì)臨床診療有一定參考價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 新生兒心律失常；早發(fā)型/晚發(fā)型；危險(xiǎn)因素；治療；轉(zhuǎn)歸

[中圖分類號(hào)] R743 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）08（a）-0008-04

[Abstracts] Objective This paper tries to explore the clinical significance of different neonatal arrhythmia of early-onset and late-onset by the seventh day after birth as threshold. Methods Convenient selection 57 neonatal with arrhythmia hospitalized in NICU in this hospital from January 2014 to December 2015 were retrospective reviewed. Those neonatal whose arrhythmia days were less than seven days were early-onset group， and those more than seven days were late-onset group. 30 case in early-onset group， 27 cases in late-onset group， and the clinical type， high risk factors， intervention and outcome in acute stage of the two groups were compared. Results The rate of non-benign arrhythmias in early-onset group was prominent different from the late-onset group （50.0% vs 14.8%， P<0.05）. The high risk factors of the early-onset group were closely related to Apgar score of ≤7 points， arrhythmia in antenatal care， fetal heart rate change before delivery， cesarean section， organic cardiopathy，（P<0.05）； while the late-onset group was associated with electrolyte disturbance， CRP increased； blood cultrue positive， （P<0.05）. The anti-arrhythmia intervention rate of early-onset group was higher than that of the late-onset group （43.3% vs 11.1%， P<0.05）， and the recovery rate of the two groups was significant different （66.7% vs 96.3%， P<0.05）. Conclusion Choosing the seventh day after birth as threshold to differentiate the neonatal arrhythmia of early-onset and late-onset is of great clinical value.

[Key words] Neonatal arrhythmias； Early-onset/late-onset； Risk factors； Treatment； Recovery

隨著胎兒超聲心動(dòng)圖、胎兒心電圖檢查的提高，以及新生兒病房心電監(jiān)護(hù)廣泛使用，國(guó)內(nèi)外兒科醫(yī)師意識(shí)到新生兒心律失常有重要臨床研究?jī)r(jià)值。妊娠期胎兒心律失常發(fā)生率1%～3%，新生兒期因診斷方法及標(biāo)準(zhǔn)不同，各文獻(xiàn)報(bào)道的新生心律失常發(fā)生率1.7%～4.8%[1]。新生兒心律失?？赡苁歉鞣N心血管疾病、全身性疾病以及代謝疾病的結(jié)果之一[2]。但新生兒心律失常大多無(wú)特異性表現(xiàn)，常被原發(fā)病病癥掩蓋，即使在NICU病房里，許多心律失常未被發(fā)現(xiàn)，在新生兒猝死中，10%為心律失常所致。新生兒敗血癥以生后第7天為臨界點(diǎn)劃分出了各具臨床特點(diǎn)的早發(fā)型及晚發(fā)型敗血癥，該研究對(duì)該院2014年1月—2015年12月期間收治的57例新生兒心律失常進(jìn)行回顧性分析，也以生后第7天為臨界點(diǎn)，分為早發(fā)型及晚發(fā)型新生兒心律失常，旨在探討如此分型對(duì)新生兒心律失常的診治是否有臨床指導(dǎo)意義。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取的57例新生兒符合入選標(biāo)準(zhǔn)，其中早發(fā)組30例，男20例，入院日齡<24 h的有18例，日齡2～5 d的有8例，日齡5～7 d的2例；晚發(fā)組27例，男17例，入院日齡<24 h的有16例，日齡2～5 d的有9例，日齡5～7 d的2例，兩組從性別、入院日齡方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

入選標(biāo)準(zhǔn)：泉州市兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治的患兒，入院日齡0～28 d，安靜狀態(tài)下通過(guò)心電監(jiān)護(hù)或者常規(guī)心電圖檢查明確診斷心律失常。除外竇性心律不齊、因哭吵吸奶等引起的一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)速。分組標(biāo)準(zhǔn)：心律失常發(fā)病日齡≤7 d為早發(fā)型新生兒心律失常組；發(fā)病日齡>7 d為晚發(fā)型新生兒心律失常組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床表現(xiàn)可無(wú)癥狀，也可表現(xiàn)為吸吮差、煩躁不安、面色蒼白、嘔吐、氣促、發(fā)紺、水腫、肝脾大，確診主要通過(guò)心電檢查。新生兒良性心律失常包括竇性心律不齊、早搏、游走性房性節(jié)律、竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、一度房室傳導(dǎo)阻滯、二度I型房室傳導(dǎo)阻滯；新生兒非良性心律失常包括竇房結(jié)功能不全、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、房速房撲房顫、室速、二度II型以上房室傳導(dǎo)阻滯，先天性LQTS[3]。

1.3 治療與療效判斷

良性心律失常針對(duì)基礎(chǔ)疾病治療；新生兒陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速首選ATP推注，反復(fù)發(fā)作者給予西地蘭維持治療；房速房顫房撲給予西地蘭復(fù)律或者控制心室率治療；二度II型及以上房室傳導(dǎo)阻滯心室率<50次/min或者合并血流動(dòng)力學(xué)改變者，給予阿托品、去甲腎上腺素藥物治療或者臨時(shí)起搏治療。治療效果：治愈-出院時(shí)經(jīng)心電監(jiān)護(hù)或常規(guī)心電圖檢查顯示傳導(dǎo)起博均無(wú)異常；未愈-出院時(shí)心電情況未全部恢復(fù)正常。

1.4 方法

對(duì)57例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按分組標(biāo)準(zhǔn)分為早發(fā)型與晚發(fā)型2組，分別記錄患兒發(fā)病日齡、性別、胎齡、出生體重、是否合并胎兒心律失常、胎心情況、分娩方式、Apgar評(píng)分、電解質(zhì)水平、C反應(yīng)蛋白、血培養(yǎng)、心臟彩超、抗心律失常治療方案、轉(zhuǎn)歸等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早發(fā)型與晚發(fā)型新生兒心律失常發(fā)作類型的比較

早發(fā)組30例，良性心律失常15例，包括竇性心動(dòng)過(guò)速3例、竇性心動(dòng)過(guò)緩5例、早搏6例（房早4例，室早2例）、一度房室傳導(dǎo)阻滯1例；非良性心律失常15例，包括陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速8例，房速3例、房撲1例、二度II型房室傳導(dǎo)阻滯1例，三度房室傳導(dǎo)阻滯2例。晚發(fā)組27例，良性心律失常23例，包括竇性心動(dòng)過(guò)速11例、竇性心動(dòng)過(guò)緩3例、早搏6例（房早5例，室早1例）、一度房室傳導(dǎo)阻滯3例；非良性心律失常4例，包括陣發(fā)性室上性心律失常3例，二度II型房室傳導(dǎo)阻滯1例。兩組非良性心律失常比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（50.0% vs 14.8%，P<0.05），提示新生兒非良性心律失常多發(fā)生在早發(fā)型中。見(jiàn)表1。

2.2 早發(fā)型與晚發(fā)型新生兒心律失常危險(xiǎn)因素的比較

早發(fā)組以剖宮產(chǎn)（60.0%，18/30）、Apgar評(píng)分≤7分（56.7%，17/30）、產(chǎn)前胎心改變（53.3%，16/30）、器質(zhì)性心臟病（33.3%，10/30）、產(chǎn)檢心律不齊（30.0%，9/30）為主，晚發(fā)組以CRP升高（63.0%，17/27）、血培養(yǎng)陽(yáng)性（37.0%，10/27）、電解質(zhì)紊亂（33.3%，9/27）為主，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 早發(fā)型與晚發(fā)型新生兒心律失常治療與轉(zhuǎn)歸的比較

38例良性心律失常均針對(duì)原發(fā)病治療，早發(fā)型1例室早、1例房早，及晚發(fā)型1例房早持續(xù)至出院。早發(fā)組8例室上速，僅1例合并全心增大者給予ATP、西地蘭治療，未能復(fù)律；早發(fā)組3例房速1例房撲，給予西地蘭治療，1例房速成功復(fù)律；早發(fā)組二度II型及三度房室傳導(dǎo)阻滯各1例未予特殊處理持續(xù)至出院，另1例三度房室傳導(dǎo)阻滯心率波動(dòng)于30次/min，給予臨時(shí)起搏器治療。晚發(fā)組1例二度II型房室傳導(dǎo)阻滯合并低鈣，經(jīng)補(bǔ)鈣后恢復(fù)正常。早發(fā)型新生兒心律失常干預(yù)率明顯高于晚發(fā)型（43.3% vs 11.1%，P<0.05），但急性期治愈率低于晚發(fā)型（66.7% vs 96.3%，P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

該文以生后第7天為臨界點(diǎn)，將新生兒心律失常劃分為早發(fā)型及晚發(fā)型，通過(guò)回顧性分析發(fā)現(xiàn)①早發(fā)型與圍產(chǎn)窒息、器質(zhì)性心臟病、胎兒期心律失常的延續(xù)有關(guān)，晚發(fā)型與感染、電解質(zhì)紊亂更相關(guān)，②早發(fā)型非良性心律失常比例高，晚發(fā)型大部分是良性心律失常，③早發(fā)型需要針對(duì)心律失常本身的干預(yù)較多，晚發(fā)型多針對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療，④早發(fā)型在急性期的治愈率低于晚發(fā)型。該研究效仿新生兒敗血癥，通過(guò)發(fā)病日齡劃分早發(fā)型與晚發(fā)型，對(duì)新生兒心律失常的診療有一定臨床指導(dǎo)意義。

非良性心律失常在早發(fā)組中占50.6%，比例較晚發(fā)組高，提示新生兒期嚴(yán)重心律失常多發(fā)生于生后7 d內(nèi)，NICU對(duì)早期新生兒進(jìn)行密切的心電監(jiān)護(hù)是有必要的。早期新生兒心電傳導(dǎo)系統(tǒng)成熟度更差，新生兒日齡越小心律失常發(fā)生率越高，但未對(duì)日齡與心律失常嚴(yán)重程度進(jìn)行分析。該研究以發(fā)病日齡進(jìn)行分型，結(jié)果有助于預(yù)測(cè)新生兒心律失常病情輕重。

新生兒心律失常發(fā)生的原因未完全明確，缺氧、炎癥、電解質(zhì)紊亂等均可影響尚未成熟的新生兒心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的心電生理改變[4]。心率的變化可以是新生兒膿毒癥的早期表現(xiàn)[5]。北京兒童醫(yī)院張永蘭等[6]報(bào)道缺氧、感染及電解質(zhì)紊亂是新生兒心律失常主要原因。該研究與報(bào)道一致，缺氧、感染、電解質(zhì)紊亂等仍是新生兒心律失常主要危險(xiǎn)因素，但生后7 d內(nèi)發(fā)病者多于圍產(chǎn)窒息有關(guān)，其次為器質(zhì)性心臟病，及胎兒心律不齊的延續(xù)；7 d后發(fā)病者多與感染、電解質(zhì)紊亂有關(guān)。將新生兒心律失常分為早發(fā)型與晚發(fā)型，對(duì)新生兒心律失常病因診斷有一定價(jià)值。endprint

新生兒心律失常治療策略多在病因治療，針對(duì)心律失常本身的干預(yù)少，該研究中41例治療重點(diǎn)在于原發(fā)病，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]。但對(duì)新生兒心律失常要密切觀察，尤其嚴(yán)重的心律失常，治療效果不一，需早診斷早治療[8]。文中大部分非良性心律失常均給予積極治療。早發(fā)組中陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速占非良性心律失常首位，給予ATP、西地蘭治療，除1例合并心功能減低外，余均全部成功復(fù)律，與北京兒童醫(yī)院劉靖媛等[9]報(bào)道的新生兒室上速治療效果一致。早發(fā)組有1例房撲，產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有心律不齊，生后藥物復(fù)律未成功。新生兒房撲多是胎兒房撲的延續(xù)，多發(fā)生在生后48 h內(nèi)，藥物治療效果差[10]，國(guó)內(nèi)報(bào)道少見(jiàn)，但國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道房撲是胎兒新生兒期第二常見(jiàn)的快速型心律失常，產(chǎn)后房撲治療常行直流電復(fù)律效果良好，然后給予地高辛以及普萘洛爾維持治療[11]，該院尚無(wú)對(duì)新生兒房撲進(jìn)行電復(fù)律的經(jīng)驗(yàn)。早發(fā)組3例房速，僅1例治療后恢復(fù)竇律，文獻(xiàn)報(bào)道房速可發(fā)生于1歲以內(nèi)正常嬰兒，藥物難終止發(fā)作，與生后早期房?jī)?nèi)異位起搏點(diǎn)尚未完全退化或心房肌不應(yīng)期尚不均衡有關(guān)[12]。該文中4例嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯，早發(fā)組中僅1例達(dá)臨時(shí)起搏治療標(biāo)準(zhǔn)。早發(fā)組嚴(yán)重的心律失常比例較晚發(fā)組高，故前者針對(duì)心律失常本身的治療干預(yù)率達(dá)43.3%，兩組治療方案上有明顯差異。

新生兒心律失常多數(shù)隨原發(fā)病治愈而治愈，或隨傳導(dǎo)系統(tǒng)的成熟而自愈，雖報(bào)道預(yù)后良好，但早期診斷與預(yù)后明顯相關(guān)，臨床醫(yī)師仍應(yīng)提高對(duì)新生兒心律失常的認(rèn)識(shí)，密切監(jiān)測(cè)，適時(shí)治療。該研究中轉(zhuǎn)歸結(jié)果以出院時(shí)間為截點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)早發(fā)組治愈率僅66.7%，僅提示急性期預(yù)后情況。Chu PY等[13]文獻(xiàn)報(bào)道50%新生兒室上性心動(dòng)過(guò)速在生后1周歲左右終止發(fā)作，可能與新生兒房室旁路未完全退化有關(guān)。部分新生兒房性心動(dòng)過(guò)速在生后3周歲自行緩解[12]。新生兒嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯，分先天性與獲得性，后者可呈可逆性病程[14]。該研究對(duì)兩組新生兒分型是否對(duì)遠(yuǎn)期結(jié)果有預(yù)測(cè)價(jià)值尚需進(jìn)一步探討。

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中，對(duì)新生兒心律失常發(fā)作類型進(jìn)行分類的研究較多，該文效仿新生兒敗血癥通過(guò)發(fā)病日齡進(jìn)行分型，擬選取生后第7天為臨界點(diǎn)，研究結(jié)論提示區(qū)分新生兒心律失常早發(fā)型及晚發(fā)型對(duì)臨床診療有一定參考價(jià)值。該文樣本量較小，分型臨界點(diǎn)選擇在生后第幾天，以及分型后遠(yuǎn)期預(yù)后的探討，均需更大樣本量的進(jìn)一步研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Donofrio MT，Moon-Grady AJ，Hornberger LK，et al.Diagnosis and treatment of fetal cardiac disease：a scientific statement from the American Heart Association[J].Circulation，2014，129（21）：2183-2242.

[2] Isik DU，Celik IH. A case series of neonatal arrhythmias[J].J

Matern Fetal Neonatal Med，2016，29（8）：1344-1347.

[3] Kundak AA，Dilli D. Non benign neonatal arrhythmias observed in a tertiary neonatal intensive care unit[J].Indian J Pediatr，2013，80（7）：555-559.

[4] Jaeggi E，hman A.Fetal and Neonatal Arrhythmias[J].Clin Perinatol，2016，43（1）：99-112.

[5] McMullen SL.Arrhythmias and Cardiac Bedside Monitoring in the Neonatal Intensive Care Unit[J].Crit Care Nurs Clin North Am，2016，28（3）：373-386.

[6] 張永蘭，杜忠東，袁越.新生兒心律失常的臨床特點(diǎn)及預(yù)后[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2009，24（2）：96-98.

[7] Badrawi N，Hegazy RA，Tokovic E，et al.Arrhythmia in the neonatal intensive care unit[J].Electrocardiol，2016，49（6）：814-816.

[8] Gidding SS.50 Years Ago in The Journal of Pediatrics：Cardiac Arrhythmias in Normal Newborn Infants[J].J Pediatr，2015，167（6）：1313.

[9] 劉靖媛，劉紅.重癥監(jiān)護(hù)病房新生兒心律失常的臨床特點(diǎn)及預(yù)后[J].中國(guó)新生兒科雜志，2012，27（1）：20-23.

[10] Crochelet AS，Jacquemart C，Massin MR.Repeated electrical cardioversions and amiodarone for recurrent neonatal atrial flutter[J].Arch Pediatr，2015，22（10）：1032-1034.

[11] Woo J，Khan O，Caldarelli L，et al.Tachycardia in the Neonate[J].Pediatr Ann，2015，44（10）：247-250.

[12] Miyoshi T，Sakaguchi H，Katsuragi S，et al.Novel findings of fetal ectopic atrial tachycardia by cardiotocography[J].UltrasoundObstet Gynecol，2015，46（5）：629-630.

[13] Chu PY，Hill KD，Clark RH，et al.Treatment of supraventricular tachycardia in infants： Analysis of a large multicenter database[J].Early Hum Dev，2015，91（6）：345-350.

[14] Martin TA.Congenital heart block：current thoughts on management，morphologic spectrum， and role of intervention[J].CardiolYoung，2014，24（2）：41-46.

（收稿日期：2017-05-10）endprint