付建斌 武道東 張 娟 朱建忠

( 1.山東省泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，山東 泰安 271000；2.山東省肥城市第二人民醫(yī)院放射科，山東 泰安 271605)

胃腸道間質(zhì)瘤的影像學(xué)表現(xiàn)及其臨床病理分析*

付建斌1武道東2張 娟1朱建忠1

( 1.山東省泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，山東 泰安 271000；2.山東省肥城市第二人民醫(yī)院放射科，山東 泰安 271605)

目的 分析胃腸道間質(zhì)瘤的影像學(xué)表現(xiàn)，探討其影像診斷價值。方法 復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)并回顧性分析30例經(jīng)手術(shù)病理證實的胃腸道間質(zhì)瘤的影像學(xué)表現(xiàn)，并對其臨床病理學(xué)進(jìn)行對照分析。結(jié)果 30例胃腸道間質(zhì)瘤或者中，共發(fā)現(xiàn)病灶30例，全部為單發(fā)病灶，未見多發(fā)病灶，病灶部位以空腸最多見，(18/30)。其中共有6例為良性腫瘤，均為單發(fā)腫塊，多層螺旋CT影像學(xué)表現(xiàn)為平掃多為密度較均勻腫塊影，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化，邊界清晰，有完整包膜。24例為惡性間質(zhì)瘤，病灶多大于5cm，形態(tài)不規(guī)則，部分病灶有分葉，腫塊內(nèi)見有更低密度囊變影或中央壞死密度影；部分腫塊內(nèi)見氣體密度影；增強(qiáng)病灶多表現(xiàn)為不均勻環(huán)形強(qiáng)化，中央壞死及囊變影未見強(qiáng)化；部分惡性間質(zhì)瘤患者見有肝臟及腹膜后轉(zhuǎn)移。結(jié)論 胃腸道間質(zhì)瘤有一些特定的影像學(xué)表現(xiàn)及臨床病理學(xué)特點，尤其以多層螺旋CT平掃加增強(qiáng)掃描對胃腸道間質(zhì)瘤有重要的診斷價值。

胃腸道間質(zhì)瘤；體層攝影術(shù)；X線計算機(jī)；臨床病理

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors, GIST)是一種來自于胃腸道間葉組織的最常見腫瘤，在消化系統(tǒng)腫瘤中占有較大比例，其中胃和小腸是最常見的發(fā)病部位，胃腸道間質(zhì)瘤影像學(xué)表現(xiàn)國內(nèi)外報道較多，而其與臨床病理學(xué)對照分析研究較少。筆者收集我院經(jīng)手術(shù)病理證實的30例胃腸道間質(zhì)瘤患者影像學(xué)表現(xiàn)及臨床病理進(jìn)行回顧分析，探討其臨床病理及影像學(xué)特點。旨在提高對本病的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院自2015年1月—2016年1月經(jīng)手術(shù)、病理證實的胃腸道間質(zhì)瘤患者30例，其臨床、影像學(xué)資料完整，其中男性21例，女性9例，年齡42～74歲，平均年齡55.6歲，主要臨床表現(xiàn)有腹部不適、疼痛，腹部包塊，部分患者有發(fā)熱、貧血、黑便，部分患者無明顯臨床癥狀。有20例表現(xiàn)為腹部包塊，5例表現(xiàn)為黑便、貧血等消化道出血征象；5例表現(xiàn)為腹疼。

1.2影像學(xué)檢查方法 采用荷蘭飛利浦 ICT 128層螺旋CT掃描系統(tǒng)；3.0T GE Siemens Avanto超導(dǎo)MR機(jī)；所有患者均進(jìn)行平掃加增強(qiáng)掃描檢查；患者準(zhǔn)備：檢查前禁食12 h，掃描前30～45 min口服60%復(fù)發(fā)泛影葡胺20 ml加水對比劑1000ml，增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘部正中靜脈團(tuán)注對比劑碘海醇80～100 ml，注射速率為3 ml/s,CT掃描參數(shù)：120 kV，350 mAs，層厚5 mm，層據(jù)5 mm，以0.625 mm進(jìn)行圖像重建；層間隔10 mm；1例接受MR檢查T1W(TR 560 ms,TE8.3 ms)、TSE T2W(TR 7239 ms,TE 73 ms)、STIR序列(TR 8376 ms,TE 73 ms,),層厚7mm,間隔1 mm,視野28 cm×28 cm,矩陣278×320。

2 結(jié) 果

2.1病灶發(fā)生部位

30例胃腸道間質(zhì)瘤患者中，共發(fā)現(xiàn)病灶30例，全部為單發(fā)病灶，未見多發(fā)病灶，病灶部位以空腸最多見， (18/30)。其中共有6例為良性腫瘤，均為單發(fā)腫塊。其中良性腫瘤直徑小于5 cm，邊界清晰。24例為惡性間質(zhì)瘤，腫塊直徑大于5 cm，形態(tài)不規(guī)則。

2.2影像學(xué)表現(xiàn)

30例患者全部做平掃加增強(qiáng)掃描檢查，各影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)果見表1。

表1 30例間質(zhì)瘤患者影像學(xué)表現(xiàn)

30例間質(zhì)瘤患者CT增強(qiáng)特征及臨床病理特點如圖1、2所示，1例患者做MR并見有肝轉(zhuǎn)移，如圖3所示。

圖1 男，46歲，CT增強(qiáng)掃描示左下腹團(tuán)塊狀軟組織密度灶，形態(tài)不規(guī)整，內(nèi)見更低密度影及氣體影，增強(qiáng)掃描病灶呈明顯不均勻強(qiáng)化。圖1B同一患者，病理及免疫組化示：CD117、CD34：部分陽性，Dog-1、Bcl-2：陽性；SMA、S-100：均為陰性；Ki-67：約5%陽性；nestin:(±)。符合胃腸間質(zhì)瘤(GIST)，伴大片壞死，危險度分級：高度。

圖2 男65歲，CT增強(qiáng)掃描下腹部見類圓形軟組織腫塊影向腔外生長，內(nèi)密度不均，可見氣體密度影，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化。圖2D，同一患者病理符合胃腸道間質(zhì)瘤，免疫組化： CD117(+)、Dog-1(+)、CD34(局部+)、CK(-)、SMA(-)、S-100(-)、β-catenin(+)、Ki-67(約10%+)。

圖3 男，66歲 MRI平掃示盆腔內(nèi)膀胱與直腸間隙可見不規(guī)則軟組織腫物影，約69 mm×68 mm×106 mm，邊緣清晰，信號不均勻，上份等信號為主，病灶下極可見囊片狀長T2長T1信號，并可見小點片短T1信號影。圖3F同一患者，肝右葉類圓形低密度灶，為間質(zhì)瘤肝轉(zhuǎn)移灶。

2.3間質(zhì)瘤病理學(xué)特點

在30例間質(zhì)瘤大體標(biāo)本中，腫塊直徑從1～5 cm到大于20 cm不等，腫塊呈局限性生長，24例惡性間質(zhì)瘤無包膜，6例良性間質(zhì)瘤見有完整包膜，腫瘤于黏膜下層較多見，其次為漿膜層和肌層。顯微鏡下特點，30例胃腸道間質(zhì)瘤中，大部分鏡下可見梭形細(xì)胞，少數(shù)見有上皮樣細(xì)胞，部分見有梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞混合存在，本組病例均做免疫組化。胃腸道間質(zhì)腫瘤的免疫組織化學(xué)的診斷特征是細(xì)胞表面抗原CD117(KIT蛋白)陽性，CD34部分陽性，CD117在胃腸道間質(zhì)腫瘤的細(xì)胞表面和細(xì)胞漿內(nèi)廣泛表達(dá)，而在所有非胃腸道間質(zhì)腫瘤的腫瘤細(xì)胞內(nèi)均不表達(dá)，CD117的高靈敏性和特異性使得它一直是胃腸道間質(zhì)腫瘤的確診指標(biāo)[1]。

3 討 論

3.1胃腸道間質(zhì)瘤影像與臨床病理特點

胃腸道間質(zhì)瘤是Mazu等于1983年首次提出，屬于消化道非上皮細(xì)胞形腫瘤[2]。它一種源自于胃腸道間葉組織的腫瘤，以往鏡下鑒別組織類型較困難，病理檢查常診斷為平滑肌瘤或肉瘤等。隨著病理免疫組織化學(xué)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，對間質(zhì)瘤的病理診斷逐漸增多。查閱相關(guān)文獻(xiàn)報道，胃腸道間質(zhì)瘤常見于中老年患者，以男性較多見，年齡多見于40歲以上患者，本組研究資料以男性多見，平均年齡55.6歲，和文獻(xiàn)報道基本一致。影像檢查主要是多層螺旋CT平掃加增強(qiáng)掃描為主，有1例進(jìn)行了MRI檢查。良性間質(zhì)瘤CT表現(xiàn)平掃腫塊多呈圓形或類圓形，腫塊直徑小于5 cm，多表現(xiàn)為向腔內(nèi)、腔外生長，或表現(xiàn)為向腔內(nèi)外同時生長，增強(qiáng)掃描呈顯著均勻強(qiáng)化，邊界清晰，有完整包膜。惡性間質(zhì)瘤CT平掃腫塊多呈不規(guī)則軟組織腫塊，腫塊直徑大于5 cm，部分有分葉，其中央多見囊變及壞死密度灶，增強(qiáng)掃描腫塊周邊不均勻強(qiáng)化，以靜脈期較顯著，囊變及壞死無強(qiáng)化，部分可有周圍組織器官的轉(zhuǎn)移。本組資料通過多層螺旋CT能夠清晰顯示腫瘤內(nèi)部的囊變壞死情況，通過CT工作站后處理技術(shù)可顯示腫瘤來源及其與周圍組織器官的聯(lián)系，并可判斷腫瘤危險度分級。[3]

病理學(xué)特點大部分鏡下可見梭形細(xì)胞，少數(shù)見有上皮樣細(xì)胞，部分見有梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞混合存在，本組病例均做免疫組化。胃腸道間質(zhì)腫瘤的免疫組織化學(xué)的診斷特征是細(xì)胞表面抗原CD117(KIT蛋白)陽性，CD117的高靈敏性和特異性使得它一直是胃腸道間質(zhì)腫瘤的確診指標(biāo)[1]。胃腸道間質(zhì)瘤在病理學(xué)上一般分為良性、潛在惡性、惡性三級，但是大多數(shù)胃腸道間質(zhì)瘤都有惡性可能，部分也存在術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移可能，由此，許多病理學(xué)者認(rèn)為胃腸道間質(zhì)瘤不能單純以良惡性區(qū)分，應(yīng)該判斷其風(fēng)險程度。[4]

3.2鑒別診斷

鑒別診斷主要包括腹膜后脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、胃腸道淋巴瘤、腸道腺癌以及肝臟或腎上腺等實質(zhì)器官腫瘤等進(jìn)行鑒別。

①腹膜后脂肪肉瘤：是腹膜后一種常見的惡性腫瘤，多表現(xiàn)為以脂肪密度為主的不均勻軟組織腫塊，部分以粘液和混合形的軟組織密度，其內(nèi)混雜有脂肪密度，部分其內(nèi)亦可見高密度出血灶。

②平滑肌肉瘤：多表現(xiàn)為圓形、類圓形軟組織密度灶，可見有分葉，密度不均勻，其內(nèi)見囊變壞死，于腸道關(guān)系密切，腫塊較大者，腸管受壓變窄，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化改變。

③胃腸道淋巴瘤：胃腸道淋巴瘤以小腸淋巴瘤多見，小腸淋巴瘤影像學(xué)主要特點表現(xiàn)為腸管呈“動脈瘤樣”擴(kuò)張，腸壁不規(guī)則的環(huán)形增厚，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化。

④胃腸道腺癌：以胃癌和小腸腺癌多見，胃癌以胃竇癌常見，其次為本門癌、胃體小彎側(cè)癌等，多表現(xiàn)為胃竇部胃壁不規(guī)則增厚，胃腔狹窄，胃壁僵硬，黏膜皺襞的破壞；小腸腺癌多發(fā)生于十二指腸，其次為空腸近段和回腸遠(yuǎn)端，腫塊多表現(xiàn)為腸腔不均勻環(huán)形增厚，管腔狹窄，管壁僵硬，黏膜的破壞，多可引起腸梗阻。

⑤肝臟惡性腫瘤，胃腸道間質(zhì)瘤體積較大時需要與肝臟惡性腫瘤進(jìn)行鑒別，CT增強(qiáng)掃描有助進(jìn)行鑒別，間質(zhì)瘤增強(qiáng)以靜脈期強(qiáng)化高于動脈期，肝癌增強(qiáng)掃描特點為造影劑呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，動脈期強(qiáng)化明顯，以此有助于和間質(zhì)瘤鑒別。

綜上所述，胃腸道間質(zhì)瘤的影像診斷需要與臨床病理相結(jié)合，最終診斷仍然依靠病理確診，但是影像學(xué)尤其以多層螺旋CT平掃加增強(qiáng)掃描也是非常重要的檢查方法，CT對胃腸道間質(zhì)瘤定位、定性，同時觀察腫瘤組織器官轉(zhuǎn)移侵犯及血管之間的關(guān)系等重要征像，對臨床制定治療方案及預(yù)后評估有非常大價值和幫助[5]。

[1] 宋曉明,王海屹,葉慧義.胃間質(zhì)瘤的X線及CT診斷[J].中華全科醫(yī)師雜志，2012,11(3)：176-178.

[2] 侯英勇,朱雄增.胃腸道間質(zhì)瘤的組織發(fā)生及命名[J]．中華病理學(xué)雜志.2000,29：453-454.

[3] 顧亮亮，夏金林，馮峰. CT及MRI在胃腸道間質(zhì)瘤診斷價值[J].中華實用診斷與治療雜志，2014,28(11)：1120-1122.

[4] 賴壽偉,溫毅強(qiáng). 小腸間質(zhì)瘤的螺旋CT診斷[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，35(5):355-358.

[5] 楊文廣，汪海濤，王禹，等.MSCT在小腸間質(zhì)瘤診斷與鑒別診斷中的應(yīng)用價值[J].中國CT和MRI雜志.2014，12(6):74-76.

Imaging findings of gastrointestinal stromal tumor and its clinical pathological analysis

FU Jian-bin1WU Dao-dong2ZHANG Juan1ZHU Jian-zhong1

(Dept.of Radiology,Affiliated Hospital of Taishan Medical College, Taian 271000,China)

Objective:To analyzes the imaging results of gastroenterostroma and discusses the value of its imaging.Methods Reviewed the literature and retrospectively analyzed the imaging performance of 30 cases of gastroenterostroma, which was confirmed by surgical pathology, and analyzed the clinical pathology.Results 30 cases of gastrointestinal stroma or mesenteric lesion were found in 30 cases, all of which were single lesions, no multiple lesions were seen, and the focal area of the lesion was seen at most, (18/30). A total of 6 cases of benign tumors, are of a single mass, density of multislice CT imaging findings for more at ordinary times for relatively homogeneous mass shadow, enhanced scan characterized by mild reinforcement, the boundary is clear, a complete capsule. 24 cases were malignant mesenchymal tumors, more than 5cm in lesions, irregular in form, partial lesion in partial lesion, and lower density cystic or central necrotic density in lumps. Partial lumps see gas density shadow; The increase of the lesions was not uniformly circular, and the central necrosis and the follicles were not strengthened. In some malignant mesenchymal tumors, the liver and the peritoneum metastases.Conclusion Gastrointestinal stromal tumor has some specific imaging findings and clinical pathology characteristic, especially with multislice CT scan and enhanced scan to the diagnosis of gastrointestinal stromal tumor has important value.

gastrointestinal stromal tumor;tomography;X- ray computed;clinical pathology

付建斌(1972—)，男，寧夏人，主治醫(yī)師，在職碩士，主要從事臨床影像診斷工作。

朱建忠，泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院影像科，主任醫(yī)師。

R445

A

1004-7115(2017)10-1120-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.10.013

2017-07-13)