劉洪軍　張衛(wèi)紅　代旻升

[摘要] 目的 觀察低抗凝強(qiáng)度華法林對(duì)非瓣膜病性心房纖顫的抗栓療效。 方法 選取2015年1月～2016 年1月收治的120例非瓣膜性心房纖顫患者，所有患者隨機(jī)分為三組，每組各40例，研究組A組予以常規(guī)抗凝強(qiáng)度INR 2.0～3.0的華法林，研究組B組為低抗凝強(qiáng)度（INR為1.5～2.1），對(duì)照組予腸溶阿司匹林。比較分析各組腦卒中、下肢深靜脈血栓、肺栓塞的發(fā)生率，隨訪6個(gè)月，比較各組出血的發(fā)生率，包括皮膚出血、牙齦出血、消化道出血。結(jié)果 研究組A、研究組B的腦卒中發(fā)生率分別為10.0%、12.5%，分別顯著低于對(duì)照組的30.0%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但研究組A、研究組B的腦卒中發(fā)生率組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且三組下肢深靜脈血栓、肺栓塞的發(fā)生率組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組A、研究組B的出血發(fā)生率分別為17.5%、5.0%，分別顯著低于對(duì)照組的35.0%，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且研究組B的出血發(fā)生率為5.0%，顯著低于研究組A的出血發(fā)生率17.5%（P<0.05）。 結(jié)論 低抗凝強(qiáng)度華法林對(duì)非瓣膜性心房纖顫的抗栓療效確切，出血率低，安全性好，值得廣泛推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 非瓣膜病性心房纖顫；華法林；低抗凝強(qiáng)度；抗栓

[中圖分類號(hào)] R541.75 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）26-0037-03

Antithrombotic effect of warfarin with low anticoagulant strength on nonvalvular atrial fibrillation

LIU Hongjun ZHANG Weihong DAI Minsheng

Department of Cardiology， Changle County People's Hospital of Shandong Province， Changle 262400， China

[Abstract] Objective To observe the antithrombotic effect of warfarin with low anticoagulant strength on nonvalvular atrial fibrillation. Methods A total of 120 patients with nonvalvular atrial fibrillation from January 2015 to January 2016 were selected. All patients were randomly divided into three groups with 40 patients in each group. Study group A was given warfarin with conventional anticoagulant intensity INR 2.0-3.0. Study group B was treated with low anticoagulant intensity（INR=1.5-2.1） warfarin. And the control group was treated with enteric-coated aspirin. The incidence of stroke， lower limb deep vein thrombosis and pulmonary embolism were compared between the groups. The patients were followed up for 6 months. The incidence of hemorrhage including skin bleeding， gingival bleeding and gastrointestinal bleeding between the groups were compared. Results The incidence of stroke in study group A and study group B was 10.0% and 12.5% respectively， which was significantly lower than that in control group（30.0%）， and there was significant difference among the two groups（P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of stroke between the study group A and study group B（P>0.05）. And there was no significant difference in the incidence of lower limb deep vein thrombosis and pulmonary embolism among the three groups （P>0.05）. The incidence of bleeding in study group A and study group B was 17.5% and 5.0%， respectively， which was significantly lower than that in control group（35.0%）， and there was significant difference among the groups（P<0.05）. The incidence of bleeding in study group B was 5.0%， which was significantly lower than that in study group A （17.5%， P<0.05）. Conclusion Low anticoagulant strength warfarinis effective in the treatment of nonvalvular atrial fibrillation， and the bleeding rate is low， with good safety， which is worthy of widely promotion and application.endprint

[Key words] Nonvalvular atrial fibrillation； Warfarin； Low anticoagulant strength； Antithrombosis

心房纖顫是老年患者最常見(jiàn)的心律失常之一，心房顫動(dòng)導(dǎo)致的最大危害是引起血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致血栓栓塞，其中以缺血性腦卒中影響最大。研究報(bào)道顯示，國(guó)內(nèi)房顫患者腦卒中的發(fā)生率已達(dá)30%[1]，且隨年齡增長(zhǎng)而增加，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。有效的抗栓治療可以預(yù)防房顫并發(fā)血栓栓塞的發(fā)生。華法林和阿司匹林為臨床常用的抗凝藥物，在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，華法林有嚴(yán)重出血的不良反應(yīng)[2]，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)反映其抗凝強(qiáng)度的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR），INR的合理范圍能保證華法林有效的抗凝強(qiáng)度和最大的安全性[3]。但目前國(guó)內(nèi)外普遍采用的為常規(guī)抗凝強(qiáng)度（INR 2.0～3.0），而應(yīng)用低抗凝強(qiáng)度（INR 1.8～2.2）華法林對(duì)非瓣膜性心房纖顫抗栓的療效報(bào)道不多。本研究旨在探討低抗凝強(qiáng)度華法林對(duì)非瓣膜性心房纖顫的抗栓療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016 年1月收治的120 例非瓣膜性心房纖顫患者，心房顫動(dòng)持續(xù)1年以上，藥物轉(zhuǎn)復(fù)失敗或轉(zhuǎn)復(fù)后不能維持，無(wú)凝血機(jī)制異常，無(wú)慢性肝、腎功能不全，排除意識(shí)障礙者及精神性疾病者，所有患者隨機(jī)分為三組，每組各40例，三組房顫患者的性別、年齡等臨床資料組間比較差異不顯著（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

研究組A組予以華法林2.5 mg口服，每天1次，常規(guī)抗凝強(qiáng)度，INR 2.0～3.0。研究組B組為低抗凝強(qiáng)度組，INR為1.5～2.1，兩組均持續(xù)服藥，在服華法林后第4、7天晨采血檢測(cè)INR，以后每周檢測(cè)1次，若INR穩(wěn)定在目標(biāo)范圍，1個(gè)月后改為每個(gè)月檢測(cè)1次。對(duì)照組予腸溶阿司匹林0.1 g頓服，每個(gè)月檢測(cè)INR 1次。

1.3 觀察指標(biāo)

比較分析各組腦卒中、下肢深靜脈血栓、肺栓塞的發(fā)生率，隨訪6個(gè)月，比較各組出血的發(fā)生率，包括皮膚出血、牙齦出血、消化道出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本組數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。其中，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組腦卒中、下肢深靜脈血栓、肺栓塞的發(fā)生率比較

研究組A、研究組B的腦卒中發(fā)生率分別為10.0%、12.5%，分別顯著低于對(duì)照組的30.0%，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但研究組A、研究組B的腦卒中發(fā)生率組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且三組下肢深靜脈血栓、肺栓塞的發(fā)生率組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 三組患者隨訪出血發(fā)生率比較

研究組A、研究組B的出血發(fā)生率分別為17.5%、5.0%，分別顯著低于對(duì)照組的35.0%，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且研究組B的出血發(fā)生率為5.0%，顯著低于研究組A的17.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

心房纖顫是臨床常見(jiàn)的心律失常之一，研究發(fā)現(xiàn)其隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率逐年升高，是許多患者死亡和許多心腦血管疾?。ㄈ缒X卒中、心肌梗死等）的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[4]。房顫可分為瓣膜病性和非瓣膜病性兩種[5]。隨著全球人口的老齡化，冠心病、高血壓等疾病的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)瓣膜病性心臟病，非瓣膜病性房顫（nonvalvular atrial fibrillation，NVAF）發(fā)病率越來(lái)越多。無(wú)論是瓣膜病性房顫和非瓣膜病性房顫，其不良預(yù)后均為發(fā)生血栓栓塞，其中缺血性腦卒中最多見(jiàn)。研究顯示由非瓣膜性房顫引起的缺血性腦卒中達(dá)15%～20%[6]。一旦發(fā)生缺血性腦卒中，致殘和致死率均較高，給患者帶來(lái)巨大的軀體痛苦和精神負(fù)擔(dān)，給家庭帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，積極預(yù)防和控制心房纖顫的發(fā)生，有利于降低患者的致死率和致殘率。通過(guò)合理的抗凝治療可減少血栓栓塞事件的發(fā)生，降低缺血性腦卒中的發(fā)生率。根據(jù)循證學(xué)證據(jù)表明心房顫動(dòng)患者只要具有下列情況必須進(jìn)行抗凝治療：有1項(xiàng)高危因素（血栓栓塞史、風(fēng)濕性瓣膜病、人工瓣膜置換、左心房血栓）或2項(xiàng)中危因素（年齡≥75歲、高血壓、心力衰竭、左心室收縮功能受損（射血分?jǐn)?shù)≤35%或縮短指數(shù)<25%）、糖尿?。7]。

華法林是雙香豆類口服制劑，通過(guò)抑制肝臟環(huán)氧化還原酶使無(wú)活性的氧化型維生素K（Vitk）無(wú)法還原為有活性的還原型Vitk，阻止Vitk的循環(huán)使用，并與Vitk競(jìng)爭(zhēng)羧化酶，使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成過(guò)程中的谷氨酸γ-羧基化受抑制，使這些Vitk依賴性凝血因子合成顯著減少，并抑制抗凝蛋白C和S的合成，從而發(fā)揮抗凝作用[8-10]。目前公認(rèn)的華法林抗凝強(qiáng)度采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR來(lái)衡量，其標(biāo)準(zhǔn)為2.0～3.0。大量研究證明[11]，當(dāng)INR<2.0時(shí)腦卒中有所增加，INR<1.5時(shí)華法林幾乎無(wú)效，INR>3.0時(shí)出血事件增加，INR>5.0時(shí)出血事件急劇增加，因此，在使用華法林過(guò)程中必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR，隨時(shí)調(diào)整劑量，以便觀察療效及出血等副作用。

本研究將所有患者隨機(jī)分為三組，研究組A組予以常規(guī)抗凝強(qiáng)度INR為2.0～3.0的華法林，研究組B組為低抗凝強(qiáng)度（INR為1.5～2.1），對(duì)照組予腸溶阿司匹林。結(jié)果顯示，研究組A、研究組B的腦卒中發(fā)生率分別為10.0%、12.5%，分別顯著低于對(duì)照組的30.0%，但研究組A、研究組B的腦卒中發(fā)生率組間比較，差異不顯著（P>0.05），研究組A、研究組B的出血發(fā)生率分別為17.5%、5.0%，分別顯著低于對(duì)照組的35.0%，且研究組B的出血發(fā)生率5.0%，顯著低于研究組A的17.5%（P<0.05），與黃桑等[12]報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的，說(shuō)明華法林抗凝效果優(yōu)于阿司匹林，其中低抗凝強(qiáng)度組（INR1.5～2.1）與常規(guī)抗凝強(qiáng)度組（INR2.0～3.0）的缺血性卒中發(fā)生率差異不顯著，但嚴(yán)重出血發(fā)生率低，因此認(rèn)為低抗凝強(qiáng)度治療比常規(guī)抗凝治療更安全。因此，我們認(rèn)為，華法林抗凝強(qiáng)度INR在1.5～3.0范圍內(nèi)，能明顯降低非瓣膜病伴房顫患者血栓栓塞的發(fā)生率，雖然有一定的出血不良反應(yīng)，但無(wú)一例發(fā)生嚴(yán)重出血，其安全性高。我們建議年齡偏大（大于75歲，對(duì)華法林的敏感性增加，出血的風(fēng)險(xiǎn)性較高），或不能定期監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）者，華法林抗凝強(qiáng)度INR應(yīng)在1.5～2.1，以減少出血風(fēng)險(xiǎn)[13-17]。endprint

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（收稿日期：2017-05-27）endprint