體制改革與機(jī)制創(chuàng)新合力驅(qū)動(dòng)“醫(yī)共體”

■ 專欄 ■

何繼明

清華大學(xué)中國(guó)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心副主任

今年1月，廣東省頒布《關(guān)于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)的意見》，明確提出“培育資源縱向整合的醫(yī)院集團(tuán)或醫(yī)聯(lián)體”，具體要求為“推動(dòng)縣級(jí)醫(yī)院與縣域內(nèi)相對(duì)集中片域的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建成緊密型醫(yī)院集團(tuán)或醫(yī)聯(lián)體”。

所謂“資源縱向整合的醫(yī)院集團(tuán)或醫(yī)聯(lián)體”，便是基于深圳羅湖區(qū)的“醫(yī)共體”模式。廣東在全省推廣“羅湖模式”，關(guān)鍵目標(biāo)是引導(dǎo)建立以健康管理為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新模式。簡(jiǎn)單來說，就是“醫(yī)院體制改革與醫(yī)保支付機(jī)制創(chuàng)新，合力驅(qū)動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式創(chuàng)新”。

醫(yī)共體作為醫(yī)院管理體制改革后的新形態(tài)、新事物，與傳統(tǒng)意義的“醫(yī)院”有歷史關(guān)聯(lián)，但又有很多不同，更多是為進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整和功能優(yōu)化提供了基本條件。體制改革對(duì)原來多個(gè)獨(dú)立運(yùn)作的單體型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，通過存量資源整合和內(nèi)部管理架構(gòu)重組，集約形成新形態(tài)的“大型”衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，本質(zhì)是“集團(tuán)式醫(yī)院”，作為新型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方微觀層面的“基本生產(chǎn)單元”，可統(tǒng)一配置的醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)模大幅擴(kuò)張，可統(tǒng)籌的人才隊(duì)伍規(guī)模翻倍，具備了“規(guī)模效益”的必要條件。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給基本生產(chǎn)單元的結(jié)構(gòu)變化，還需要轉(zhuǎn)換為機(jī)制變革。只有機(jī)構(gòu)職能定位調(diào)整、服務(wù)宗旨回歸，內(nèi)在工作機(jī)制和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行等機(jī)制都真正轉(zhuǎn)變了，才能形成新的功能——提供大健康大衛(wèi)生服務(wù)，才能產(chǎn)生新的效果——基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從“治病為中心”轉(zhuǎn)換為“保障人民健康為中心”。而機(jī)制變化需要來自外部管理宏觀政策的作用。因此，醫(yī)療衛(wèi)生管理制度改革和醫(yī)保支付政策創(chuàng)新，是直接驅(qū)動(dòng)醫(yī)共體快速建立和持續(xù)運(yùn)行的原動(dòng)力。

《意見》中提出對(duì)醫(yī)共體內(nèi)實(shí)行“統(tǒng)一醫(yī)保政策”，意味著醫(yī)保管理部門要把整個(gè)醫(yī)共體視為一個(gè)特別的“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，需要將過去二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的就醫(yī)管理、待遇標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)等政策差異抹平。

醫(yī)保費(fèi)用采用“總額預(yù)付、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)”制度，操作上困難不少。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括：怎樣解決預(yù)付流程與基金預(yù)決算管理制度的矛盾，總額數(shù)量怎樣確定，計(jì)算基數(shù)選什么作為參考值，年度增長(zhǎng)系數(shù)怎樣確定，結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)資金哪里來，超支分擔(dān)的比例怎樣確定，怎樣評(píng)價(jià)得到結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)的醫(yī)共體有沒有故意減少醫(yī)療服務(wù)，怎樣評(píng)價(jià)出現(xiàn)超支的醫(yī)共體有沒有浪費(fèi)，等等?？梢?，醫(yī)共體支付制度創(chuàng)新還任重道遠(yuǎn)。

筆者認(rèn)為，醫(yī)保支付創(chuàng)新推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整合為醫(yī)共體，只是第一步，深層次目的應(yīng)該是驅(qū)動(dòng)醫(yī)共體為居民

提供新模式的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)——基于居民健康保障合理需求的、融合基本醫(yī)療服務(wù)和“準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)”（例如健康管理、健康促進(jìn)）的全方位全生命周期醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。但是，由于準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)可能比基本醫(yī)療服務(wù)更容易被濫用，特別是在基層社會(huì)熟人關(guān)系主導(dǎo)的背景下，如果失控，醫(yī)?；鹂赡鼙煌峡?。因此，醫(yī)保支付制度的終極作用，必須回歸到引導(dǎo)居民合理消費(fèi)服務(wù)和醫(yī)共體合理提供服務(wù)的基本軌道上來。

總之，對(duì)醫(yī)共體的醫(yī)保支付還是要堅(jiān)持分類支付和復(fù)合付費(fèi)方式等原則。最好是將公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)一并納入，形成一體化的醫(yī)療衛(wèi)生保障基金，對(duì)于準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)，強(qiáng)調(diào)均等化服務(wù)，宜采用“按人頭定額付費(fèi)包干”；對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)的住院醫(yī)療費(fèi)用，宜采用基于簽約人群累計(jì)住院醫(yī)療費(fèi)“總額預(yù)算包干付費(fèi)”；對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)的慢性病門診醫(yī)療費(fèi)，強(qiáng)調(diào)有定制化預(yù)案的合理服務(wù)，宜采用基于病種分類系列化服務(wù)包的“平均定額包干付費(fèi)”。但是，所有“包干費(fèi)用”都必須由服務(wù)績(jī)效考核來把關(guān)，要把服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效果關(guān)聯(lián)起來，委托第三方進(jìn)行公正公平的考核評(píng)價(jià)，并把考評(píng)結(jié)果直接與最終支付總額掛鉤，形成獎(jiǎng)懲機(jī)制?！?/p>