■文／文光慧 鄧志勇 李誠(chéng)

醫(yī)保管理效果的“追蹤法”

■文／文光慧 鄧志勇 李誠(chéng)

醫(yī)保管理效果追蹤是針對(duì)管理現(xiàn)狀，將結(jié)果及時(shí)討論歸納總結(jié)，改進(jìn)發(fā)現(xiàn)的問題，強(qiáng)化管理責(zé)任，完善服務(wù)流程，確保醫(yī)療工作適應(yīng)醫(yī)保管理制度。2015年4月—2016年3月，筆者所在的天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院應(yīng)用追蹤方法學(xué)對(duì)年度醫(yī)保協(xié)議管理進(jìn)行控制，解決并改進(jìn)了管理中的具體問題及困難。

追蹤方法及內(nèi)容

追蹤方法是2004年美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(JCAHO)設(shè)計(jì)的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方法之一，也是目前醫(yī)院評(píng)價(jià)中最主要的方法。

醫(yī)療服務(wù)中滲透著醫(yī)保管理內(nèi)容，醫(yī)院嘗試把追蹤方法運(yùn)用于醫(yī)保管理中，通過收集醫(yī)院內(nèi)各種來源的數(shù)據(jù)，分辨優(yōu)先關(guān)注流程（PFP），從而聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域以開展評(píng)價(jià)，追蹤患者的治療、護(hù)理及服務(wù)經(jīng)歷。追蹤活動(dòng)允許評(píng)價(jià)者評(píng)估醫(yī)院的各個(gè)系統(tǒng)和流程。根據(jù)追蹤檢查的管理方法，選擇醫(yī)療工作與醫(yī)保管理銜接的重點(diǎn)內(nèi)容，對(duì)研究對(duì)象長(zhǎng)期連續(xù)地跟蹤調(diào)查，獲取對(duì)象的動(dòng)態(tài)信息，把握、分析其內(nèi)在變化規(guī)律性，克服一般方法只能掌握其某一時(shí)間內(nèi)靜態(tài)資料的不足。通過跟蹤病人就診過程或醫(yī)院某一系統(tǒng)運(yùn)行的軌跡，評(píng)價(jià)醫(yī)院管理系統(tǒng)和考核醫(yī)院整體服務(wù)。根據(jù)管理欠缺歸納成調(diào)研問卷發(fā)放到全院臨床和醫(yī)技科室，組織專家召開專題會(huì)，確定了醫(yī)院的醫(yī)保指標(biāo)管理、拒付問題和門診信息共享這三項(xiàng)作為醫(yī)保管理的追蹤內(nèi)容，由醫(yī)保管理小組和臨床科室醫(yī)保員配合完成。

個(gè)案追蹤查找問題根源

首先醫(yī)保管理組和臨床醫(yī)保員根據(jù)追蹤方法學(xué)的原理和追蹤措施，制定出適合的追蹤方案。充分運(yùn)用個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤的方法，將指標(biāo)管理、拒付問題和信息共享三項(xiàng)內(nèi)容根據(jù)個(gè)案追蹤辦法查找具體問題（見表1），延伸分析存在問題的根源，每一項(xiàng)內(nèi)容分別設(shè)置了管理流程和檢查表格，根據(jù)管理人力進(jìn)行分配和效果追蹤（見表2），分值按每單項(xiàng)計(jì)分，三項(xiàng)各自以10分計(jì)算，每月對(duì)追蹤效果打分和評(píng)價(jià)。

指標(biāo)管理——追蹤與核實(shí)結(jié)合。破解指標(biāo)超標(biāo)難題需考慮科室具體原因，從個(gè)案追查對(duì)象入手，每月將醫(yī)院超標(biāo)前3個(gè)科室的患者費(fèi)用排序，前5名患者作為追查對(duì)象，外科系統(tǒng)追蹤重點(diǎn)是藥品使用品種、貴重醫(yī)用材料使用情況等；內(nèi)科系統(tǒng)追蹤重點(diǎn)是患者入院診斷、患者住院次數(shù)、患者病歷內(nèi)容。

管理人員將個(gè)案追查與系統(tǒng)追蹤綜合分析，針對(duì)手術(shù)級(jí)別、手術(shù)例數(shù)、危重病人占比等數(shù)據(jù)，確定超標(biāo)因素中存在的問題。對(duì)每月系統(tǒng)追蹤的結(jié)果進(jìn)行觀察，兩個(gè)月連續(xù)出現(xiàn)手術(shù)等級(jí)提升、患者病情危重、治愈率或好轉(zhuǎn)率達(dá)標(biāo)等導(dǎo)致的醫(yī)保超標(biāo)情況，將科室的醫(yī)保指標(biāo)按超標(biāo)比例進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，對(duì)連續(xù)兩個(gè)月未達(dá)標(biāo)科室，適當(dāng)降低指標(biāo)額度。

表1 醫(yī)保管理個(gè)案追蹤要素

表2 醫(yī)保管理項(xiàng)目追蹤考核表

拒付問題——追蹤與培訓(xùn)結(jié)合。智能審核系統(tǒng)的升級(jí)和完善，需要醫(yī)生完成患者當(dāng)天用藥和醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目有關(guān)的診斷信息、檢查指標(biāo)、特殊情況說明的錄入工作，有些醫(yī)生以工作量大、手術(shù)任務(wù)繁重等理由不能按規(guī)定完成，導(dǎo)致管理存在瓶頸。借鑒追蹤檢查方法，將治療用藥、輔助用藥、診斷錄入等設(shè)定為追查要素，對(duì)問題突出的醫(yī)生做個(gè)案追查，管理人員進(jìn)入科室現(xiàn)場(chǎng)詢問、指導(dǎo)培訓(xùn)，結(jié)合院內(nèi)每月拒付情況公示、問題醫(yī)生培訓(xùn)考核等辦法，讓醫(yī)生重視智能審核工作。

信息共享——追蹤與考核結(jié)合。個(gè)案追查：①追蹤對(duì)象：利用醫(yī)保門診信息共享平臺(tái)，篩選出醫(yī)療費(fèi)及藥品費(fèi)超高的醫(yī)師；②追蹤地點(diǎn)：重點(diǎn)是醫(yī)師出門診情況、本人使用醫(yī)生工作站情況；③追蹤內(nèi)容：醫(yī)生門診出診情況。

發(fā)現(xiàn)問題：①便民門診和內(nèi)科系統(tǒng)是否有患者糾纏醫(yī)生多開藥問題；②醫(yī)生工作站是否存在非本人使用或?yàn)楣ぷ鞣奖愣嗳耸褂靡蝗斯ぷ髡締栴}；③是否重視醫(yī)保信息平臺(tái)的警示提示。在個(gè)案追查出的問題基礎(chǔ)上采取系統(tǒng)追蹤辦法，深入科室有效溝通，排除科室專業(yè)特點(diǎn)和長(zhǎng)期出門診、急診等因素后，分析費(fèi)用結(jié)構(gòu)，評(píng)估門診醫(yī)師開具藥品超高因素，對(duì)相關(guān)科室和醫(yī)生進(jìn)行約談，提出改進(jìn)建議。

經(jīng)過一年的追蹤，醫(yī)保管理效果明顯。個(gè)案追蹤深入問題根源，指標(biāo)超標(biāo)的7個(gè)科室，追查問題5項(xiàng)；拒付問題突出的3個(gè)科室，追查問題6項(xiàng)；門診信息共享問題12個(gè)，追查問題5項(xiàng)。醫(yī)院由此對(duì)科室指標(biāo)管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了調(diào)整；拒付問題明顯改善，拒付率比上一年同期降低83.8%，而且醫(yī)生按規(guī)定使用藥品、完成信息錄入率達(dá)96%以上；門診信息共享管理中，醫(yī)生每天查看系統(tǒng)提示93%以上，門診藥占比同期下降16.43%?！?/p>

作者單位：天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院