王治++黃進　李益民++嚴雪嬌

[摘要] 目的 觀察心腎綜合征（CRS）患者服用小劑量辛伐他汀后血清補體C3、C4水平及外周血單核細胞Ⅰ型（CR1）、Ⅱ型（CR2）補體受體mRNA表達的變化。 方法 隨機入選2012年1～12月在南京市胸科醫(yī)院門診和病房住院的CRS患者56例，根據(jù)NYHA心功能分級進行心功能分級，根據(jù)簡化的MDRD公式計算估計的腎小球濾過率。入選對象每晚睡前服用辛伐他汀10 mg，連續(xù)服用8周。入選后次日清晨及治療第8周清晨抽取空腹靜脈血，全自動生化分析儀測定血清C3、C4水平；采集外周靜脈血提取外周血單個核細胞，提取總RNA并行RT-PCR檢測CR1及CR2 mRNA的表達。 結(jié)果 CRS患者血清C3水平治療后較治療前降低[（1.14±0.35）和（1.22±0.31）g/L，P < 0.05]，外周血單核細胞CR1 mRNA治療后較治療前表達增強（0.76±0.10和0.70±0.11，P < 0.05）。 結(jié)論 CRS患者服用小劑量辛伐他汀后，血清C3水平降低及外周血單核細胞CR1核酸表達上調(diào)可能共同參與患者心腎功能的改善。

[關(guān)鍵詞] 辛伐他汀；心腎綜合征；心功能；腎功能；C3；Ⅰ型補體受體

[中圖分類號] R541 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）09（b）-0094-04

Department of Cardiology， Nanjing Chest Hospital， Jiangsu Province， Nanjing 210029， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of low-dose Simvastatin on serum levels of C3， C4 and mRNA levels of type Ⅰ （CR1） and Ⅱ （CR2） complement receptor in patients with cardiorenal syndrome （CRS）. Methods Totally 56 patients with CRS were enrolled from January to December in 2012 and treated with Simvastatin （10 mg once per night） for 8 weeks. The serum levels of C3 and C4 were measured. Peripheral blood mononuclear cells were extracted from patients before and after treatment with Simvastatin. RT-PCR was performed to detect the mRNA expression of CR1 and CR2. The left ventricular ejection fraction was determined by Doppler spectrum analysis. Results After therapy， the mean levels of serum C3 was significantly decreased in patients with CRS [（1.14±0.35） vs （1.22±0.31） g/L， P < 0.05]. Contrarily， the mean mRNA level of CR1 increased after therapy （0.76±0.10 vs 0.70±0.11， P < 0.05）. Conclusion The down-regulation of serum level of C3 as well as up-regulation of CR1 after treatment with low-dose Simvastatin is probably associated with improvement of heart and renal function in patients with CRS.

[Key words] Simvastatin； Cardiorenal syndrome； Heart function； Renal function； Complement 3； Type Ⅰ complement receptor

心力衰竭是各種致病因素作用于心臟嚴重影響心臟功能的結(jié)果，是各種器質(zhì)性心臟病的終末階段。隨著社會老年化，部分心力衰竭患者中出現(xiàn)腎功能不全的現(xiàn)象引起研究人員的注意，2004年美國國家心肺和血液研究所將之稱為心腎綜合征（CRS），臨床分為五型。Ⅰ型，急性CRS，指由于心功能急劇惡化導(dǎo)致的急性腎損傷；Ⅱ型，慢性CRS，指由于慢性心力衰竭而導(dǎo)致的進行性和/或持久性腎功能不全，通常認為是心力衰竭發(fā)展到終末期的一種表現(xiàn)，也稱為狹義的CRS；Ⅲ型，急性腎心綜合征，指腎功能急劇惡化導(dǎo)致急性心臟功能失調(diào)；Ⅳ型，慢性腎心綜合征，指慢性腎臟疾病導(dǎo)致的心功能降低，心室肥大；Ⅴ型，繼發(fā)性CRS，指由系統(tǒng)性疾病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淀粉樣變性等疾?。?dǎo)致的心腎功能異常。其中Ⅱ型CRS臨床多見，也稱為狹義CRS[1-2]。一旦合并心腎功能不全，患者的病死、病殘率增加[3-4]。探討CRS發(fā)生機制及防治措施是研究的熱點和難點。近來有研究顯示，他汀能夠減輕慢性心力衰竭患者左室重構(gòu)、改善心臟收縮功能。筆者前期研究發(fā)現(xiàn)小劑量辛伐他汀能夠改善狹義CRS患者的心、腎功能[5-8]。本研究進一步探討小劑量辛伐他汀對CRS患者補體C3、C4水平及Ⅰ型（CR1）、Ⅱ型（CR2）補體受體的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料endprint

隨機入選2012年1～12月在南京市胸科醫(yī)院（以下簡稱“我院”）門診和病房住院的心力衰竭合并腎功能不全患者56例，男35例，女21例，平均年齡（68±11）歲，均符合狹義CRS診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。根據(jù)紐約心功能分級（NYHA）標(biāo)準(zhǔn)進行心功能分級[10]。根據(jù)慢性腎臟病臨床實踐指南[11]及eGFR公式，eGFR=175×[肌酐（mg/dL）]-1.234×[年齡（歲）]-0.179×性別（男性=1，女性=0.79），計算患者的eGFR[mL/（min·1.73m2）]。根據(jù)NYHA標(biāo)準(zhǔn)，其中Ⅱ級24例，Ⅲ級26例，Ⅳ級6例。根據(jù)eGFR測定值，其中合并輕度腎功能不全[60 mL/（min·1.73m2）

1.2 方法

1.2.1 所有患者入院后次日睡前開始服用辛伐他汀（杭州默沙東制藥有限公司），10 mg/次，一次頓服，連續(xù)服用8周。入院時及隨訪期間記錄患者一般臨床資料。

1.2.2 生化檢測：入院后次日及服用他汀第8周時清晨抽取空腹靜脈血4 mL，離心后取血清應(yīng)用OLMPUS全自動生化分析儀檢測肝功能、腎功能及血脂水平。

1.2.3 血清補體C3、C4水平的測定：入院后次日及服用他汀第8周時清晨抽取空腹靜脈血4 mL，采血前24 h禁高脂飲食及飲酒，禁食12 h以上；離心后取血清應(yīng)用免疫散射比濁法測定。儀器為美國Beckman Coulter公司全自動特種蛋白分析儀，試劑、定標(biāo)液均購自該公司。

1.2.4 人外周血單個核細胞（PBMC）的分離及RT-PCR檢測：入院后次日及服用他汀第8周時清晨抽取外周空腹靜脈血4 mL，采用密度梯度離心法提取PBMC。總RNA提取及反轉(zhuǎn)錄體系參照文獻[12]。美國國立生物技術(shù)信息中心（NCBI）數(shù)據(jù)庫檢索人Ⅰ型補體受體（CR1）、Ⅱ型補體受體（CR2）及β-actin mRNA序列。應(yīng)用Primer 5.1軟件設(shè)計引物。各種引物序列、擴增產(chǎn)物長度及退火溫度見表1。PCR反應(yīng)體系、反應(yīng)條件及各樣品mRNA的相對表達量的測定參照文獻[12]。

1.2.5 心臟彩超檢查：所有患者在入選時及治療8周后應(yīng)用惠普5500型彩色多普勒超聲進行檢查?；颊呷∽髠?cè)臥位，在左室長軸切面用M型取樣，分別測量左室收縮末期內(nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑，應(yīng)用Teich法測定左心室射血分數(shù)（LVEF）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SAS 6.12統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用配對t檢驗或秩和配對檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

辛伐他汀治療前后患者血清C3、CR1 mRNA相對表達量比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。辛伐他汀治療前后患者血清C4、CR2 mRNA相對表達量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

心血管疾病和腎臟疾病之間炎癥標(biāo)志物所發(fā)揮的重要作用引起國內(nèi)外研究人員的廣泛重視。慢性心力衰竭與機體免疫系統(tǒng)激活之間的相互聯(lián)系和作用成為研究的熱點[13-15]。眾多研究顯示，慢性心力衰竭患者中免疫系統(tǒng)的激活有多種炎癥介質(zhì)及其他成分的參與[16]。目前尚無指導(dǎo)CRS治療的有效循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。近來，他汀類具有獨立于調(diào)脂作用之外的潛在益處引起研究人員的關(guān)注。有研究提示，他汀類具有抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、抑制腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）等炎癥因子以及恢復(fù)心臟自主神經(jīng)功能等作用，從而在慢性心力衰竭防治中發(fā)揮重要的作用[17]。筆者前期研究顯示，慢性心力衰竭患者服用小劑量辛伐他汀8周后心、腎功能均得到改善，而患者血脂水平?jīng)]有顯著變化，提示他汀發(fā)揮了獨立于調(diào)脂作用之外的效應(yīng)[5]。

補體系統(tǒng)是免疫系統(tǒng)的重要組成部分，補體系統(tǒng)激活級聯(lián)反應(yīng)過程中產(chǎn)生的一系列補體活化成分具有細胞毒性、免疫調(diào)節(jié)、調(diào)理、清除免疫復(fù)合物、炎癥介質(zhì)等各種效應(yīng)。既往研究表明，補體系統(tǒng)的激活參與動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生和發(fā)展，是伴隨動脈硬化的慢性炎性反應(yīng)的重要組成部分[18]。近來有臨床研究顯示，腎動脈粥樣硬化是心力衰竭患者發(fā)生腎功能不全的一項獨立危險因素[19]。

在補體各成分中，C3的血清含量最高，也是經(jīng)典、替代途徑激活的交匯點，是補體系統(tǒng)的核心。人類C3分子主要由肝細胞和巨噬細胞產(chǎn)生。經(jīng)典途徑及旁路途徑共同形成C3轉(zhuǎn)化酶。C3轉(zhuǎn)化酶將C3裂解為活性片段C3b，從而與靶細胞相結(jié)合，進一步形成C5轉(zhuǎn)化酶，并在其表面形成膜攻擊復(fù)合體，引起靶細胞溶解[20]。國內(nèi)外眾多研究顯示，C3、C4、C5b～9等各種補體成分與臨床冠心病、收縮功能減退及臨床預(yù)后相關(guān)[21-22]。動物研究顯示，在缺血/再灌注損害模型中腎小管的損傷依賴于局部C3的合成，局部C3合成的缺乏能夠減少缺血后急性腎功能衰竭的發(fā)生[23]。近來也有研究顯示，C3介導(dǎo)糖尿病腎病的腎臟損傷[24]。

CR1廣泛表達于中性粒細胞、單核細胞、B細胞、紅細胞及腎小球足突細胞等細胞，CR1的配體主要為C3b/C4b，其主要功能主要為I因子的輔助因子之一，協(xié)同I因子裂解C3b和C4b，抑制C3轉(zhuǎn)化酶與C5轉(zhuǎn)化酶的活性并促進其降解；CR1還作為調(diào)理素受體，增強吞噬細胞對C3b/C4b包被顆粒及微生物的吞噬作用。CR2主要表達于人成熟B細胞、單核細胞、某些T細胞及濾泡樹突狀細胞上，可特異性結(jié)合C3d。CR2主要功能是對B細胞的分化、增殖、記憶和免疫球蛋白產(chǎn)生起重要的調(diào)節(jié)作用[21]。Java等[25]研究發(fā)現(xiàn)，上皮細胞CR1不僅參與內(nèi)源性補體調(diào)控，還是一種免疫黏附受體，結(jié)果提示腎小球足突細胞CR1表達減少介導(dǎo)補體參與腎臟損害。本研究顯示，CRS患者服用小劑量辛伐他汀后心、腎功能改善，推測可能與C3水平降低，改善左室收縮功能及腎小管損傷，從而延緩腎功能惡化。而外周血單核細胞CR1核酸表達較服用前有所上調(diào)，可能通過抑制并降解C3轉(zhuǎn)化酶，從而減少免疫復(fù)合物的形成，減輕全身及腎臟局部免疫炎性反應(yīng)，從而改善腎臟功能。

綜上所述，CRS患者服用小劑量辛伐他汀后，血清C3水平降低及外周血單核細胞CR1核酸表達上調(diào)可能共同參與患者心腎功能的改善。

[參考文獻]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志，2014，42（2）：98-122.

[2] Bock JS，Gottlieb SS. Cardiorenal syndrome：new perspectives [J]. Circulation，2010，121：2592-2600.

[3] Shah HR，Singh NP，Aggarwal NP，et al. Cardiorenal syndrome：clinical outcome study [J]. J Assoc Physicians India，2016，64（12）：41-46.

[4] Ronco C，Di Lullo L. Cardiorenal syndrome in western countries：epidemiology，diagnosis and management approaches [J]. Kidney Dis（Basel），2017，2（4）：151-163.

[5] 王治，嚴虹，黃進.小劑量辛伐他汀對心腎綜合征患者心、腎功能的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，12（23）：138-141.

[6] 劉春笑.辛伐他汀治療高血壓合并2型糖尿病的臨床效果[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（27）：105-106，109.

[7] 張輝，殷力，張雁儒，等.辛伐他汀預(yù)防激素性股骨頭壞死的實驗研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（2）：11-13，17.

[8] 劉青建.辛伐他汀對腦梗死患者腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平的影響[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（5）：128-130.

[9] Ronco C，Ronco F. Cardio-renal syndromes：a systematic approach for consensus definition and classification [J]. Heart Fail Rev，2012，17（2）：151-160.

[10] Yancy CW，Jessup M，Bozkurt B，et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [J]. J Am Coll Cardiol，2013，62（16）：e147-e239.

[11] Fu Q，Cao L，Li H，et al. Cardiorenal syndrome：pathophysiological mechanism，preclinical models，novel contributors and potential therapies [J]. Chin Med J（Engl），2014，127（16）：3011-3018.

[12] 王治，黃進.神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白1誘導(dǎo)小鼠胚胎干細胞向心肌細胞的分化及其機制探討[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（32）：5957-5961.

[13] Zhang J，Bottiglieri T，McCullough PA. The central role of endothelial dysfunction in cardiorenal syndrome [J]. Cardiorenal Med，2017，7（2）：104-117.

[14] Matsushita K. Pathogenetic pathways of cardiorenal syndrome and their possible therapeutic implications [J]. Curr Pharm Des，2016，22（30）：4629-4637.

[15] Preeti J，Alexandre M，Pupalan I，et al. Chronic heart failure and comorbid renal dysfunction-a focus on type 2 cardiorenal syndrome [J]. Curr Cardiol Rev，2016，12（3）：186-194.

[16] Torre-Amione G. Immune activation in chronic heart failure [J]. Am J Cardiol，2005，95（11A）：3C-8C.

[17] Yagi S，Aihara K，Ikeda Y，et al. Effects of statins on cardiorenal syndrome [J]. Int J Vasc Med，2012，2012：162545.

[18] Niculescu F，Rus H. Complement activation and atherosclerosis [J]. Mol Immunol，1999，36（13-14）：949-955.

[19] Iacoviello M，Monitillo F，Leone M，et al. The renal arterial resistance index predicts worsening renal function in chronic heart failure patients [J]. Cardiorenal Med，2016， 7（1）：42-49.endprint

[20] Ghebrehiwet B. The complement system：an evolution in progress [J]. F1000Res，2016，5：2840.

[21] Clark DJ，Cleman MW，Pfau SE，et al. Serum complement activation in congestive heart failure [J]. Am Heart J，2001，141（4）：684-690.

[22] Hovland A，Jonasson L，Garred P，et al. The complement system and toll-like receptors as integrated players in the pathophysiology of atherosclerosis [J]. Atherosclerosis，2015，241（2）：480-494.

[23] Farrar CA，Zhou W，Lin T，et al. Local extravascular pool of C3 is a determinant of postischemic acute renal failure [J]. FASEB J，2006，20：217-226.

[24] Kelly KJ，Liu Y，Zhang J，et al. Renal C3 complement component：feed forward to diabetic kidney disease [J]. Am J Nephrol，2015，41（1）：48-56.

[25] Java A，Liszewski MK，Hourcade DE，et al. Role of complement receptor1（CR1；CD35）on epithelial cells：a model for understanding complement-mediated damage in the kidney [J]. Mol Immunol，2015，67（200）：584-595.

（收稿日期：2017-05-16 本文編輯：李亞聰）endprint