王慶+陳憶蓮+吳國(guó)琳+熊福林+余國(guó)友

[摘要] 胃腸功能衰竭是一種嚴(yán)重的全身性炎癥反應(yīng)，常并發(fā)多臟器功能不全綜合征，中西醫(yī)結(jié)合治療具有較好的療效。該研究收集名老中醫(yī)余國(guó)友主任醫(yī)師中醫(yī)藥治療89例胃腸功能衰竭的175張?zhí)幏?，通過數(shù)據(jù)挖掘探析、統(tǒng)計(jì)其中藥及中藥類別頻數(shù)、頻率，采用系統(tǒng)聚類方法分析其用藥規(guī)律，總結(jié)余老的常用藥物及處方。研究結(jié)果顯示藥物使用頻次前3位的是厚樸、枳實(shí)、大黃，均為小承氣湯的組成成分；使用中藥中以補(bǔ)虛藥、理氣藥、清熱藥、化痰藥、化濕藥為最常用類別，補(bǔ)虛藥里又以占比達(dá)2/3的補(bǔ)氣藥為主；同時(shí)挖掘出新處方和新的藥物組合，可作為臨床用藥參考。研究結(jié)果表明，余老臨床辨證胃腸功能衰竭多以脾胃氣虛為本，以熱毒、血瘀、氣滯、濕阻為標(biāo)，論治胃腸功能衰竭常以健脾、理氣、瀉下通腑為主，依證配合化瘀解毒、化濕利濁、清熱化痰等方藥，辨證施治，隨癥加減，在治療過程中重視“胃氣”的調(diào)養(yǎng)和胃腸功能的恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 余國(guó)友； 胃腸功能衰竭； 用藥規(guī)律； 中醫(yī)藥； 數(shù)據(jù)挖掘； 聚類

[Abstract] Gastrointestinal failure is a kind of severe systemic inflammatory response， and often complicated with multiple organ dysfunction syndrome.Integrated traditional Chinese and Western medicine have a better curative effect in treating it. This study collected the famous veteran TCM physician Yu Guoyou′s 175 prescriptions for treating 89 cases of gastrointestinal failure，calculated the frequency of traditional Chinese medicines and their categories， and analyzed the medication regularity with system clustering method， so as to summarize Yu′s frequently used drugs and prescriptions. The results showed the top three most frequently used drugs aremagnolia bark， bitter orange， andrhubarb， which are components of Xiaochengqi decoction； Among the traditional Chinese medicines， medicines of tonifying deficiency，regulating qi，clearing heat，eliminating phlegm and dissipating dampness are most commonly used. Among thetonic medicines， those for tonifying Qi accounted for 2/3， which was the largest proportion；At the same time， some new prescriptions and new drug combinations were excavated and could be used as thereference for clinical medication. According to the findings， when differentiating syndromes of gastrointestinal failure， Yu regards the spleen and stomach Qi deficiency as theroot cause and the heat toxin， blood stasis， Qi stagnation and dampness as the symptoms. In the treatment of gastrointestinal function failure，Yu gives priority to strengthening spleen，regulating Qi and purgation， prescribes medicines fordissolving blood stasis and detoxication，dissipating dampness， clearing heat and eliminating phlegmaccording to syndrome types. In other words， the treatment is based on syndrome differentiation， and the prescription is modified according to symptoms. In particular， Yu attaches importance to stomach-Qi recuperation and gastrointestinal function recovery in the process of treatment .

[Key words] Yu Guoyou； gastrointestinal function failure； prescription regularity； traditional Chinese medicine； data mining； clustering

余國(guó)友是全國(guó)第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)藥醫(yī)療、科研與教學(xué)工作近40年，倡導(dǎo)“中西互用，協(xié)同互參，揚(yáng)長(zhǎng)避短”的學(xué)術(shù)思想，創(chuàng)立“識(shí)病辨證、治證兼病”的獨(dú)特學(xué)術(shù)理論和治療方法，突出“以人為本，以病為標(biāo)”強(qiáng)調(diào)個(gè)體差異的理念，從整體上對(duì)機(jī)體進(jìn)行調(diào)治。余老擅長(zhǎng)中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合治療消化系疾病、中晚期腫瘤以及各種虛癥的調(diào)理，臨床療效卓越，形成自己獨(dú)特的中醫(yī)藥學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者采用中藥及藥類頻數(shù)、頻率的計(jì)算和系統(tǒng)聚類方法，對(duì)余老中醫(yī)藥辨證治療胃腸功能衰竭的方藥進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，分析并探究其用藥規(guī)律及特點(diǎn)，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 所有病例均來(lái)自浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2015年3月1日—2017年3月1日期間重癥監(jiān)護(hù)室和急診監(jiān)護(hù)室診斷為胃腸功能衰竭患者。應(yīng)用Excel 2013，進(jìn)行有效病例資料和數(shù)據(jù)錄入，包括患者姓名、性別、年齡、西醫(yī)診斷、中醫(yī)辨證、處方時(shí)間、中藥名稱和劑量等，將病例信息轉(zhuǎn)化為可分析的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，建立余老治療胃腸功能衰竭的信息采集模塊。

1.2 數(shù)據(jù)的提取和處理 中藥采用2015年版《中國(guó)藥典》名稱，中藥類別參照《中藥學(xué)》^[1]和《國(guó)家藥典中藥實(shí)用手冊(cè)》^[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有病例均符合胃腸功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)^[3]；②經(jīng)余國(guó)友親臨診治過的患者；③能遵醫(yī)囑服用中藥湯劑者（鼻飼或喂服）；④對(duì)同一個(gè)病人的多張?zhí)幏?，?huì)診請(qǐng)求內(nèi)容里涉及胃腸功能衰竭癥狀的處方和用藥里有針對(duì)胃腸功能衰竭治法的處方納入，若會(huì)診請(qǐng)求未涉及胃腸癥狀且用藥無(wú)直接關(guān)乎胃腸功能的處方予以排除。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 運(yùn)用Excel計(jì)算中藥及藥類的使用頻數(shù)和頻率，運(yùn)用IBM SPSS Statistics 20統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，即R型聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 一般信息 共收集89例患者，年齡在22～91歲之間，其中男性70例，女性19例，以中老年人居多。

2.2 用單藥頻數(shù)與頻率 余老治療胃腸功能衰竭的175個(gè)處方，全部用藥208種，總頻數(shù)2 953次，頻率越高藥物種類越少，以6∶3∶1分成高頻藥（頻率>40%）、中頻藥（頻率10%～40%）、低頻藥（頻率<10%），得出高頻藥3種，平均頻數(shù)126；中頻藥51種，平均頻數(shù)35；低頻藥154種，平均頻數(shù)5。其中使用頻率>10%的常用藥有54種（表1）。

2.3 余國(guó)友治療胃腸功能衰竭使用中藥類別的頻數(shù)和頻率分布 所有處方涉及藥物分類共有18大類，40小類（表2）。大類以補(bǔ)虛藥（15.6%）、理氣藥（15.3%）、清熱藥（14.5%）、化痰止咳平喘藥（14.0%）居前4位，使用頻率皆超過10%，其次是化濕藥、利水滲濕藥、消食藥、瀉下藥、解表藥、活血化瘀藥、收澀藥、止血藥、溫里藥、平肝息風(fēng)藥、安神藥、開竅藥、祛風(fēng)濕藥、解毒殺蟲止癢藥；小類則以理氣藥（15.3%）和補(bǔ)氣藥（10.4%）使用最頻繁，其余藥類頻率均不足10.0%，其中固表止汗藥、解毒殺蟲止癢藥、祛風(fēng)寒濕藥、重鎮(zhèn)安神藥的頻率低至0%。

2.4 余國(guó)友治療胃腸功能衰竭常用藥物組合及藥對(duì) 在余老所用的全部208種藥物中，高頻藥和中頻藥54種總用藥頻率近74%，可見余老用藥比較集中，而頻率<10%的低頻藥僅個(gè)別方劑選用，可推測(cè)為隨癥加減藥物，如田基黃僅用于黃疸病人利濕退黃，若將低頻藥用作聚類變量則缺失值太多易致聚類不準(zhǔn)確，為保證聚類效率和聚類方更普遍的適用性，只對(duì)54味常用中藥進(jìn)行系統(tǒng)聚類，由于各中藥取值范圍不同，故進(jìn)行“全距從0到1”（極差正規(guī)化變換后的數(shù)據(jù)最小為0，最大為1，其余在[0，1]，極差為1，無(wú)量綱）的標(biāo)準(zhǔn)化，類間距離各法聚類結(jié)果有些許差異但相差不大，結(jié)合專業(yè)知識(shí)采用組間連接（兩類個(gè)體兩兩之間距離的平均數(shù)），得出5個(gè)新方，2個(gè)三藥組合和2個(gè)藥對(duì)（圖1，表3）。

3 討論

胃腸功能衰竭是在嚴(yán)重休克、感染、創(chuàng)傷等因素的應(yīng)激狀態(tài)下，胃腸黏膜水腫、糜爛、出血、形成潰瘍，導(dǎo)致胃腸黏膜屏障功能破壞，大量細(xì)菌、內(nèi)毒素移位入血液，引起全身嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生中毒性腸麻痹，嚴(yán)重者并發(fā)于多臟器功能不全綜合征。研究顯示約62%的重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者會(huì)出現(xiàn)至少一種胃腸功能障礙的癥狀，并且越來(lái)越多的證據(jù)表明，胃腸功能障礙甚至衰竭的發(fā)生與患者的預(yù)后有很大關(guān)系^[4]。在多器官功能障礙的進(jìn)程中，胃腸功能衰竭的治療顯得尤其重要^[5]。有研究顯示與單獨(dú)西藥療法相比，西藥聯(lián)合中醫(yī)藥治療胃腸功能衰竭可以提高APACHEII評(píng)分、腸鳴音評(píng)分和全身炎癥反應(yīng)綜合征評(píng)分，改善腹脹，降低白細(xì)胞計(jì)數(shù)，減少胃腸功能障礙病人的數(shù)量^[6]。

中醫(yī)理論中無(wú)“胃腸功能衰竭”的病名，亦無(wú)關(guān)于此病的具體記載。余老根據(jù)臨床癥狀及診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為，此病當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“腑實(shí)證”、“癥瘕積聚”、“痞證”、“腹痛”等范疇，嚴(yán)重者與“陽(yáng)結(jié)”、“腸結(jié)”、“臟竭”、“關(guān)格”等相似。余老根據(jù)自己多年來(lái)臨床診治經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)總結(jié)此病之病機(jī)，認(rèn)為其病位在脾胃、大小腸，涉及肝腎心肺；整個(gè)病程多為正虛邪實(shí)、本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯(cuò)雜、毒瘀互結(jié)；初起多實(shí)，或虛實(shí)夾雜，久則由實(shí)轉(zhuǎn)虛；病在氣、在血、在腑、在臟。余老認(rèn)為，胃腸功能衰竭中醫(yī)辨證多為脾胃氣虛為本，以熱毒、血瘀、氣滯、濕阻為標(biāo)，治療綜合健脾和胃、通腑理氣、化瘀解毒、化濕利濁為一體，辨證施治，分期治療^[7]。

數(shù)據(jù)挖掘（data mining）是一種從大量的、不完全的、有噪聲的、模糊的、隨機(jī)的數(shù)據(jù)中，提取隱含在其中的、人們事先不知道的信息處理技術(shù)，但又是潛

在有用的信息和知識(shí)的過程^[8]。目前數(shù)據(jù)挖掘科研方法在名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承中逐漸被廣泛使用^[9]，運(yùn)用結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)庫(kù)和數(shù)據(jù)挖掘方法有可能解決中醫(yī)特色研究和發(fā)展中的關(guān)鍵問題，可使名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承整理更加全面，為中醫(yī)特色各個(gè)信息單元之間內(nèi)在隱含關(guān)系的挖掘、規(guī)律的總結(jié)、問題的發(fā)現(xiàn)等提供技術(shù)和方法學(xué)上的支持^[10]。因此，很有必要應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)名老中醫(yī)在診療過程中留下了大量的診療信息進(jìn)行挖掘分析，從而得出其中的規(guī)律，并通過名老中醫(yī)的反饋、驗(yàn)證，實(shí)現(xiàn)對(duì)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和傳承，對(duì)中醫(yī)學(xué)術(shù)的繼承、發(fā)展有重要的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，余國(guó)友名老中醫(yī)治療胃腸功能衰竭常用中藥高頻藥有3種分別為：厚樸、枳實(shí)、大黃，為小承氣湯的組成成分，其平均頻數(shù)為126，即約有72%的病人都會(huì)用到這3種藥，對(duì)胃腸功能衰竭患者治以瀉下法的普遍性可窺一斑。中頻藥平均使用35次，即用到的可能性為20%，可能為輔佐藥，而低頻藥的使用屈指可數(shù)，推測(cè)為隨癥加減之藥。

研究發(fā)現(xiàn)，所有處方涉及的藥物可分為18大類，其中補(bǔ)虛藥與理氣藥名列一二，補(bǔ)虛藥里以補(bǔ)氣藥的頻數(shù)遙遙領(lǐng)先，證實(shí)了胃腸功能衰竭脾胃虛弱為本，氣滯腑實(shí)為標(biāo)的中醫(yī)病機(jī)^[7]。其次是清熱類，西醫(yī)認(rèn)為，胃腸功能衰竭患者多發(fā)生于嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克等危重病，常伴有炎癥反應(yīng)，清熱類中藥可以緩解炎性癥狀。再次是化痰止咳平喘類，臨床上胃腸功能衰竭常常繼發(fā)于重癥呼吸系統(tǒng)疾病，中醫(yī)認(rèn)為肺與大腸相表里，大腸和肺在生理和病理上常相互影響，腸道疾患可通過宣肺化痰等治肺方法得到緩解^[11]，所以化痰止咳平喘藥的使用也可以對(duì)胃腸功能衰竭起到很好的效果。此外還有祛濕類、消食類和瀉下類等都與胃腸功能衰竭的病因病機(jī)密切相關(guān)。

將全部處方中的常用中藥進(jìn)行聚類分析，得出9個(gè)處方新組合，C1組合以小承氣湯瀉下通腑配以理氣消食，可以作為以實(shí)證為主的氣滯腑實(shí)證的候選新處方；C2以潤(rùn)腸通便為主，可用于腸道燥結(jié)癥；C3以益氣健脾、清熱化痰為主，可作為痰熱腑實(shí)兼有脾虛證的候選新處方；C4，C5均具有益氣健脾作用，可用于脾胃虛弱癥為主者；C6，C7，C9皆以清熱為主，其中C6主清肝熱、C9主清肺熱，可作為臣佐藥組合治療胃腸衰竭的兼證，C8組合專業(yè)經(jīng)驗(yàn)判斷可刪除。處方新組合的產(chǎn)生可能與患者原發(fā)病有關(guān)，可作為辨病辨證治療理論基礎(chǔ)。

總之，從聚類分析結(jié)果看出，余老使用小承氣湯較為普遍，方中以大黃為君，苦寒通降，瀉熱通便，蕩滌胃腸實(shí)熱積滯，可使胰酶活性受到抑制、胃腸功能恢復(fù)、膽道口括約肌松弛、抗菌消炎等作用，常與單用或外用的芒硝相配，相須為用，瀉下熱結(jié)，輔以厚樸下氣除滿，枳實(shí)行氣消痞，合而用之，既能消痞除滿，又使胃腸氣機(jī)通降下行以助瀉下通便，可排空胃腸，保護(hù)胃腸黏膜屏障，恢復(fù)胃腸功能，降低腹腔內(nèi)壓力，改善膈肌的運(yùn)動(dòng)，減輕呼吸系統(tǒng)癥狀，抑制炎性細(xì)胞因子的釋放，減少臟器功能損害的發(fā)生等^[12]。

目前文獻(xiàn)報(bào)道中醫(yī)藥治療胃腸功能衰竭常用清熱解毒法、活血化瘀法、通里攻下法、健脾益氣法等法^[13]，取得一定的療效。余老根據(jù)多年來(lái)的臨床診治經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，胃腸功能衰竭中醫(yī)辨證多以脾胃氣虛為本，以熱毒、血瘀、氣滯、濕阻為標(biāo)，治療綜合健脾和胃、通腑理氣、化瘀解毒、化濕利濁為一體，辨證施治，隨癥加減。同時(shí)在治療過程中重視“胃氣”的調(diào)養(yǎng)和胃腸功能的恢復(fù)，符合“本虛標(biāo)實(shí)”的病機(jī)關(guān)鍵，取得較好療效。本文的分析結(jié)果C1，C2方主在通腑，C3，C4，C5均涉健脾胃，體現(xiàn)了余老標(biāo)本兼顧、分證辨治的基本原則，C3，C9均有清肺化痰，反映出余老重視表里、從肺論治、提壺揭蓋的治療法則，新組合用藥多寒涼輕清辛散，尤其C6，C7，C9，與江南濕熱的氣候關(guān)系密切，故余老常用豆蔻等芳香化濕和浙貝等清熱化痰藥以調(diào)理特別的濕熱體質(zhì)?？偠灾?，余老遣方用藥注重因地制宜、因時(shí)制宜、因人制宜，辨病與辨證相結(jié)合，整體辨治胃腸功能衰竭，取得良好的臨床療效。

本研究采用頻數(shù)與頻率分析及聚類分析的方法，對(duì)余老治療胃腸功能衰竭用藥規(guī)律及特點(diǎn)進(jìn)行了數(shù)據(jù)挖掘研究，獲得了一些傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)未發(fā)現(xiàn)的新知識(shí)、新信息，結(jié)合余老臨床診治經(jīng)驗(yàn)，研究結(jié)果客觀而真實(shí)，得出的處方新組合合乎中醫(yī)理論，可為名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承提供一定的參考，為臨床使用提供依據(jù)。

4 典型案例

患者某，男，67歲，因反復(fù)咳嗽、氣促30余年，加重伴發(fā)熱2 d，于2015年12月8日由急診收住急癥監(jiān)護(hù)病房。患者既往有慢性阻塞性肺疾病病史，入院后查體：嗜睡狀，顏面浮腫，呼吸急促，雙肺可聞及廣泛濕羅音。床邊肺部攝片提示：肺部感染，肺氣腫，肺大泡形成，血常規(guī)結(jié)果：白細(xì)胞13.6×109/L，N 87.3%，血?dú)夥治觯簆H 7.31，PO2 68 mmHg，PCO2 80 mmHg，SPO2 82%。人院后予機(jī)械通氣、抗感染、利尿、化痰平喘、補(bǔ)液等綜合治療，2周后熱退，但患者出現(xiàn)腹部脹痛，觸之繃急感，時(shí)有腹中腸鳴，小便黃赤，大便數(shù)日一行，肛門無(wú)失氣，吸出痰液色黃質(zhì)黏。舌質(zhì)淡暗苔黃膩而燥，脈沉滑偏數(shù)。遂請(qǐng)余師會(huì)診。余師結(jié)合四診，辨證為痰熱互結(jié)、腑氣不通，治療以清熱化痰、理氣通腑泄熱為法，方用小承氣湯加桑白皮湯加減，藥用生大黃30 g（后下），枳實(shí)l5 g，厚樸15 g，桑白皮15 g，浙貝母15 g，金蕎麥30 g，炒黃芩15 g，白芥子12 g，竹瀝半夏10 g，萊菔子15 g，檳榔12 g，瓜蔞仁15 g，木香10 g，大棗15 g。上方濃煎成100 mL/袋，鼻飼灌服，每次1袋，每日2次。藥7劑后，患者大便暢，但仍腹脹腸鳴，面白虛浮，舌淡暗苔薄白膩，脈沉細(xì)。余老再施以健脾胃、化濕濁、行氣血治療，方用香砂六君子湯、桃紅承氣湯、二陳湯聯(lián)合化裁，藥用廣木香8 g，砂仁6 g（后下），蘇梗12 g，半夏12 g，茯苓15 g，厚樸15 g，炒白術(shù)15 g，桃仁12 g，紅花6 g，枳實(shí)10 g，川芎10 g，莪術(shù)12 g，萊菔子15 g，青皮8 g，佛手12 g，炒谷芽30 g，雞內(nèi)金12 g，大棗15 g。煎服方法如前。14劑后患者腹脹消失，二便如常，舌淡暗苔薄白，脈沉細(xì)。后續(xù)予六君子湯加減扶正氣、調(diào)脾胃。半月后患者病情好轉(zhuǎn)而脫機(jī)拔管，轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房，在普通病房繼續(xù)治療觀察10 d后出院。

按語(yǔ)：本例患者肺病日久，肺脾氣虛，痰濕內(nèi)阻，此次發(fā)病，天氣轉(zhuǎn)冷，外邪引動(dòng)伏痰，痰阻氣道，肺失宣發(fā)肅降而發(fā)病。痰液內(nèi)壅，日久化熱，痰熱互結(jié)于肺，肺熱下移于大腸，則熱熾腸道，腑氣不通。余師初期治療予小承氣湯加桑白皮湯加減以清熱化痰、理氣通腑泄熱為法。藥后患者腑氣通，痰熱解，辨證為脾虛氣滯之證，脾虛則運(yùn)化乏力，濕濁內(nèi)生；氣滯則血行不暢，則見瘀血內(nèi)停，余師針對(duì)脾虛、氣滯、濕濁、血瘀之證像，再治療以香砂六君子湯、桃紅四物湯、二陳湯聯(lián)合化裁，共達(dá)行氣、活血、健脾、和胃、化濕之功效。最后患者正氣虛弱、脾胃不調(diào)，則用六君子湯為主化裁扶正氣、調(diào)脾胃，促使盡早脫機(jī)拔管，逐漸康復(fù)。

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[責(zé)任編輯 張燕]