河南大學(xué)淮河醫(yī)院（475000）華龍 王晨宇 張軍杰

復(fù)雜肝膽管結(jié)石病是臨床上比較常見的疾病，發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，起病較急治療方法較多，單純膽總管切開引流手術(shù)是臨床上主要的治療方法[1]，但術(shù)后臨床效果不能夠達(dá)到預(yù)期臨床效果，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高[2]。我院近年對(duì)復(fù)雜肝膽管結(jié)石病給予多處肝切除治療，療效較為確切，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較少，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般臨床資料 選取2012年～2016我院住院治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石病患者120例，其中采用多處肝臟切除手術(shù)治療者60例（改良組），單純進(jìn)行膽總管切開取石患者60例（單純組）。改良組中男性患者39例，女性患者21，年齡38～72歲，平均年齡(52.50±13.23)歲，病程時(shí)間1～2年，平均病程時(shí)間(1.03±0.41)年，其中反復(fù)上腹疼痛、惡心、嘔吐患者36例，伴有黃疸患者21例、13例存在發(fā)熱感染；單純組中男性患者40例，女性患者20例，年齡36～71歲，平均年齡(53.00±13.50)歲，病程時(shí)間1～2年，平均病程時(shí)間(1.02±0.36)年，其中反復(fù)上腹疼痛、惡心、嘔吐患者35例，伴有黃疸患者20例、14例存在發(fā)熱感染；組間對(duì)比患者間的基本資料和全身情況無明顯差異性(P>0.05)。兩組患者均排除重癥心腦血管疾病、腦組織疾病、昏迷和重癥精神系統(tǒng)疾病，患者均存在2處及2處以上結(jié)石病灶部位。

附圖 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比較

1.2 治療方法

1.2.1 單純手術(shù)治療 單純組進(jìn)行膽總管切開取石患者60例，首先對(duì)患者的前身情況進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估和分析，給予CT或是核磁掃描肝膽，確定結(jié)石位置和大小，明確手術(shù)位置和方法，確定患者全身情況能夠耐受手術(shù)治療?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后連接監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，對(duì)患者各項(xiàng)生命體征進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，達(dá)到平穩(wěn)后給予靜脈穿刺，全身麻醉后，給予常規(guī)消毒皮膚后，逐層切開皮膚及膽總管切開后對(duì)膽總管內(nèi)的結(jié)石進(jìn)行沖洗引流，或是通過腸道進(jìn)行引流，對(duì)合并重癥膽囊感染患者給予膽囊切除，手術(shù)完成后嚴(yán)密縫合手術(shù)切口，常規(guī)管理患者術(shù)后康復(fù)和飲食干預(yù)。

1.2.2 改良手術(shù)治療 改良組患者60例，術(shù)前準(zhǔn)備工作同單純組患者，在確定病灶和結(jié)石的大小后常規(guī)手術(shù)部位皮膚消毒，逐層切開皮膚后給予病灶部位，狹窄部位切除，取石后患者給予T型管留置引流。其中肝臟左葉手術(shù)6例患者給予Ⅱ段切除，6例Ⅲ段切除，10例患者給予Ⅱ、Ⅲ段切除，8例患者給予Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除。肝臟右葉手術(shù)14例患者給予Ⅴ段部分切除，13例患者給予Ⅵ段部分切除，4例患者給予Ⅶ段部分切除，3例患者給予Ⅴ、Ⅵ段部分切，2例患者給予Ⅴ、Ⅷ段部分切除，1例患者給予Ⅵ、Ⅶ段部分切除[3][4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析選用SPSS11.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t 檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義為P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石清除率 改良組與單純組患者的一次性結(jié)石清除分別為93.33%和61.67%，改良組顯著高于單純組(P<0.05)；兩組患者結(jié)石殘留率分別為6.67%和48.33%，改良組顯著高于單純組(P<0.05)。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率比較 單純組術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率分別為35.00%和13.33%，改良組分別為20.00%和6.67%，術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月改良組并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于單純組(P<0.05)，見附表。

2.3 復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后隨訪2年，單純組結(jié)石復(fù)發(fā)11例，改良組復(fù)發(fā)4例，單純組術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于改良組HR=1.32 (P<0.05)，見附圖。

3 討論

復(fù)雜肝膽管結(jié)石病結(jié)石病灶較多，結(jié)石直徑相對(duì)較大，同時(shí)較容易反復(fù)頻繁發(fā)作，常伴有惡心、嘔吐、反復(fù)上腹疼痛、黃疸等癥狀，給患者造成身體上的嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響正常生活和工作。傳統(tǒng)治療為給予膽總管切開后進(jìn)行常規(guī)的沖洗，對(duì)患者的結(jié)石進(jìn)行腸道引流排除，但復(fù)發(fā)比例較高，同時(shí)肝臟內(nèi)膽總管的癌變比例顯著增加[5][6]。

附表 兩組患者的并發(fā)癥情況[n，(%)]

多處肝臟切除可對(duì)肝內(nèi)狹窄部位進(jìn)行切除，減少結(jié)石狹窄部位發(fā)病及刺激癥狀，同時(shí)切除肝內(nèi)膽總管，預(yù)防遠(yuǎn)期肝內(nèi)膽總管癌變的比例，減少癌變隱患，多處肝臟切除能夠提高一次性清除結(jié)石的比例，短期效果較好，還能夠祛除部分因結(jié)石病變導(dǎo)致肝臟功能異常肝臟組織，但在進(jìn)行手術(shù)過程對(duì)部分功能正常的肝臟也會(huì)部分切除，因此術(shù)后短時(shí)間內(nèi)肝臟功能異常，伴隨術(shù)后肝臟功能的恢復(fù)逐漸恢復(fù)正常水平，同時(shí)病灶切除較多，因此對(duì)患者的創(chuàng)傷較大、導(dǎo)致患者各部分組織和臟器受到不同程度的影響，但術(shù)后合并癥的發(fā)生比例對(duì)比高于單純膽總管切除手術(shù)治療，同樣也面對(duì)較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[7][8]。但單純進(jìn)行膽總管切開后，復(fù)發(fā)的結(jié)石會(huì)反復(fù)刺激膽囊慢性炎癥，較容易導(dǎo)致膽囊失去正常功能，從而已引起膽囊功能喪失，導(dǎo)致二次手術(shù)治療，增加患者的創(chuàng)傷。既往，我們對(duì)于復(fù)雜肝膽管結(jié)石病進(jìn)行治療，往往給予單純膽總管切開取石治療，缺點(diǎn)是不能夠更加完全一次清除結(jié)石，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致殘石率增加，同時(shí)術(shù)后合并癥的發(fā)生比例顯著升高，近些年來依據(jù)患者的情況給予多處肝切除治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石病，提高一次性清除肝膽內(nèi)的結(jié)石率，降低術(shù)后殘石比例，預(yù)防遠(yuǎn)期膽管癌的發(fā)生，安全性較高，增加復(fù)雜肝膽管結(jié)石病整體治療效果[9]。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)改良組與單純組患者的一次性結(jié)石清除分別為93.33%和61.67%，改良組顯著高于單純組，兩組患者結(jié)石殘留率分別為6.67%和38.33%，改良組顯著高于單純組，結(jié)果提示多處肝臟切除可顯著提高結(jié)石清除率。改良組術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于單純組，提示與單純膽總管切開取石相比，多處肝切除治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。術(shù)后隨訪2年，單純組結(jié)石復(fù)發(fā)11例，改良組復(fù)發(fā)4例，單純組術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于改良組。多處肝切除治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石病，能夠更好地一次性清除肝膽內(nèi)的結(jié)石，降低結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。