李武學(xué)，趙興華*，許長寶，王曉甫，劉昌偉，樊長暉，蘆俊潔

·論著· ·全科醫(yī)生技能發(fā)展·

“空氣減壓”注射器注水法在輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)中的應(yīng)用

李武學(xué)1，趙興華1*，許長寶1，王曉甫1，劉昌偉1，樊長暉1，蘆俊潔2

目的觀察“空氣減壓”注射器注水法在輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)中應(yīng)用的安全性及有效性。方法選取2016年9—12月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療的上尿路結(jié)石患者100例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為A組和B組。A組50例采用人工注射器注水法，B組50例采用“空氣減壓”注射器注水法。觀察兩組患者術(shù)后體溫>38.5 ℃、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)>10×109/L、降鈣素原(PCT)>0.1 μg/L、PCT>0.5 μg/L、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)發(fā)生率。并監(jiān)測存在腎造瘺通道患者的術(shù)中腎盂壓。結(jié)果兩組術(shù)后體溫>38.5 ℃、PCT>0.5 μg/L、SIRS發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組術(shù)后WBC>10×109/L、PCT>0.1 μg/L發(fā)生率低于A組(P<0.05)。25例術(shù)后發(fā)熱患者經(jīng)過經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素均康復(fù)出院。觀察術(shù)中脈沖式注水曲線圖：A組瞬間灌注壓力幅度呈驟升曲線，B組呈緩慢上升趨勢。結(jié)論“空氣減壓”注射器注水法可以保持腎盂壓相對穩(wěn)定，改善了人工注水差異導(dǎo)致的瞬間灌注流速及灌注壓驟變。在輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)中應(yīng)用安全、有效，尤其適用于易發(fā)感染的高危人群。

尿路結(jié)石；輸尿管軟鏡；碎石術(shù)；腎盂壓

輸尿管軟鏡碎石術(shù)是治療腎結(jié)石的主要微創(chuàng)術(shù)式之一，術(shù)中需連續(xù)向腎集合系統(tǒng)內(nèi)灌注液體以保持手術(shù)視野清晰。目前常用的注水方法有：灌注泵灌注法、吊袋法、注射器注水法。注射器注水法使用簡便、易于操作、壓力可控而被臨床廣泛采用[1]，但操作者注水技巧、力度不同，注水過程中存在腎盂壓不穩(wěn)定，且長時間的注水操作易導(dǎo)致操作者疲勞，現(xiàn)嘗試觀察一種“空氣減壓”注射器注水法配合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。將2016年9—12月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療的100例上尿路結(jié)石患者，分別采用注射器注水法和“空氣減壓”注射器注水法配合術(shù)中灌注，以觀察其臨床使用效果及安全性、有效性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)直徑<2 cm腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石；(2)經(jīng)皮腎鏡碎石(PCNL)術(shù)后殘留結(jié)石，累計(jì)直徑<3 cm；(3)無明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腎臟功能異常；(2)凝血功能障礙；(3)同期行雙側(cè)泌尿系碎石；(4)合并泌尿系其他疾??；(5)手術(shù)時間>60 min；(6)術(shù)前血糖控制欠佳。

1.2 一般資料 選取2016年9—12月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療的上尿路結(jié)石患者100例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為A組和B組。其中A組50例，為注射器注水法，男28例，女22例；年齡23～65歲，平均年齡(43.4±8.4)歲；2例為PCNL術(shù)后輸尿管軟鏡處理殘石。B組50例，為“空氣減壓”注射器注水法，男27例，女23例；年齡25～64歲，平均年齡(42.7±7.2)歲；1例為PCNL術(shù)后輸尿管軟鏡處理殘石，2例腎穿刺造瘺術(shù)后行輸尿管軟鏡碎石術(shù)。對兩組中5例存在腎造瘺通道者，監(jiān)測其術(shù)中腎盂壓。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)行血、尿常規(guī)，肝腎功能，凝血功能，中段尿培養(yǎng)。泌尿系CT及靜脈腎盂造影(IVP)檢查明確結(jié)石位置及負(fù)荷量、結(jié)石CT值、腎積水情況。術(shù)前存在尿路感染者使用敏感抗生素治療至尿常規(guī)、尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。術(shù)前泌尿系梗阻合并感染者，給予預(yù)留D-J管或腎穿刺造瘺解除梗阻，體溫控制后2周擇期手術(shù)。

患者取截石位麻醉后，采用F8/9.8輸尿管硬鏡觀察、擴(kuò)張輸尿管，并留置鎳鈦超滑導(dǎo)絲，順鎳鈦超滑導(dǎo)絲置入F12/14軟鏡外鞘，順外鞘直視下置入輸尿管軟鏡，采用人工注水方法保持手術(shù)視野，觀察并尋及結(jié)石后置入鈥激光光纖，設(shè)置功率(0.6～1.2)J×(16～20)Hz進(jìn)行碎石，將結(jié)石擊碎至<3 mm，術(shù)后留置F5雙J管。

1.3.2 注水方法 注射器注水法：將輸尿管軟鏡灌注通道連接自制輸血器，經(jīng)輸血器采用50 ml注射器注水操作，根據(jù)手術(shù)視野決定推水速度及力度?！翱諝鉁p壓”注射器注水法：采用50 ml注射器(約能容納70 ml液體)抽取45 ml灌注液及25 ml空氣(注射器頭端朝下，使灌注液位于下端、空氣浮于上端)，推水過程中壓縮空氣起到減壓作用。注水操作以視野不影響操作的脈沖式推水為原則，所有注水操作由同一人完成。

1.3.3 腎盂壓監(jiān)測方法 術(shù)中將測壓管一端與腎造瘺管連接，另一端連接于尿流動力學(xué)分析儀(laborie公司生產(chǎn))，排空測壓管內(nèi)氣泡。腎造瘺管和測壓導(dǎo)管連接通暢后，以腎盂平面調(diào)零，實(shí)時監(jiān)測腎盂內(nèi)壓力-時間曲線，并導(dǎo)入數(shù)據(jù)庫(配套數(shù)據(jù)記錄分析軟件UDS 120)。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后2 h復(fù)查血常規(guī)〔白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)〕、腎功能、電解質(zhì)、感染標(biāo)志物〔降鈣素原(PCT)〕，并觀察術(shù)后生命體征，體溫>38.5 ℃行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，并行血、尿培養(yǎng)+藥敏指導(dǎo)抗菌譜。出現(xiàn)以下指標(biāo)任意2項(xiàng)認(rèn)為出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)：(1)體溫>38 ℃或<36 ℃、(2)脈搏>90 次/min、(3)呼吸>20次/min、(4)WBC>12×109/L或<3×109/L。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后體溫>38.5 ℃、PCT>0.5 μg/L、SIRS發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后WBC>10×109/L、PCT>0.1 μg/L發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。25例術(shù)后發(fā)熱患者經(jīng)過經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素均康復(fù)出院，5例術(shù)前存在腎造瘺者，術(shù)中監(jiān)測腎盂壓(見表2)，觀察術(shù)中脈沖式注水曲線圖：A組瞬間灌注壓力幅度呈驟升曲線，B組呈緩慢上升趨勢(見圖1)。

表1 兩組術(shù)后發(fā)熱及相關(guān)感染指標(biāo)發(fā)生率比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of incidence of postoperative fever and related infection indexes between the two groups

注：WBC=白細(xì)胞計(jì)數(shù)，PCT=降鈣素原，SIRS=全身炎癥反應(yīng)綜合征；PCT>0.1 μg/L提示細(xì)菌感染，PCT>0.5 μg/L提示膿毒血癥

表2 術(shù)中監(jiān)測腎盂壓持續(xù)時間(min)Table 2 The duration of renal pelvic pressure in operation

注：P1為腎盂壓<30 cm H2O，P2為腎盂壓30～50 cm H2O，P3為腎盂壓>50 cm H2O，1 cm H2O=0.098 kPa

圖1 兩組術(shù)中腎盂壓曲線圖Figure 1 Curve of intraoperative renal pelvis pressure in two groups

3 討論

輸尿管軟鏡碎石術(shù)是目前治療上尿路結(jié)石的一線微創(chuàng)方法，相關(guān)報道指出術(shù)后感染等相關(guān)并發(fā)癥與術(shù)中注水量過大、注水壓過高以及注水方式密切相關(guān)[2-3]。術(shù)中腎盂壓升高造成腎盂“安全閥”打開、腎盂內(nèi)尿液反流，高灌注壓使含有細(xì)菌及內(nèi)毒素的灌注液被吸收并產(chǎn)生菌血癥，因此輸尿管軟鏡碎石術(shù)中注水方法應(yīng)引起臨床醫(yī)師的足夠重視。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為注射器注水法操作簡便、可控性強(qiáng)，且人工低壓注水是控制腎盂低壓的可行方法，目前被廣泛應(yīng)用于臨床[1，4-5]。

文獻(xiàn)指出術(shù)中腎盂壓<30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)是相對安全的壓力極限，輸尿管軟鏡碎石術(shù)應(yīng)保持腎盂壓低于此極限值[2，6-7]。張小紅等[8]采用人工注水法測定灌注量，發(fā)現(xiàn)不同操作者注水流量各不相同，且瞬間灌注量、灌注流速及灌注壓較難控制。為保留人工注水法的簡便、可控性，并降低不同操作者注水導(dǎo)致的灌注流速及灌注壓變化，現(xiàn)嘗試“空氣減壓”注射器注水法。目前PCT是公認(rèn)診斷輸尿管軟鏡碎石術(shù)后感染的重要指標(biāo)，PCT水平的高低可反映細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度[9-10]。本研究結(jié)果顯示，采用“空氣減壓”注射器注水法術(shù)后WBC異常升高發(fā)生率及PCT>0.1 μg/L(提示細(xì)菌感染)發(fā)生率較注射器注水法降低，且術(shù)后發(fā)熱率、PCT>0.5 μg/L及SIRS發(fā)生率均未升高，認(rèn)為“空氣減壓”注射器注水法對預(yù)防術(shù)后感染發(fā)生率有一定幫助。觀察術(shù)中腎盂高壓累計(jì)時間減少，并且相對于注射器注水法在控制術(shù)中灌注壓上更穩(wěn)定。

“空氣減壓”注射器注水法對不同操作技巧及力度的差異起到減壓作用，能夠?qū)⑺查g灌注壓緩沖至相對均衡，如同汽車采用懸掛過濾掉路面的顛簸，以盡量提高乘坐舒適性?！翱諝鉁p壓”注射器注水法利用壓縮空氣，將灌注壓維持在相對穩(wěn)定狀態(tài)，雖然作用有限，但通過空氣減壓后可盡量恒定灌注流速及灌注壓。并且“空氣減壓”注射器注水法可以顯著降低操作者的疲勞程度，避免因注意力不集中控制不當(dāng)造成的瞬間高壓，但在操作過程中應(yīng)避免將空氣注入工作通道而影響手術(shù)視野。文獻(xiàn)報道注水延長管越長流量越大，管徑越粗，流量越大[8]，因此在人工注水操作中應(yīng)選用固定規(guī)格長度的延長管。操作者需全程關(guān)注手術(shù)過程，不以手術(shù)視野最清為原則，而以手術(shù)視野不影響手術(shù)操作為原則，并采用脈沖式注水法根據(jù)術(shù)中情況靈活調(diào)控推水壓力，術(shù)中維持較低的灌注量及灌注壓對預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥有重要意義。

綜上所述，“空氣減壓”注射器注水法可以保持腎盂壓相對穩(wěn)定，改善了人工注水差異導(dǎo)致的瞬間灌注流速及灌注壓驟變，并且顯著緩解操作者的疲勞程度。在輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)中應(yīng)用安全、有效，尤其適用于易發(fā)感染的高危人群。

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

輸尿管軟鏡碎石術(shù)中腎盂壓與術(shù)后感染性并發(fā)癥顯著相關(guān)，因此術(shù)中注水方法備受臨床醫(yī)師關(guān)注。目前可選擇多種方法注水以保持術(shù)野清晰，為了保持術(shù)中腎盂壓相對恒定，相關(guān)文獻(xiàn)已報道智能控壓灌注系統(tǒng)，但費(fèi)用昂貴，安全性、可控性正處于嘗試階段?，F(xiàn)臨床中多采用人工注水方法，因其安全、簡便、可控性強(qiáng)，對此本文報道一種簡易的“空氣減壓”注射器注水法，并觀察其臨床使用的安全性及可控性，為人工注水方法提供一種新型思路。

作者貢獻(xiàn)：李武學(xué)、趙興華進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果的分析與解釋、撰寫論文、進(jìn)行論文的修訂、負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校、對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；趙興華、許長寶進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；王曉甫、劉昌偉、樊長暉進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；李武學(xué)、蘆俊潔進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Applicationof"AirDecompression"SyringeIrrigationinFlexibleUreteroscopicLithotripsywithHolmiumLaser

LIWu-xue1，ZHAOXing-hua1*，XUChang-bao1，WANGXiao-fu1，LIUChang-wei1,FANChang-hui1，LUJun-jie2

1.TheSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450000，China2.HenanProvincialPeople′sHospital，Zhengzhou450000，China

*Correspondingauthor：ZHAOXing-hua,Chiefphysician;E-mail：xiaoxin2199@126.com

ObjectiveTo observe the efficacy and safety of the "air decompression" syringe irrigation in flexible ureteroscopic lithotripsy with holmium laser.MethodsFrom September to December in 2016,a total of 100 patients with upper urinary calculi who accepted flexible ureteroscopic lithotripsy treatment in the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University were divided into group A and group B by random number table method.50 cases in group A were treated by artificial syringe irrigation,and 50 cases in group B were treated by "air decompression" syringe irrigation.The postoperative body temperature>38.5 ℃,white blood count(WBC)>10×109/L,procalcitonin(PCT)>0.1 μg/L,PCT>0.5 μg/L,and systemic inflammatory response syndrome(SIRS) were observed in the two groups.The intraoperative renal pelvic pressure was monitored in patients with the presence of renal fistula channel.ResultsThere were no statistically significant differences in the incidence of postoperative body temperature >38.5 ℃,PCT>0.5 μg/L and SIRS in the two groups(P>0.05).The incidence of WBC>10×109/L and PCT>0.1 μg/L in group B were lower than those in group A(P<0.05).25 patients with fever after operation were discharged from hospital after empiric antibiotic treatment.The intraoperative pulse water injection curve was observaed：the instantaneous perfusion pressure in group A showed a sudden rise curve,group B showed a slow upward trend.Conclusion"Air decompression" syringe irrigation can keep the renal pelvis pressure relatively stable,improve the sudden change of instantaneous perfusion rate and perfusion pressure caused by the difference of the artificial syringe irrigation.It is safe and effective in flexible ureteroscopic lithotripsy with holmium laser,and is especially suitable for high-risk groups who are susceptible to infection.

Urinary calculi;Flexible ureteroscope;Lithotripsy;Renal pelvic pressure

R 691.4

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.07.y05

2017-03-05；

2017-06-26)

1.450000河南省鄭州市，鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院

2.450000河南省鄭州市，河南省人民醫(yī)院

*通信作者：趙興華，主任醫(yī)師；E-mail：xiaoxin2199@126.com

李武學(xué)，趙興華，許長寶，等.“空氣減壓”注射器注水法在輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)中的應(yīng)用[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(29)：3703-3706.[www.chinagp.net]

LI W X,ZHAO X H,XU C B,et al.Application of "air decompression" syringe irrigation in flexible ureteroscopic lithotripsy with holmium laser[J].Chinese General Practice,2017，20(29)：3703-3706.