彭 暉，陳立軍，曾祥軍，張克云

（湖南醫(yī)藥學(xué)院1.臨床技能實訓(xùn)中心， 2.臨床醫(yī)學(xué)院， 3.附屬第一醫(yī)院， 湖南 懷化 418000）

·醫(yī)院管理·

基于臨床病例的外科技能考核模式的應(yīng)用與實踐

彭 暉1，陳立軍2，曾祥軍2，張克云3

（湖南醫(yī)藥學(xué)院1.臨床技能實訓(xùn)中心， 2.臨床醫(yī)學(xué)院， 3.附屬第一醫(yī)院， 湖南 懷化 418000）

目的研究基于臨床病例的臨床技能考試模式在外科技能考核中的應(yīng)用。方法選擇我校臨床專業(yè)2個大班為研究對象，隨機分為2組，實驗組采用臨床病例考核，對照組采用傳統(tǒng)方法考核。結(jié)果實驗組操作技能成績高于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.001，問卷調(diào)查臨床病例考核能有效的調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。結(jié)論臨床病例考核可以提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。

臨床病例考核；外科；OSCE

以模擬臨床場景為核心、涵蓋多種操作內(nèi)容的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試已成為當(dāng)前國內(nèi)外執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床技能考試的主流形式[1-2]。外科技能考核是OSCE(結(jié)構(gòu)化臨床技能考試)的重要一站。我校通過調(diào)查我校臨床專業(yè)學(xué)生運用臨床病例進行外科技能考核的成效，調(diào)查學(xué)生對這種考核方式的接受程度，分析現(xiàn)存的問題，完善現(xiàn)有的模式，為培養(yǎng)操作技能扎實、臨床思維清晰、綜合素質(zhì)高的技能型、實用型人才積累經(jīng)驗，進一步引導(dǎo)和推動我校外科技能實驗教學(xué)與臨床工作及國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試需求接軌。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用整群隨機抽樣方法，隨機選取臨床專業(yè)2個大班(共8個小班，240人)的學(xué)生為研究對象，以班為單位隨機分配到對照組與觀察組。對照組120人，實驗組120人。兩組學(xué)生在年齡、性別、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課成績等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 編寫適合病例法考核的臨床病例

目前我校臨床專業(yè)學(xué)生在校期間主要學(xué)習(xí)基礎(chǔ)外科學(xué)，操作項目包括外科洗手、穿衣戴手套、手術(shù)器械識別、皮膚消毒鋪單、心肺復(fù)蘇、打結(jié)、縫合、換藥、包扎、清創(chuàng)術(shù)9個項目。我們組織本校及臨床相關(guān)教師多次進行討論商討。決定將從9項操作篩選出與臨床聯(lián)系緊密的實訓(xùn)項目，對各項操作進行整合，提煉其中的知識要點，并將它們?nèi)谌肱R床案例，每項操作設(shè)置5～6個病例案例。建立基于臨床情景、涵蓋外科學(xué)基本技能操作、適合外科技能考核的病例庫。

1.2.2 制訂評分標準

整個考核過程分為醫(yī)療診斷、相關(guān)準備以及手術(shù)操作等幾個環(huán)節(jié)。評分標準將參考國內(nèi)外執(zhí)業(yè)醫(yī)師外科技能考試的有關(guān)資料，組織有豐富教學(xué)和臨床實踐經(jīng)

驗的教師反復(fù)探討，并結(jié)合上述具體的考核環(huán)節(jié)進行制訂。具體分值如下:考核總分100分，包括:物品準備10分、執(zhí)業(yè)素質(zhì)10分、操作過程75分、提問5分。

1.2.3 教學(xué)內(nèi)容及方法

實訓(xùn)教學(xué)統(tǒng)一采用病例導(dǎo)入式教學(xué)，選擇外科洗手、穿衣戴手套、手術(shù)器械識別、皮膚消毒鋪單、心肺復(fù)蘇、打結(jié)、縫合、換藥、包扎、清創(chuàng)術(shù)9個項目為研究實訓(xùn)項目課后安排2學(xué)時的練習(xí)課。兩組學(xué)生的實訓(xùn)課老師、課時數(shù)、實訓(xùn)條件等方面均相同。

1.2.3.1 實驗組的考核方法

采用引用臨床病例考核。具體實施:①學(xué)生在已建立好的基于臨床情景、涵蓋外科手術(shù)基本操作的病例庫中隨機抽取臨床病例。②根據(jù)抽到的臨床病例，迅速判斷患者目前處于什么情況，有哪些臨床癥狀，可以運用何種操作技術(shù)為患者解決問題等，列出需要哪項或哪幾項外科技能進行處置；③在規(guī)定時間內(nèi)(5 min)學(xué)生完成相關(guān)準備，包括自身準備、物品準備(含手術(shù)物品)、環(huán)境準備及病人準備等；④學(xué)生實施手術(shù)操作

1.2.3.2 對照組的考核方法

采用傳統(tǒng)方法考核。教師預(yù)先設(shè)定1～3操作考試項目，學(xué)生采用抽簽法隨機選取其中一種進行考核。

1.3 評價指標

1.3.1 操作技能考試

技能操作考試之前分別安排對照組和觀察組進行實訓(xùn)操作練習(xí)。兩組學(xué)生技能考核評分標準采用湖南醫(yī)藥學(xué)院臨床系編寫的“外科學(xué)實驗操作評分標準”分別從學(xué)生儀表、操作前準備、操作過程、操作后用物處理及問題的處理等方面進行考核評分。考核成績?yōu)閮晌槐O(jiān)考教師分數(shù)的平均值。教師嚴格遵循其標準及細則進行考核。

1.3.2 問卷調(diào)查

考試結(jié)束后，采用自行編制的調(diào)查問卷對兩組學(xué)生統(tǒng)一進行調(diào)查要求匿名當(dāng)場填寫，當(dāng)場收回共發(fā)放問卷240份，回收240份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用spss12.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行錄入分析，采用t檢驗和r檢驗對數(shù)據(jù)進行分析。

2 結(jié)果

2.1 技能考試結(jié)果比較

實訓(xùn)課結(jié)束后統(tǒng)一安排兩2組學(xué)生進行外科技能操作考試.考核結(jié)果顯示，實驗組學(xué)生成績明顯高于對照組學(xué)生，P＜0.001，具有統(tǒng)計學(xué)意義。具體結(jié)果詳見表1。

表1 兩組學(xué)生操作技能考試成績比較(±s)分

表1 兩組學(xué)生操作技能考試成績比較(±s)分

組別 人數(shù) 成績 T值 P值實驗組 1 2 0 8 7.4 6±6.8 3 3.2 2 7 0.0 0 0對照組 1 2 0 8 0.3 9±5.6 6

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

與對照組學(xué)生相比，實驗組學(xué)生采用引用臨床病例考核方法更好，更能夠有效地調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣。具體結(jié)果詳見表2。

表2 兩組學(xué)生對外科技能考試的評價(%)

3 討論

外科學(xué)技能實訓(xùn)作為外科學(xué)教學(xué)的重要組成部分，對增強醫(yī)學(xué)生深刻理解理論知識、促進臨床思維的形成、培養(yǎng)實踐操作能力及科研素質(zhì)都具有重要的現(xiàn)實指導(dǎo)意義[4]，教學(xué)中既要注重技能操作的規(guī)范性，又要注重理論知識在操作中的運用滲透，尤其是案例處置教學(xué)環(huán)節(jié)特別強調(diào)理論與技能的完美結(jié)合[3]。

本研究結(jié)果顯示，實驗組考試成績明顯高于對照組。這說明傳統(tǒng)的方法考核方法內(nèi)容單一，僅限于測評學(xué)生技能操作的規(guī)范性和熟練性，難以評估學(xué)生對知識點的整合運用能力。而運用臨床病例案例考核法它結(jié)合病例，創(chuàng)設(shè)臨床情景，測試考生的臨床判斷與技能操作水平更能讓學(xué)生接受。97%的學(xué)生指出能提高綜合應(yīng)用能力，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣。認為該考核方法值得推廣。病例考核方法的優(yōu)勢體現(xiàn)在:①促進學(xué)生主動學(xué)習(xí)，能讓學(xué)生及時的發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。②設(shè)計的案例緊密與臨床結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力減輕學(xué)生下臨床前焦慮心理，有助于切實提高學(xué)生的臨床實際工作能力。③考試形式還與國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試接軌，為其順利通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試打下基礎(chǔ)。④實現(xiàn)“以考促教”教師可以通過考試發(fā)現(xiàn)學(xué)生存在的問題，及時調(diào)整教學(xué)方案。

總之，在外科技能考核中實施臨床病例考核方法，解決了“重理論輕實踐”的現(xiàn)象，有助于學(xué)生掌握操作技能，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。由于時間和精力的限制，課題建立的病例庫有待進一步研究和修改，才能廣泛的運用于外科實訓(xùn)教學(xué)。

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R197.323

B

ISSN.2096-3718.2017.44.8703.02

湖南省教育廳資助教改項目(項目編號:2016—1008)，湖南醫(yī)藥學(xué)院教改項目(項目編號:2014JG02；2014JG12)。

本文編輯:彭晚林