李興川 王海東 張 妮 王玉平 周永寧

1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（甘肅蘭州 730000）；2.甘肅省胃腸病重點實驗室（甘肅蘭州 730000）；3.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院（甘肅蘭州 730030）

·循證醫(yī)學(xué)·

中國兒童及青少年幽門螺桿菌感染流行病學(xué)調(diào)查的系統(tǒng)評價和meta分析

李興川1,2王海東3張 妮3王玉平1,2周永寧1,2

1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（甘肅蘭州 730000）；2.甘肅省胃腸病重點實驗室（甘肅蘭州 730000）；3.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院（甘肅蘭州 730030）

目的系統(tǒng)評價中國兒童及青少年幽門螺桿菌（H.pylori）感染的流行病學(xué)特征。方法檢索PubMed、EMBASE、Cochrane圖書館、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索起止時間為建庫至2016年9月。2名研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，采用AHRQ量表評估文獻(xiàn)質(zhì)量，使用Stata 12.0軟件進行meta分析。結(jié)果7篇文獻(xiàn)納入meta分析，涉及16 950名兒童及青少年。中國自然人群兒童及青少年H.pylori總感染率為29%（95%CI：0.18～0.40）；兒童及青少年H.pylori感染呈顯著的地域分布性差異，在胃癌低發(fā)區(qū)，中國自然人群兒童H.pylori總感染率為20%（95%CI：0.13～0.28），在胃癌高發(fā)區(qū)H.pylori總感染率高達(dá)55%（95%CI：0.21～0.89）；男性與女性H.pylori感染率無顯著差異；≤1歲、～5歲、～10歲、～15歲、～18歲兒童及青少年的H.pylori感染率分別為17.8%、8%、19%、26%、45%，隨年齡增長H.pylori感染率有上升趨勢；農(nóng)村兒童及青少年H.pylori感染風(fēng)險是城市的1.25倍；有消化道癥狀的農(nóng)村兒童及青少年H.pylori感染風(fēng)險比無消化道癥狀者高2.2倍。結(jié)論中國自然人群兒童及青少年H.pylori總感染率為29%，呈現(xiàn)顯著的地域分布性差異，胃癌高發(fā)區(qū)H.pylori感染率是胃癌低發(fā)區(qū)的2.8倍。仍需后續(xù)高質(zhì)量、大樣本量流行病學(xué)調(diào)查，以進一步明確中國兒童及青少年H.pylori感染情況。

幽門螺桿菌； 流行病學(xué)； 系統(tǒng)評價； meta分析； 兒童青少年

幽門螺桿菌（H.pylori）是一種定植在人類胃黏膜上的革蘭陰性微需氧桿菌，是引起胃潰瘍、胃炎、胃黏膜相關(guān)淋巴瘤和胃癌的主要致病因素。H.pylori感染呈全球性分布，發(fā)展中國家H.pylori感染率明顯高于發(fā)達(dá)國家。由于各研究間研究對象種族、地區(qū)環(huán)境、生活習(xí)慣、人口學(xué)特征、樣本量及檢測手段的差異，全世界兒童H.pylori感染率波動在4.9%～73.3%[1]。中國是幽門螺桿菌感染高發(fā)的國家之一，國內(nèi)流行病學(xué)研究報道的兒童及青少年H.pylori感染率為8%～72%[2-8]。本研究對現(xiàn)有的兒童H.pylori感染流行病學(xué)研究進行系統(tǒng)評價和meta分析，明確中國兒童及青少年H.pylori感染總體流行病學(xué)特征，為H.pylori防治提供流行病學(xué)證據(jù)。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索及納入

計算機檢索PubMed、EMBASE、Cochrane圖書館、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索起止時間為建庫至2016年9月，搜集關(guān)于中國兒童幽門螺桿菌感染流行病學(xué)文獻(xiàn)，同時查詢所有納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。英文檢索詞包括：children，Helicobacter pylori，epidemiology，prevalence，seroprevalence，seroepidemiology，China；中文檢索詞包括：兒童，幽門螺桿菌，流行病學(xué)，中國。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象限定為中國兒童及青少年自然人群，年齡范圍0～18歲；②研究類型為H.pylori流行病學(xué)調(diào)查（橫斷面研究）；③文獻(xiàn)明確報道了研究對象來源、人群特征、H.pylori感染率；④文獻(xiàn)報道了H.pylori診斷方法；⑤納入研究語種限定為中文和英文。

文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象來源、人群特征報道不清楚，數(shù)據(jù)有誤或不完整；②未使用流行病學(xué)抽樣方法抽樣調(diào)查；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)篩選、資料提取、偏倚風(fēng)險評估 由兩名評價員獨立按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進行文獻(xiàn)篩選。如遇到分歧，通過討論表決或交由第3位評價員裁決。文獻(xiàn)篩選嚴(yán)格按照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。首先通過閱讀題目、摘要，剔除與研究目的無關(guān)、不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)得到初篩文獻(xiàn)，然后獲取初篩文獻(xiàn)全文，再次評估是否納入本研究。使用資料登記表對納入文獻(xiàn)的信息進行提取。資料提取內(nèi)容包括文獻(xiàn)題目、作者、發(fā)表時間、地區(qū)、人群特征、抽樣方法、樣本量、標(biāo)本類型、檢測方法、檢測人數(shù)、H.pylori感染人數(shù)。本文納入研究均為橫斷面研究，故采用AHRQ量表進行偏倚風(fēng)險評估。推薦的評價標(biāo)準(zhǔn)包括11個條目，評估結(jié)果為“是”得1分，為“否”或“不清楚”得0分，0～3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，4～7分為中等質(zhì)量文獻(xiàn)，8～11分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.2.2 結(jié)局指標(biāo) 研究人群的H.pylori感染率=研究人群中H.pylori陽性例數(shù)/研究人群參與調(diào)查的例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究采用Stata12.0軟件進行meta分析。首先根據(jù)納入研究的結(jié)局變量H.pylori感染率及樣本量，計算出標(biāo)準(zhǔn)誤（S.E.），然后根據(jù)效應(yīng)量及標(biāo)準(zhǔn)誤進行單個率的meta分析，給出H.pylori感染率點估計值和95%CI；兩樣本率的比較采用相對危險度RR為效應(yīng)指標(biāo)，同時給出點估計值和95%CI；用卡方檢驗分析各研究間的異質(zhì)性（檢驗水準(zhǔn)α=0.1），并結(jié)合I2定量判斷各研究間異質(zhì)性大小，I2≤50%為中至低度異質(zhì)性，I2＞50%為高度異質(zhì)性。若各研究異質(zhì)性差異無統(tǒng)計學(xué)意義，則采用固定效應(yīng)模型進行meta分析，若各研究異質(zhì)性差異有統(tǒng)計學(xué)意義，則進一步分析異質(zhì)性來源，采用亞組分析方法處理。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本情況及偏倚評價

總共檢索文獻(xiàn)338篇（The Cochrane Library 4篇，Web of Science 65篇，EMBASE 14篇，PubMed 54篇，中國知網(wǎng)156 篇，萬方數(shù)據(jù)庫45篇）。最終7篇文獻(xiàn)納入meta分析，累計16 950名兒童及青少年，文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。納入本研究文獻(xiàn)的基本特征見表1。

使用AHRQ量表對納入的7個文獻(xiàn)發(fā)表進行偏倚風(fēng)險評估結(jié)果顯示，3分1篇，4分3篇，5分2篇，7分1篇；低質(zhì)量文獻(xiàn)1篇，中等質(zhì)量文獻(xiàn)6篇，見表2。

2.2 中國自然人群兒童及青少年H.pylori總感染率

表1 納入7篇文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入7篇文獻(xiàn)的AHRQ詳細(xì)評分

納入的7個研究[2-8]均報告了H.pylori總感染率，共檢測16 950名兒童及青少年，H.pylori陽性兒童3 945例。對納入的7個研究按照隨機效應(yīng)模型進行單個率meta分析，結(jié)果顯示中國自然人群兒童及青少年H.pylori總感染率為29%（95%CI：0.18～0.40），見圖2a。其中感染率最低的為臺灣地區(qū)的一項研究[2]，感染率為8%（95%CI：0.07～0.09）；感染率最高的為甘肅武威地區(qū)的一項研究[5]，感染率高達(dá)72%（95%CI：0.69～0.75）。各研究間存在較大異質(zhì)性，按照胃癌高低發(fā)區(qū)分層研究，因張冬紅等[6]的研究涉及山東和北京2個不同地區(qū)人群，故按照2個人群分別統(tǒng)計。按照胃癌高低發(fā)區(qū)分層后，按照隨機效應(yīng)模型進行單個率meta分析顯示，在胃癌低發(fā)區(qū)中國自然人群兒童H.pylori總感染率為20%（95%CI：0.13～0.28），而在胃癌高發(fā)區(qū)H.pylori總感染率達(dá)55%（95%CI：0.21～0.89），見圖2b。

2.3 不同性別H.pylori感染率比較

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

納入的研究中有6個研究報告了男性和女性H.pylori感染率[2-4,6-8]，共15 912例，其中男性8 893例，女性7 019例。Meta分析結(jié)果（圖2c）顯示，男性與女性H.pylori感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（RR=0.96，95%CI：0.89～1.03，P=0.246）。

2.4 不同年齡段H.pylori感染率比較

納入的研究中僅梅柏如等[3]報告了0～1歲兒童的H.pylori感染率，3個研究報告了1～5歲兒童的H.pylori感染率[2,3,7]，6個研究報告了5～10歲兒童的H.pylori感染率[2-4,6-8]，4個研究報告了10～15歲兒童的H.pylori感染率[3,4,6,8]，1個研究報告了15～18歲青年的H.pylori感染率[8]。胃癌高、低發(fā)區(qū)H.pylori感染率顯著不同，因本研究胃癌高發(fā)區(qū)研究樣本量較少，故僅對胃癌低發(fā)區(qū)不同年齡段H.pylori感染率進行統(tǒng)計分析。將不同年齡組分別按照隨機效應(yīng)模型進行單個率meta分析，結(jié)果顯示中國自然人群中≤1歲、～5歲、～10歲、～15歲、～18歲兒童及青少年的H.pylori感染率分別為17.8%，8%，19%，26%，45%（表3），隨年齡增長H.pylori感染率有上升趨勢。

2.5 農(nóng)村與城市H.pylori感染率比較

納入的研究中有4個研究報告了農(nóng)村與城市H.pylori感染率[2-4,7]，共12 988例，其中農(nóng)村7 134例，城市5 854例。Meta分析結(jié)果（圖2d）顯示農(nóng)村與城市H.pylori感染率兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=1.46，95%CI：1.07～1.99，P＜0.001），農(nóng)村兒童及青少年H.pylori感染風(fēng)險是城市的1.5倍。

2.6 有、無消化道癥狀兒童及青少年H.pylori感染率比較

圖2 中國兒童及青少年H.pylori感染森林圖

表3 中國兒童及青少年不同年齡段H.pylori感染率

納入的研究中有2個研究報告了有消化道癥狀和無消化道癥狀兒童及青少年H.pylori感染率[3,7]，共 2 145例，其中有消化道癥狀者783例，無消化道癥狀者1 362例。Meta分析結(jié)果（圖2e）顯示有消化道癥狀者與無消化道癥狀者H.pylori感染率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=2.20，95%CI：1.78～2.73，P＜0.001），有消化道癥狀的農(nóng)村兒童及青少年H.pylori感染風(fēng)險比無消化道癥狀者高2.2倍。

2.7 不同檢測方法H.pylori檢出率情況

納入的7個研究中有3個研究單用糞便抗原檢測（H.pyloriSA）[3,5,6]，檢測人數(shù)3 100例；3個研究單測血清H.pylori-IgG抗體[2,4,7]，檢測人數(shù)11 862例；1個研究采用血清H.pylori-IgG抗體與13C尿素酶呼氣試驗（13C UBT）兩種方法檢測[8]，其中H.pylori-IgG抗體檢測人數(shù)1 550例，13CUBT檢測人數(shù)1 949例。本研究對張冬紅等[6]及黃潔等[8]的研究分別根據(jù)不同人群、不同檢測方法分別統(tǒng)計。因各研究間存在較大異質(zhì)性，故按照胃癌高、低發(fā)區(qū)分層，Meta分析結(jié)果（圖2f）顯示在胃癌低發(fā)區(qū)血清H.pylori-IgG抗體、H.pyloriSA、13C UBT檢測方法H.pylori檢出率分別為18%（95%CI：0.10～0.26）、22%（95%CI：0.15～0.29）、32%（95%CI：0.30～0.34）；在胃癌高發(fā)區(qū)用H.pyloriSA檢測方法H.pylori檢出率為55%（95%CI：0.22～0.88），見圖2g。

3 討論

本研究納入的7個文獻(xiàn)研究對象均來自中國自然人群，采用流行病學(xué)抽樣方法，選擇偏倚風(fēng)險較小。AHRQ量表對納入的7個文獻(xiàn)進行偏倚風(fēng)險評估結(jié)果顯示，低質(zhì)量文獻(xiàn)1篇，中等質(zhì)量文獻(xiàn)6篇，大多數(shù)研究未報道研究對象應(yīng)答率、數(shù)據(jù)收集情況，未描述評估和控制混雜因素的措施及丟失數(shù)據(jù)如何處理。本研究納入文獻(xiàn)總體質(zhì)量和證據(jù)強度為中等。

本meta分析顯示，納入各研究間的異質(zhì)性較大，按照胃癌高低發(fā)區(qū)分層分析后仍有較大異質(zhì)性，考慮與人群來源、環(huán)境、生活習(xí)慣、經(jīng)濟水平、胃癌高低發(fā)區(qū)、檢測方法等因素有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，我國自然人群中兒童及青少年H.pylori感染率為29%（95%CI：0.18～0.40），在胃癌高、低發(fā)區(qū)H.pylori感染率顯著不同。本文中胃癌高發(fā)區(qū)如山東牟平、甘肅武威地區(qū)胃癌發(fā)病率分別為50/10萬、101.7/10萬[6,9]，該地區(qū)自然人群中兒童青少年H.pylori感染率高達(dá)55%（95%CI：0.21～0.89）；而在胃癌低發(fā)區(qū)如江蘇贛榆、無錫、上海、沈陽、北京延慶、臺灣地區(qū)胃癌發(fā)病率分別為11.4/10萬、21.55/10萬，27.4/10萬、10.26/10萬，19.3/10萬、13.9/10萬[6,9,10,11]，這些地區(qū)自然人群中兒童青少年H.pylori感染率為20%（95%CI：0.13～0.28）；H.pylori感染是胃癌發(fā)生的主要生物因素，兒童及青年時期H.pylori感染可能是形成中國胃癌高低發(fā)區(qū)差異性分布的重要原因之一。本研究結(jié)果顯示男性和女性兒童及青少年H.pylori感染率無顯著性差異，結(jié)論與絕大多數(shù)文獻(xiàn)報道一致。納入本研究的文獻(xiàn)均報道，不同年齡段H.pylori感染率不同，隨著年齡增長，H.pylori感染率呈上升趨勢。本研究還發(fā)現(xiàn)農(nóng)村兒童及青少年H.pylori感染風(fēng)險是城市兒童及青少年的1.25倍，考慮與飲用水來源、衛(wèi)生條件、生活習(xí)慣及經(jīng)濟水平有關(guān)。且有消化道癥狀的農(nóng)村兒童及青少年H.pylori感染風(fēng)險比無消化道癥狀兒童及青少年高2.2倍。本文中消化道癥狀是指有惡心、嘔吐、腹痛、厭食、反酸、噯氣等癥狀。幽門螺桿菌感染無特異性臨床癥狀，與兒童慢性胃炎、消化道潰瘍等疾病密切相關(guān)，雖然最近的meta分析顯示腹痛與H.pylori感染無相關(guān)性[12]，但有必要對長期有消化道癥狀的患兒進行H.pylori感染檢測。

H.pylori感染流行病學(xué)調(diào)查多采用無創(chuàng)檢測方法，本研究中涉及糞便抗原檢測、血清H.pylori-IgG抗體檢測、13C UBT三種方法。檢測人數(shù)最多的是H.pylori-IgG抗體檢測，其僅反映一段時間內(nèi)H.pylori感染情況，不能反映現(xiàn)癥感染[13]。本研究對不同檢測方法行meta分析發(fā)現(xiàn)，H.pylori-IgG抗體陽性率為18%（95%CI：0.10～0.26）。H.pyloriSA檢測準(zhǔn)確性與UBT相當(dāng)，不受年齡限制，是一種簡便、易行、經(jīng)濟、準(zhǔn)確性高的無創(chuàng)檢測方法，可反映H.pylori現(xiàn)癥感染。本研究提示通過H.pyloriSA檢測胃癌低發(fā)區(qū)陽性率為22%（95%CI：0.15～0.29），而在胃癌高發(fā)區(qū)檢測陽性率高達(dá)55%（95%CI：0.22～0.88）。13C UBT檢測靈敏度75%～100%，特異度77%～100%，能準(zhǔn)確反映H.pylori現(xiàn)癥感染。本研究中僅黃潔等[8]的研究應(yīng)用13C UBT檢測H.pylori感染，陽性率為32%（95%CI：0.30～0.34）。

本研究的局限性有以下幾點：①納入文獻(xiàn)的數(shù)量相對較少，各研究間有較大異質(zhì)性；②納入文獻(xiàn)絕大多數(shù)為中等質(zhì)量，無高質(zhì)量橫斷面研究，均未報道研究對象應(yīng)答率、數(shù)據(jù)收集情況，未描述評估和控制混雜因素的措施及丟失數(shù)據(jù)如何處理，僅一篇文獻(xiàn)報道質(zhì)量控制方法，其余文獻(xiàn)均未提及調(diào)查、檢測、數(shù)據(jù)收集質(zhì)量控制方法，因此本研究可能存在信息偏倚、測量偏倚；③納入文獻(xiàn)數(shù)量相對較少故存在發(fā)表偏倚。

綜上所述，中國自然人群兒童及青少年H.pylori總感染率為29%，呈現(xiàn)顯著的地域分布性差異，胃癌高發(fā)區(qū)H.pylori感染率是胃癌低發(fā)區(qū)的2.8倍。因受納入文獻(xiàn)數(shù)量和質(zhì)量的影響，仍需后續(xù)高質(zhì)量、大樣本量流行病學(xué)調(diào)查進一步明確。

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Systematic review and meta-analysis of epidemiological investigation ofHelicobacter pyloriinfection in children and adolescents in China

LI Xingchuan1,2, WANG Haidong3, ZHANG Ni3, WANG Yuping1,2, ZHOU Yongning1,2
(1.The First Clinical Medical College of Lanzhou University, Lanzhou 730000, Gansu, China; 2.Key Laboratory for Gastrointestinal Diseases of Gansu Province, Lanzhou 730000, Gansu, China; 3.The Second Hospital of Lanzhou University, Lanzhou 730030,Gansu, China)

ObjectiveTo systematically evaluate the epidemiological characteristics ofHelicobacter pylori(H.pylori)infection in children and adolescents in China.MethodsPubMed, EMBASE, Cochrane library, CNKI, and Wanfang database were searched from the initial build of the database to September 2016.Two researchers screened the literature based on the inclusion and exclusion criteria.The quality of the literatures was assessed by the AHRQ scale.The meta-analysis was performed by Stata 12.0 software.ResultsSeven articles with 16 950 children and adolescents were included in the meta-analysis,.The totalH.pyloriinfection rate in children and adolescents in China was 29% (95%CI: 0.18～0.40).The geographical distribution ofH.pyloriinfection was significantly different.In the area with low incidence of gastric cancer, the total H.pylori infection rate in children and adolescents in China was 20% (95%CI: 0.13,0.28), in the area with high incidence of gastric cancer, the totalH.pyloriinfection rate was 55% (95%CI: 0.21-0.89).TheH.pyloriinfection rate was not significantly different between male and female.TheH.pyloriinfection rates in children aged ≤1 year, ～5 years, ～10 years, ～15 years, ～18 years were 17.8%, 8%,19%, 26%, 45% respectively, which indicate a trend of rising with the age.The risk of H.pylori infection in rural children and adolescents is 1.25 times higher than that in urban.The rural children and adolescents with digestive symptoms are 2.2 timesmore likely to haveH.pyloriinfection than those without digestive symptoms.ConclusionsThe total infection rate ofH.pyloriin Chinese children and adolescents is 29% and there is significant difference in geographical distribution.The infection rate ofH.pyloriin the higher incidence area of gastric cancer is 2.8 times higher than that in the low incidence area of gastric cancer.However, high quality epidemiological investigation with large sample size is needed, in order to further clarify the details ofH.pyloriinfection in children and adolescents in China.

Helicobacter pylori; epidemiology; systematic reviews; meta analysis; children and adolescents

doi∶10.3969/j.issn.1000-3606.2017.10.016

國家自然科學(xué)基金面上項目（No.81372145）；蘭州大學(xué)中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費 專項資金（No.lzujbky-2013-157）；蘭州大學(xué)第一醫(yī)院院內(nèi)基金（No.ldyyynqn201203）

周永寧 電子信箱：yongningzhou@sina.com

2017-016-16)

(本文編輯：蔡虹蔚)