曾慶銓，劉雙平，劉美玲

·急診急救·

亞低溫治療在心搏驟停心肺復(fù)蘇后患者中的應(yīng)用效果分析

曾慶銓，劉雙平，劉美玲

目的分析亞低溫治療在心搏驟停心肺復(fù)蘇后患者中的應(yīng)用效果。方法選取解放軍第175醫(yī)院2013年3月—2017年6月收治的心搏驟停并行心肺復(fù)蘇成功的患者102例，根據(jù)治療方法分為對照組56例和觀察組46例。對照組患者予以常規(guī)治療，觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上予以亞低溫治療。比較兩組患者自主循環(huán)恢復(fù)即刻鼓膜溫度、鼓膜溫度達(dá)標(biāo)時(shí)間及自主循環(huán)恢復(fù)即刻血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)〔心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心排出量指數(shù)(CI)、全心舒張末期容積指數(shù)(GEDVI)、外周血管阻力指數(shù)(SRVI)、左心室收縮力指數(shù)(dPmax)〕，復(fù)蘇后即刻及復(fù)蘇后12、24 h格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分，治療前及治療2周后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分，治療2周后簡易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MMSE)評(píng)分。結(jié)果兩組患者自主循環(huán)恢復(fù)即刻鼓膜溫度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者鼓膜溫度達(dá)標(biāo)時(shí)間短于對照組(P<0.05)。兩組患者自主循環(huán)恢復(fù)即刻MAP、CVP、GEDVI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者HR、CI低于對照組，SVRI、dPmax高于對照組(P<0.05)。兩組患者復(fù)蘇后即刻 GCS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；復(fù)蘇后12、24 h GCS評(píng)分高于對照組(P<0.05)。治療前兩組患者NIHSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2周后觀察組患者NIHSS評(píng)分低于對照組(P<0.05)。治療2周后觀察組患者定向力評(píng)分、語言能力評(píng)分、延遲記憶能力評(píng)分、即刻記憶能力評(píng)分、注意力和計(jì)算力評(píng)分及MMSE總分高于對照組(P<0.05)。結(jié)論亞低溫治療有利于減輕心搏驟停心肺復(fù)蘇后患者腦損傷，可有效改善患者神經(jīng)功能及認(rèn)知功能。

心肺復(fù)蘇術(shù)；低溫，人工；治療結(jié)果

曾慶銓，劉雙平，劉美玲.亞低溫治療在心搏驟停心肺復(fù)蘇后患者中的應(yīng)用效果分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(9)：70-74.[www.syxnf.net]

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心搏驟停心肺復(fù)蘇后引起的腦損傷是導(dǎo)致患者致殘率與病死率升高的主要原因之一，心肺復(fù)蘇后因腦損傷導(dǎo)致死亡的患者高達(dá)70%[1-2]。亞低溫治療是指通過物理降溫使患者體溫降至33 ℃左右，進(jìn)而減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的耗氧量、抵御外界對人體造成的應(yīng)激反應(yīng)，起到治療疾病的目的[3]。心肺復(fù)蘇是搶救心搏驟停的主要方法，其成功主要指標(biāo)包括自主呼吸系統(tǒng)復(fù)蘇以及腦復(fù)蘇，近年來亞低溫治療對患者腦損傷具有保護(hù)作用已得到臨床普遍認(rèn)可，但有關(guān)亞低溫治療對心肺復(fù)蘇患者神經(jīng)功能及認(rèn)知功能影響的研究報(bào)道較少[4-6]。本研究旨在分析亞低溫治療在心搏驟停心肺復(fù)蘇后患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取解放軍第175醫(yī)院2013年3月—2017年6月收治的心搏驟停行心肺復(fù)蘇成功的患者102例。其中男55例，女47例；年齡45～67歲，平均年齡(56.1±10.8)歲。心肺復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)：(1)頸動(dòng)脈搏動(dòng)：停止按壓后頸動(dòng)脈脈搏仍然存在，說明患者心搏已恢復(fù)；(2)面色(口唇)：面色(口唇)由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤；(3)其他：出現(xiàn)自主呼吸，或瞳孔由大變小并有對光反射，甚至有眼球活動(dòng)及四肢抽動(dòng)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～60歲，男女不限；(2)臨床資料完整；(3)患者家屬積極配合并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有鼻腔置管困難者；(2)有嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致的心搏驟停者；(3)直腸溫度<34 ℃者；(4)無法完成認(rèn)知功能量表評(píng)定者。根據(jù)治療方法不同將所有患者分為對照組56例和觀察組46例。兩組患者性別、年齡、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

表1 兩組患者基線資料比較

注：a為t值

1.2 治療方法 所有患者行氣管插管，并采取呼吸機(jī)輔助呼吸。對照組患者予以常規(guī)治療，包括降顱壓、營養(yǎng)腦細(xì)胞、維持水電解質(zhì)平衡及控制感染等。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上予以亞低溫治療，具體操作如下：(1)以5 ml/h的速度靜脈泵入冬眠合劑1號(hào)，即哌替啶(青海制藥廠有限公司生產(chǎn))100 mg、氯丙嗪(青海制藥廠有限公司生產(chǎn))50 mg、異丙嗪(青海制藥廠有限公司生產(chǎn))50 mg，使患者逐漸處于冬眠狀態(tài)；(2)在軀干部位下放置冰毯(青海制藥廠有限公司生產(chǎn))，循環(huán)水溫為4～10 ℃，頭部周圍放置冰帽(南京碧云天公司生產(chǎn))，動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者直腸溫度，確保直腸溫度每1～3 h下降1 ℃，直至直腸溫度保持在33～35 ℃；(3)達(dá)到目標(biāo)體溫后，將冬眠合劑1號(hào)泵入速度降至為0.5～2.0 ml/h，亞低溫持續(xù)治療24 h；(4)亞低溫治療停止前對患者進(jìn)行復(fù)溫，復(fù)溫速度為每4～6 h上升1 ℃，確保患者體溫于12～24 h內(nèi)恢復(fù)至36～37 ℃。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腦局部溫度 采用鼓膜溫度檢測探頭(JRD-B-Ⅱ型，江蘇吉瑞達(dá)電子有限公司生產(chǎn))監(jiān)測兩組患者自主循環(huán)恢復(fù)即刻鼓膜溫度、鼓膜溫度達(dá)標(biāo)時(shí)間。

1.3.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 兩組患者均于自主循環(huán)恢復(fù)即刻留置上腔靜脈導(dǎo)管、股動(dòng)脈導(dǎo)管，分別與PICCO2監(jiān)測儀(日本前茂企業(yè)生產(chǎn))溫度傳感器、壓力傳感器連接以監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，其中心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)通過溫度及壓力傳感器直接測量；心排出量指數(shù)(CI)、全心舒張末期容積指數(shù)(GEDVI)、外周血管阻力指數(shù)(SRVI)及左心室收縮力指數(shù)(dPmax)通過經(jīng)肺熱稀釋法進(jìn)行測量，數(shù)據(jù)由PICCO2監(jiān)測儀系統(tǒng)自動(dòng)輸出。

1.3.3 格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分 通過睜眼反應(yīng)、言語反應(yīng)以及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)3個(gè)部分評(píng)估兩組患者復(fù)蘇后即刻及復(fù)蘇后12、24 h意識(shí)障礙程度，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)睜眼反應(yīng)：1分，任何刺激均無睜眼反應(yīng)；2分，疼痛刺激有睜眼反應(yīng)；3分，聲音刺激有睜眼反應(yīng)；4分，自發(fā)性的睜眼反應(yīng)。(2)言語反應(yīng)：1分，刺激下均無任何言語反應(yīng)；2分，難以分辨字意，言語模糊不清；3分，可分辨字意，言語不流利；4分，對話混淆不清，無法準(zhǔn)確回答有關(guān)時(shí)間、地點(diǎn)、人物等問題；5分，清楚時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向問題。(3)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：1分，疼痛刺激時(shí)無反應(yīng)；2分，疼痛刺激時(shí)肢體過伸；3分，疼痛刺激時(shí)肢體過屈；4分，對疼痛刺激有肢體退縮反應(yīng)；5分，能確定疼痛部位；6分，可按指令動(dòng)作?？偡?5分，評(píng)分越高提示意識(shí)狀態(tài)越好。

1.3.4 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分 采用NIHSS評(píng)分評(píng)估兩組患者治療前及治療2周后神經(jīng)功能缺損程度，包括語言、意識(shí)、面癱、凝視、上肢肌力、下肢肌力、手肌力以及步行能力8個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分越高提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.3.5 簡易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MMSE)評(píng)分 采用MMSE評(píng)分評(píng)估兩組患者治療2周后認(rèn)知功能，主要包括以下幾個(gè)方面：(1)定向力(時(shí)間以及地點(diǎn))，總分10分；(2)語言能力(復(fù)述能力、命名能力、閱讀能力、書寫能力及結(jié)構(gòu)能力、理解與執(zhí)行能力)，總分9分；(3)延遲記憶能力，總分3分；(4)即刻記憶力，總分3分；(5)注意力和計(jì)算能力，總分5分。MMSE總分30分，評(píng)分越高提示認(rèn)知功能越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自主循環(huán)恢復(fù)即刻鼓膜溫度、鼓膜溫度達(dá)標(biāo)時(shí)間比較 兩組患者即刻鼓膜溫度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者鼓膜溫度達(dá)標(biāo)時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

Table2 Comparison of immediate recovery of autonomic circulation tympanic temperature and time to reach standard tympanic temperature between the two groups

組別例數(shù)自主循環(huán)恢復(fù)即刻鼓膜溫度(℃)鼓膜溫度達(dá)標(biāo)時(shí)間(min)對照組5636 01±0 52161 48±9 27觀察組4636 00±0 5347 69±4 33t值0 15610 371P值>0 05<0 05

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者自主循環(huán)恢復(fù)即刻MAP、CVP、GEDVI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者HR、CI低于對照組，SVRI、dPmax高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.3 兩組患者復(fù)蘇后即刻及復(fù)蘇后12、24 h GCS評(píng)分比較 兩組患者復(fù)蘇后即刻 GCS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；復(fù)蘇后12、24 h觀察組患者GCS評(píng)分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

2.4 兩組患者治療前及治療2周后NIHSS評(píng)分比較 治療前兩組患者NIHSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2周后觀察組患者NIHSS評(píng)分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表5)。

2.5 兩組患者治療2周后MMSE評(píng)分比較 治療2周后觀察組患者定向力評(píng)分、語言能力評(píng)分、延遲記憶能力評(píng)分、即刻記憶能力評(píng)分、注意力和計(jì)算力評(píng)分及MMSE總分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表6)。

Table4 Comparison of GCS score immediately after CPR，after 12 hours and 24 hours of CPR between the two groups

組別例數(shù)復(fù)蘇后即刻復(fù)蘇后12h復(fù)蘇后24h對照組563 00±0 003 52±0 385 49±0 42觀察組463 00±0 004 17±0 466 54±0 77t值0 0007 43610 274P值>0 05<0 05<0 05

注：GCS=格拉斯哥昏迷量表

Table5 Comparison of NIHSS score between the two groups before and after treatment

組別例數(shù)治療前治療2周后對照組5629 98±5 1226 38±3 79觀察組4628 16±4 0821 06±3 28t值1 2058 521P值>0 05<0 05

注：NIHSS=美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

3 討論

根據(jù)溫度不同可將低溫治療分為亞低溫、中度低溫以及深低溫3個(gè)溫度段，其中亞低溫是指治療過程中溫度介于32～36 ℃[7]。大量報(bào)道指出，亞低溫治療可有效抑制炎性反應(yīng)、減慢機(jī)體新陳代謝以及增強(qiáng)機(jī)體對缺氧的耐受能力等[8-9]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，自主循環(huán)恢復(fù)后及早采取亞低溫治療可改善心搏驟?；颊叩哪X功能及提高存活率[10-12]。

鼓膜溫度和鼓膜達(dá)標(biāo)時(shí)間可反映患者腦組織的代謝水平。本研究對患者鼓膜溫度進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，以確保該溫度處于目標(biāo)溫度范圍；當(dāng)鼓膜溫度達(dá)標(biāo)后，采用冰帽控制患者腦部溫度。相關(guān)研究表明，每搏輸出量與HR共同決定了機(jī)體的心排出量，此外每搏輸出量還與機(jī)體心肌收縮能力、心臟前負(fù)荷及后負(fù)荷相關(guān)[13-15]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者自主循環(huán)恢復(fù)即刻鼓膜溫度、MAP、CVP、GEDVI間無差異，但鼓膜溫度達(dá)標(biāo)時(shí)間短于對照組，HR、CI低于對照組，SVRI、dPmax高于對照組；表明亞低溫治療可以較快降低腦組織代謝水平，并未對患者心臟前負(fù)荷及心臟舒張功能產(chǎn)生影響，且有利于提高患者左心室收縮功能。分析其原因如下：(1)在亞低溫刺激下可使患者外周血管收縮，SVRI與心臟后負(fù)荷升高，并引起CI降低；(2)亞低溫可延遲患者心臟自律細(xì)胞的復(fù)極，增加心肌動(dòng)作電位時(shí)程，降低HR；(3)亞低溫可通過對心臟直接作用而引起HR降低。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者復(fù)蘇后即刻GCS評(píng)分間無差異，復(fù)蘇后12、24 h GCS評(píng)分高于對照組；治療2周后觀察組患者NIHSS評(píng)分低于對照組，定向力評(píng)分、語言能力評(píng)分、延遲記憶能力評(píng)分、即刻記憶能力評(píng)分、注意力和計(jì)算力評(píng)分及總分高于對照組，表明采用亞低溫治療可有效改善心搏驟停心肺復(fù)蘇后患者神經(jīng)功能與認(rèn)知功能，分析其機(jī)制可能如下：(1)低溫可通過減少氧氣與葡萄糖的消耗而降低腦代謝率，有研究指出，體溫每下降1 ℃，腦代謝率可下降5%～7%，亞低溫可使缺血后腦組織內(nèi)三磷腺苷(ATP)、葡萄糖的代謝減慢，進(jìn)而保護(hù)腦組織[16]；(2)腦缺血-再灌注損傷后可產(chǎn)生大量自由基，發(fā)生脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和核苷酸過氧化反應(yīng)，從而造成細(xì)胞損傷和凋亡；(3)亞低溫可維持細(xì)胞質(zhì)膜結(jié)構(gòu)的完整性，并抑制多種酶的活性，從而抑制自由基的生成與釋放及氧自由基所致一系列過氧化連鎖反應(yīng)，最終發(fā)揮其腦保護(hù)作用[17-18]；(4)腦缺血后細(xì)胞凋亡與壞死并存，二者均參與腦缺血過程，而亞低溫可抑制細(xì)胞凋亡與壞死[19-20]。

綜上所述，亞低溫治療有利于減輕心搏驟停心肺復(fù)蘇后患者腦損傷，可有效改善患者神經(jīng)功能與認(rèn)知功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

表3 兩組患者自主循環(huán)恢復(fù)即刻血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注：HR=心率，MAP=平均動(dòng)脈壓，CVP=中心靜脈壓，CI=心排出量指數(shù)，GEDVI=全心舒張末期容積指數(shù)，SRVI=外周血管阻力指數(shù)，dPmax=左心室收縮力指數(shù)；1 mm Hg=0.133 kPa

表6 兩組患者治療2周后MMSE評(píng)分比較分)

注：MMSE=簡易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表

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ApplicationEffectofMildHypothermiaTherapyinSuddenCardiacArrestPatientsUndergoingCardio-pulmonaryResuscitation

ZENGQing-shuan，LIUShang-ping，LIUMei-ling

DepartmentofEmergency，the175thHospitaloftheChinesePeople′sLiberationArmy，Zhangzhou363000，China

ObjectiveTo analyze the application effect of mild hypothermia therapy in sudden cardiac arrest patients undergoing cardio-pulmonary resuscitation(CPR).MethodsA total of 102 sudden cardiac arrest patients undergoing CPR were selected in the 175th Hospital of the Chinese People′s Liberation Army from March 2013 to June 2017，and they were divided into control group(n=56)and observation group(n=46)according to therapeutic methods.Patients of control group

conventional treatment，while patients of observation group received mild hypothermia therapy based on conventional treatment.Immediate recovery of autonomic circulation tympanic temperature，time to reach the standard tympanic temperature，hemodynamic parameters(including HR，MAP，CVP，CI，GEDVI，SRVI and dPmax) immediate recovery of autonomic circulation,GCS score immediately after CPR，after 12 hours and 24 hours of CPR，NIHSS score before treatment and after 2 weeks of treatment，MMSE score after 2 weeks of treatment were compared between the two groups.ResultsNo statistically significant differences of immediate recovery of autonomic circulation tympanic temperature was found between the two groups(P>0.05)，while time to reach the standard tympanic temperature of observation group was statistically significantly shorter than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of MAP，CVP or GEDVI was found between the two groups(P>0.05)，while HR and CI of observation group were statistically significantly lower than those of control group，SVRI and dPmax of observation group were statistically significantly higher than those of control group(P<0.05).No statistically significant differences of GCS score was found immediately after CPR(P>0.05)，while GCS score of observation group was statistically significantly higher than that of control group after 12 hours and 24 hours of CPR，respectively(P<0.05).No statistically significant differences of NIHSS score was found between the two groups before treatment(P>0.05)，while NIHSS score of observation group was statistically significantly lower than that of control group after 2 weeks of treatment(P<0.05).After 2 weeks of treatment，directive force score，language competence score，delayed memory ability score，immediate memory ability score，attention and calculation power score，and total MMSE score of observation group were statistically significantly higher than those of control group(P<0.05).ConclusionMild hypothermia therapy is helpful to relieve the cerebral damage of sudden cardiac arrest patients undergoing CPR，can effectively improve the neurological function and cognitive function.

Cardiopulmonary resuscitation；Hypothermia，induced；Treatment outcome

363000福建省漳州市，解放軍第175醫(yī)院急診科

R 605.974

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.09.017

2017-06-10；

2017-09-10)

(本文編輯：李偉)