張文霞， 王 雪， 馬 芮， 孟紅梅， 王 旭

以進行性言語障礙為首發(fā)癥狀的克雅氏病1例報告

張文霞， 王 雪， 馬 芮， 孟紅梅， 王 旭

克雅氏病(Creutzfeldt-Jakob disease，CJD)又稱皮質(zhì)-紋狀體-脊髓變性、亞急性海綿狀腦病，由異常朊蛋白感染引起，具有神經(jīng)元丟失、星型膠質(zhì)細胞增生、海綿狀變性的慢性進展性疾病。CJD最早在1929年由Creutzfeldt和Jakob先后報道，認為該病具有傳染性和目前的不可治愈性、致死性，是快速進展性癡呆的常見病因之一。由于CJD的早期表現(xiàn)缺乏特異性，發(fā)病率低，致死率高，早期臨床診斷較難。為提高對本病的認識，現(xiàn)將我院收治的1例以進行性言語障礙為首發(fā)癥狀的CJD病例報道如下。

1 病例報告

患者，女，53歲，因進行性言語不清半年，加重伴走路不穩(wěn)3 m，記憶力下降2 m于2017年2月15日收入院?；颊呔売诎肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)言語不清，在當?shù)蒯t(yī)院就診考慮腦梗死，給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及對癥治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。3 m前出現(xiàn)走路不穩(wěn)，言語不清加重，2個月前上述癥狀進一步加重，且出現(xiàn)記憶力明顯下降，為求進一步治療，就診于我院。病程中患者無頭暈、視物模糊、飲水嗆咳、意識障礙及抽搐發(fā)作。自發(fā)病以來，飲食、睡眠尚可，大小便正常，近期體重未見明顯增減。否認手術(shù)、外傷史；否認吸煙、飲酒史；否認家族史。入院查體：血壓：142/92 mmHg，心率：78次/分，神清，構(gòu)音障礙，記憶力、計算力下降，計算力93-7=？腦神經(jīng)查體未見異常，四肢肌力5級，肌張力正常，雙側(cè)腱反射對稱引出,雙側(cè)指鼻試驗穩(wěn)準，右側(cè)跟-膝-脛試驗欠穩(wěn)準。左側(cè)Babinski征可疑陽性，無項強，Kernig征陰性。輔助檢查：血常規(guī)、生化、肝功、血脂、葉酸、維生素B12、尿常規(guī)、甲功、外科綜合、毒物篩查未見明顯異常。腰穿：腦脊液無色透明，常規(guī)生化檢查無異常，未見異常細胞。腦脊液免疫球蛋白IgG 39.6 mg/L。腦脊液14-3-3蛋白Western blot檢測陽性，血清PRNP基因序列分析：(1)與標準序列比對序列未出現(xiàn)突變(標準序列號NCBI:NM-183079.1)；(2)129位氨基酸多態(tài)性為M/M型；(3)219位氨基酸多態(tài)型為E/E型(中國疾病預防控制中心病毒病預防控制所)。頭部DWI示雙側(cè)枕葉、頂葉見條片狀高信號(見圖1～圖4)。磁共振腦血管成象(MRA)：右側(cè)大腦前動脈A1段較對側(cè)纖細，考慮先天發(fā)育所致；左側(cè)胚胎型大腦后動脈。4 h腦電圖顯示背景腦電調(diào)節(jié)調(diào)幅欠佳；未檢測到完整睡眠分期。未檢測到典型癇樣放電及局灶性慢活動。肌電圖未見明顯異常。認知評定報告：簡易智能狀態(tài)檢查量表總分13；記憶與執(zhí)行篩查量表(MES)46分；蒙特利爾認知評估量表8分；日常生活活動能力量表27分。臨床診斷很可能CJD。出院后3 m后隨訪，患者記憶力明顯減退，走路不穩(wěn)明顯加重，并伴有精神癥狀，生活不能自理。

圖1～圖4 雙側(cè)枕葉、頂葉DWI呈條片狀高信號；DWI左側(cè)頂葉高信號類似“飄帶征”

2 討 論

CJD是由一種特殊的具有感染性質(zhì)的蛋白質(zhì)-朊蛋白所引起，常起病于老年或老年前期，大部分為散發(fā)性，15%為家族遺傳性，少數(shù)為醫(yī)源性，潛伏期可達5～20 y[1]。臨床表現(xiàn)為皮質(zhì)功能損害、小腦功能障礙、脊髓前角損害和錐體束損害等癥狀及體征。以急性發(fā)展的進行癡呆和肌陣攣最具特征性。大多數(shù)CJD患者以快速進展性癡呆為首發(fā)癥狀，而本例患者以言語障礙為首發(fā)癥狀，進行性加重，早期表現(xiàn)為說話費力，但能聽清其說話內(nèi)容，理解力、計算力及記憶力好，就診當?shù)蒯t(yī)院，按照腦梗死治療未見好轉(zhuǎn)。后期出現(xiàn)說話語速快，發(fā)音不清晰,只能聽清單獨幾個詞語，理解力正常，同時出現(xiàn)記憶力、計算力減退，走路不穩(wěn)。頭部DWI示雙側(cè)枕葉、頂葉皮質(zhì)見條片狀高信號，類似“飄帶征”(見圖2)，腦脊液14-3-3蛋白Western blot檢測陽性，參考2009年歐洲磁共振-克雅病聯(lián)盟推薦標準[3]：(1)臨床癥狀：進行性癡呆、視力障礙或小腦癥狀、錐體或錐體外系癥狀、無動緘默；(2)輔助檢查：腦電圖尖慢復合波(PSWC)、腦脊液14-3-3蛋白陽性(病程在2 y以內(nèi))、典型的頭部MRI表現(xiàn)[殼核和尾核或至少兩個腦皮質(zhì)(顳、頂、枕葉)在Flair或DWI上呈現(xiàn)高信號]。符合(1)中2項和(2)中至少1項診斷很可能CJD，符合(1)中2項并且病程少于2 y者診斷可能CJD，若腦活檢發(fā)現(xiàn)海綿狀變和PrPSC者可確診CJD。本例患者未進行活檢證實，根據(jù)上述標準，診斷為很可能CJD。

近幾年研究表明，彌散加權(quán)成像(DWI)對CJD早期診斷非常有幫助(即使普通MRI顯示正常時),有很高的敏感性(92.3%)和特異性(93.8%)[4]。DWI可清楚顯示大腦皮質(zhì)和(或)紋狀體信號增高，早期高信號改變可不對稱，且皮質(zhì)異常信號出現(xiàn)較早，隨著病程進展逐漸對稱；另外DWI對發(fā)現(xiàn)散發(fā)性CJD早期改變較T1WI、T2WI、Flair顯像敏感，且異常DWI發(fā)現(xiàn)早于典型EEG改變[5]?？梢?，對于可疑的CJD患者，DWI檢查可以作為早期、無創(chuàng)性、準確診斷CJD的重要手段。

腦電圖作為無創(chuàng)性檢查，患者易接受，在疾病中晚期出現(xiàn)周期性同步放電(periodic synchronous discharge，PSD)是診斷CJD的重要依據(jù)，且與肌陣攣有密切聯(lián)系，但對早期診斷不敏感。CJD發(fā)病早期，腦電圖的基本節(jié)律解體，背景腦電波不斷慢化，之后，在慢波背景上出現(xiàn)周期性發(fā)作波，不久周期性發(fā)作波逐漸消失，慢波背景更加嚴重，這個階段存在的時間因病程長短而異[6]。EEG的周期性同步放電對CJD 的診斷有著較高的特異性，這種特異性腦波的出現(xiàn)是階段性的，本例患者腦電圖未見異常，PSD的出現(xiàn)與否，可能與病程、臨床類型有關(guān)，需進行EEG動態(tài)觀察。

本例患者以進行性言語障礙為首發(fā)癥狀，需與原發(fā)性進行性失語(primary progressive aphasia,PPA)相鑒別，PPA在臨床上以言語功能進行性下降為特征，主要表現(xiàn)為找詞困難、命名障礙或詞語理解障礙，由于其記憶功能相對保存完好，不同于其它類型的癡呆[7]。該患者能夠理解他人言語，能夠發(fā)音，聽力正常，對他人提問或言語指令可做出正確的反應。故判斷該患的言語障礙不屬于失語癥，而是一種特殊的構(gòu)音障礙。CJD臨床上多以智力改變?yōu)橥怀霭Y狀，進行性言語障礙為首發(fā)癥狀者罕見，頭部MRI彌散加權(quán)像對此病的診斷有提示作用。腦電圖及腦脊液14-3-3蛋白檢測結(jié)果更能支持該診斷。

報道本例患者可為臨床診斷提供思路，避免漏診、誤診，雖目前本病尚無有效的治療方法，臨床上主要是對癥治療。但可及時預見到了患者未來可能出現(xiàn)的各種情況，積極預防和管理并發(fā)癥，加強護理，提高患者生活質(zhì)量。目前的研究熱點主要有藥物療法、免疫療法、RNA干擾等。正常細胞型朊蛋白(PrPC)轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏⌒?PrPSC)朊蛋白是致病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此可作為治療的主要靶點。隨著醫(yī)學發(fā)展與進步，相信我們能找到治療此病的有效方法。

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1003-2754(2017)10-0945-02

R742

2017-08-12；

2017-10-04

(吉林大學白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)科學中心，吉林 長春 130021)

孟紅梅,E-mail：hongmeiyp@126.com；王 旭，E-mail:sunny.uu@163.com