何 俊，陳宜春，劉榮波

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科，成都 610100；2.成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院放射科，成都 610100）

多層螺旋CT在急腹癥上消化道穿孔中的應(yīng)用

何 俊1，2，陳宜春2，劉榮波1

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科，成都 610100；2.成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院放射科，成都 610100）

目的：評(píng)價(jià)多層螺旋CT（MSCT）在急腹癥上消化道穿孔中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取經(jīng)確診為上消化道穿孔患者80例的MSCT資料進(jìn)行分析，探討急腹癥上消化道穿孔的MSCT特點(diǎn)。結(jié)果：80例患者中，MSCT診斷出上消化道穿孔共79例，占98.8%。其中78例患者表現(xiàn)為單個(gè)或者多個(gè)腹腔內(nèi)游離氣體，多為新月形、半弧形甚至游離小氣泡，位置以鐮狀韌帶周邊、肝門(mén)周?chē)?、圓韌帶周?chē)约半跸聻橹鳎?例初始表現(xiàn)為腹腔積液，呈帶狀分布于胃穿孔部位，經(jīng)治療一周后再行MSCT發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)游離氣體。結(jié)論：MSCT在在急腹癥上消化道穿孔的診斷中起到定性診斷的作用。

急腹癥；上消化道穿孔；多層螺旋CT；腹腔積液

上消化道作為消化道比較常見(jiàn)的急腹癥之一，其起病快、病情進(jìn)展快，及其容易造成患者生命危險(xiǎn)，故在臨床上采取及時(shí)有效的診斷方法是非常重要的［1］。影像學(xué)檢查對(duì)消化道穿孔診斷起著至關(guān)重要作用，但有些患者因?yàn)榇┛纵^小，位置較為隱蔽，腹腔內(nèi)僅僅出現(xiàn)少量游離氣體，導(dǎo)致許多影像學(xué)檢查手段如x線和超聲等容易錯(cuò)過(guò)診斷而出現(xiàn)假陰性結(jié)果［2］。CT能夠根據(jù)局灶性胃腸壁缺損以及鄰近游離氣體等對(duì)上消化道穿孔提供更有利于的診斷信息，特別是多層螺旋CT（MSCT）能夠提供更為精細(xì)、全面以及準(zhǔn)確的畫(huà)面，已經(jīng)成為對(duì)上消化道穿孔的基本診斷手段［3］。本研究通過(guò)對(duì)上消化道患者的MSCT表現(xiàn)特征進(jìn)行分析，探討MSCT在上消化道穿孔中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12～2017年3月在我院進(jìn)行治療的上消化道穿孔患者80例，其中男44例，女36例，年齡22～69歲，平均年齡（44.72±3.28）歲，平均體重指數(shù)為（21.75±5.84）kg/m2.致病原因：胃潰瘍37例，十二指腸潰瘍26例，外傷導(dǎo)致小腸穿孔17例；穿孔位置：胃體20例，胃竇部17例，十二指腸球部潰瘍26例（其中前壁16例，后壁10例），小腸17例。

1.2 方法 檢查儀器選用GE optima 64層螺旋CT，掃描參數(shù)為層5mm，層距5mm，電壓120KV，電流250m As，螺距0.938，球管轉(zhuǎn)速0.75s /轉(zhuǎn)，囑患者仰臥位，平掃范圍從膈面至恥骨聯(lián)合水平。增強(qiáng)掃描采用飛利浦Brilliance 64通道螺旋CT，囑患者取仰臥位。增強(qiáng)掃描參數(shù)：層厚5mm，電壓20KV，電流280mA，螺距1.375，球管轉(zhuǎn)速0.5s/轉(zhuǎn)。掃描時(shí)間分別為30s（動(dòng)脈期），48s（靜脈期）和120s（延遲期）。對(duì)比劑選用歐乃派克300mgI/ml，經(jīng)患者肘靜脈注射80ml以及生理鹽水30ml。最終圖像由兩位專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行分析，記錄患者腹腔游離氣體分布情況，范圍包括胃周、鐮狀韌帶周?chē)?、圓韌帶周?chē)?、腸系膜周?chē)⑽改c道壁周?chē)男馀萦暗取?/p>

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①少量氣腹：位于劍突下隱窩內(nèi)形狀為新月形或者弧形氣體，氣體的跨度大小不超過(guò)3cm；②大量氣腹：劍突下隱窩內(nèi)形狀為新月形或者弧形氣體跨度超過(guò)3cm［4］。③少量腹腔積液：患者腹腔積液存在于肝周，最厚處厚度不超過(guò)3cm；④中量腹腔積液：腹腔積液位于肝周，最厚處厚度在3cm 和7cm 之間；⑤大量腹腔積液：肝周積液最厚處厚度超過(guò)7cm［5］。

2 結(jié)果

本研究入選的80例患者，經(jīng)MSCT檢出上消化道穿孔共79例，占98.8%。其中78例患者表現(xiàn)為單個(gè)或者多個(gè)腹腔內(nèi)游離氣體，多為新月形、半弧形甚至游離小氣泡。其中游離氣體位于鐮狀韌帶周邊共77例，占96.25%，肝門(mén)韌帶周?chē)?9例，占86.25%；圓韌帶周?chē)?8例，占72.5%；膈下共68例，占85%；腹腔內(nèi)腸系膜區(qū)為10例，占12.5%；盆腔1例，占1.25%。1例初始表現(xiàn)為腹腔積液，呈帶狀分布于胃穿孔部位，經(jīng)治療一周后再行MSCT發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)游離氣體。圖A-D。

大量氣腹患者共48例，占60%；少量氣腹共29例，占36.25%；無(wú)氣腹共3例，占3.75%；少量腹腔積液共59例，占73.75%；中量腹腔積液共17例，占21.25%；大量腹腔積液共4例，占5%。

表1 上消化道穿孔患者游離氣體分布情況

表2 上消化道出血患者氣腹以及腹腔積液情況

圖A，胃竇潰瘍穿孔，表現(xiàn)為肝周，腹腔內(nèi)多發(fā)氣體影。圖B，十二指腸球部潰瘍穿孔，表現(xiàn)為膈下、肝周及腹腔內(nèi)新月形氣體影。

圖C，外傷導(dǎo)致小腸穿孔，顯示左側(cè)中上腹部游離氣體密度。圖D，胃竇癌穿孔，肝胃之間示氣體影。

3 討論

上消化道穿孔是常見(jiàn)的消化道外科疾病，發(fā)生的常見(jiàn)原因包括胃、十二指腸潰瘍、炎癥、創(chuàng)傷以及腫瘤等等。目前對(duì)上消化道的診斷除了患者表現(xiàn)為典型的臨床癥狀外，影像學(xué)檢查起到了至關(guān)重要的作用［6］。由于上消化道穿孔部位多位于胃以及十二指腸前壁，胃腸道內(nèi)氣體以及內(nèi)容物從而進(jìn)入到腹腔內(nèi)，導(dǎo)致腹腔出現(xiàn)游離氣體以及腹腔積液，因此對(duì)腹腔氣體以及腹腔積液的診斷可以判定是否為消化道穿孔。多層螺旋CT由于具有密度分辨率高、對(duì)氣體極強(qiáng)的敏感性等特性，及其容易發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)少量的游離氣體，故其診斷準(zhǔn)確性要高于x線［7］。研究認(rèn)為MSCT相對(duì)于其他影像學(xué)診斷的優(yōu)勢(shì)還在于其不僅僅能夠?qū)ι舷来┛走M(jìn)行明確診斷，而且對(duì)穿孔部位部位能夠進(jìn)行判定，這得益于MSCT能夠觀察到穿孔部位周?chē)课幌辣诰窒扌圆灰?guī)則的皺褶以及增厚［8］。

在行影像學(xué)檢查時(shí)，及其容易將游離氣體和脂肪混淆，這影響了對(duì)上消化穿孔的診斷。特別是小穿孔患者，由于腹腔內(nèi)游離氣體較小，更容易造成漏診。MSCT在腹腔內(nèi)游離氣體顯示敏感，其結(jié)合相應(yīng)的窗寬和窗位則能夠有效的發(fā)現(xiàn)少量游離氣體［9，10］。本研究選中的80例患者中，MSCT診斷出上消化道穿孔共79例，占98.8%。其中78例患者表現(xiàn)為單個(gè)或者多個(gè)腹腔內(nèi)游離氣體，多為新月形、半弧形甚至游離小氣泡，位置以鐮狀韌帶周邊、肝門(mén)周?chē)?、圓韌帶周?chē)约半跸聻橹?。MSCT在臨床上較常采用肝窗為窗寬：180～250HU，窗位：40～80HU；脂窗為窗寬：500～1000HU，窗位：-60～-100HU。具體需要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。對(duì)窗寬以及窗位進(jìn)行合理的調(diào)整則能夠有效的對(duì)腹腔內(nèi)的游離氣體以及脂肪進(jìn)行區(qū)分，而且如果將肝窗調(diào)整為肺窗，還能夠有效的對(duì)腸道內(nèi)氣體和腹腔內(nèi)游離氣體進(jìn)行鑒別。

如果對(duì)疑似上消化道出血患者進(jìn)行MSCT檢查未發(fā)現(xiàn)游離氣體，并不能完全排除患者為上消化道穿孔。因?yàn)楫?dāng)患者出現(xiàn)上消化道穿孔較小時(shí)，溢出的氣體為極少量或者穿孔部位被胃腸道內(nèi)容物堵住，腹腔內(nèi)未出現(xiàn)游離氣體，抑或進(jìn)行檢查時(shí)機(jī)過(guò)晚，腹腔內(nèi)游離氣體被吸收，這些情況下患者往往僅僅顯示為腹腔積液［11，12］。此時(shí)需要結(jié)合腹腔積液部位以及積液密度對(duì)疾病進(jìn)行綜合分析。本研究入選患者中，有1例患者初期CT下表現(xiàn)為腹腔積液，在一周后才表現(xiàn)為腹腔游離氣體。提示進(jìn)行MSCT檢查時(shí)間過(guò)早，胃腸道氣體扔為溢出。故對(duì)于扔不確切患者，則需要進(jìn)行多次CT檢查以排除。

綜上所述，MSCT在進(jìn)行急腹癥上消化道穿孔檢查時(shí)具有較高的敏感性，其診斷不僅僅依賴于對(duì)游離氣體進(jìn)行判定，而且能夠通過(guò)對(duì)穿孔部位周?chē)改c道管壁充血、水腫導(dǎo)致的局限性不規(guī)則的皺褶以及增厚對(duì)穿孔進(jìn)行判定，因此可以借此明確穿孔部位。在實(shí)際工作應(yīng)用中，本研究認(rèn)為：①合理利用MSCT的窗寬和窗位能夠有效的對(duì)少量游離氣體和腹腔臟器表面脂肪進(jìn)行鑒別；②運(yùn)用多平面重組獲取腹腔臟器切面圖片能夠有效的對(duì)腸道內(nèi)氣體和腹腔游離氣體進(jìn)行區(qū)分，從而對(duì)診斷更加明確。

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Application of multi-slice spiral CT in upper gastrointestinal perforation of acute abdomen

He Jun1，2, Chen Yi-chun2, Liu Rong-bo1
(1. Department of Radiology, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610100, China;2. Department of Radiology, the first people’s Hospital of Longquanyi District, Chengdu, Chengdu 610100, China)

ObjectiveTo evaluate the clinical value of multi-slice spiral CT (MSCT) in the upper gastrointestinal perforation of acute abdomen.MethodsThe MSCT data of 80 cases diagnosed as upper gastrointestinal perforation were analyzed, To investigate the MSCT features of upper gastrointestinal perforation in acute abdomen.ResultsOf the 80 patients, MSCT diagnosed 79 cases of upper gastrointestinal perforation, accounting for 98.8%. Of these, 78 patients showed single or multiple intra peritoneal free gas, Mostly crescent, half arc, or even small bubbles, The location is mainly around the periphery of the sickle ligament, around the hepatic hilum, around the round ligament, and under the diaphragm, The initial manifestation of 1 cases was peritoneal effusion, Banded to the site of gastric perforation, After treatment for one week, MSCT was used to detect the free gas in the abdominal cavity.ConclusionMSCT plays an important role in the qualitative diagnosis of upper gastrointestinal perforation in acute abdomen.

acute abdomen; upper digestive tract perforation; multi-slice spiral CT; peritoneal effusion

R445.2

A

1673-016X（2017）06-0051-04

2017-08-20

劉榮波，E-mail：medicalimage@163．com