鐘仁耀

提升長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的主體責(zé)任研究

鐘仁耀

保障長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量是實(shí)現(xiàn)“老有所養(yǎng)”的主要內(nèi)涵之一，其關(guān)鍵在于明晰政府、市場(chǎng)、社會(huì)及家庭等主體供給長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的責(zé)任結(jié)構(gòu)。本文從構(gòu)建長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的理論框架出發(fā)，以主體責(zé)任為視域，對(duì)提升長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的路徑進(jìn)行了探析。研究表明，由清晰的政府責(zé)任、有限的市場(chǎng)功能、有效的社會(huì)支持、長(zhǎng)效的家庭扶持等構(gòu)成的責(zé)任體系，是保障長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵層面。

提升質(zhì)量；長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)；責(zé)任主體

隨著人口的老齡化，我國(guó)失能老年人數(shù)呈現(xiàn)出快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的數(shù)據(jù)，從2012年到2016年，老年人口從1.94億增長(zhǎng)到近2.31億 ，老年人占總?cè)丝诘谋戎匾矎?4.3%增長(zhǎng)到16.7%，呈現(xiàn)出快速增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)；老年撫養(yǎng)比從2011年的12.3增長(zhǎng)到2015年的14.3，5年時(shí)間里，100名勞動(dòng)年齡人口所要撫養(yǎng)的老年人數(shù)增加了2人，平均每個(gè)勞動(dòng)年齡人口的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)在不斷增加a國(guó)家統(tǒng)計(jì)局：《2016年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局官網(wǎng)：http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb./201702/t20170228_1467424.html，2017年2月28日。。第三次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，全國(guó)城鄉(xiāng)部分失能和完全失能的老年人數(shù)為3300萬(wàn)，占全體老年人口的19%，其中完全失能的老年人數(shù)為1080萬(wàn)，占全體老年人口的6.23%b《中國(guó)城鄉(xiāng)部分失能和完全失能老年人約3300萬(wàn)人》，中國(guó)新聞網(wǎng)：http://www.chinanews.com/gn/2011/03-01/2876742.shtml，2011年3月1日。；第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，全國(guó)城鄉(xiāng)部分失能和完全失能的老年人數(shù)為4063萬(wàn)，占全體老年人口的18.3%c《第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果》，民政部官網(wǎng)：http://www.mca.gov.cn/article/zwgk/mzyw/201610/20161000001974.shtml，2016年10月9日。。2010年到2015年，失能老年人數(shù)比例雖有所下降，但失能老年人數(shù)增加了700萬(wàn)左右。同時(shí)，我國(guó)的失智老年人數(shù)也在快速增長(zhǎng)。

在這種人口老齡化和失智失能老年人數(shù)同時(shí)快速增長(zhǎng)的背景下，國(guó)家制定了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展規(guī)劃，2017年開(kāi)始在上海等15個(gè)城市進(jìn)行試點(diǎn)，未來(lái)在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，普及到全國(guó)所有地區(qū)。從試點(diǎn)情況來(lái)看，各地的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度方案差異較大，其試點(diǎn)時(shí)間雖然非常短暫，但已暴露出許多問(wèn)題，如資金可持續(xù)性受限、失能評(píng)估不盡合理等。這些問(wèn)題不僅給該制度未來(lái)順利實(shí)施帶來(lái)消極影響，而且無(wú)法保證良好的服務(wù)質(zhì)量。而服務(wù)質(zhì)量低下會(huì)給整個(gè)制度的實(shí)施效果帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)面影響，因此，如何提升服務(wù)質(zhì)量是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施能否成功的關(guān)鍵。

一、長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量理論框架的構(gòu)建

（一）服務(wù)質(zhì)量理論的提出

關(guān)于服務(wù)質(zhì)量及其相關(guān)理論的研究始于20世紀(jì)70年代后期?！氨睔W學(xué)派”服務(wù)管理研究的著名學(xué)者格羅魯斯（Gronroos）根據(jù)認(rèn)知心理學(xué)的基本理論，以顧客感知為服務(wù)質(zhì)量形成機(jī)制的核心，率先提出了顧客感知服務(wù)質(zhì)量（perceived service quality）和總的感知服務(wù)質(zhì)量模型（the model of total perceived service quality）a參見(jiàn)（芬蘭）克里斯廷·格羅魯斯著，韓經(jīng)綸等譯：《服務(wù)管理與營(yíng)銷——基于顧客關(guān)系的管理策略（第二版）》，電子工業(yè)出版社，2002年。。這種方法建立在對(duì)顧客行為和顧客消費(fèi)后評(píng)價(jià)相關(guān)的顧客期望的影響研究基礎(chǔ)之上；格羅魯斯創(chuàng)建的感知服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法與顧客差異結(jié)構(gòu)（disconfirmation construct）至今仍然是服務(wù)質(zhì)量管理研究最為重要的理論基礎(chǔ)。在前人的研究基礎(chǔ)之上，瑞典學(xué)者谷姆森（Gummesson）于20世紀(jì)90年代初提出了4Q服務(wù)質(zhì)量模型（design quality，production and delivery quality，relational quality，outcome quality）bEvert Gummesson,"Truths and Myths in Service Quality,"International Journal of Service Industry Management,1991,2(3).。

4Q服務(wù)質(zhì)量模型產(chǎn)生于工商管理領(lǐng)域，在國(guó)外也常被運(yùn)用于教育、衛(wèi)生等公共服務(wù)領(lǐng)域。其運(yùn)用于公共管理領(lǐng)域的優(yōu)點(diǎn)在于，能夠指出公共管理中最重要的構(gòu)成要素，同時(shí)將整個(gè)服務(wù)質(zhì)量管理流程都納入考量范圍，即服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)良或者低下的原因不僅涉及到服務(wù)的遞送，甚至可以追溯到服務(wù)政策的設(shè)計(jì)。該理論模型運(yùn)用于公共管理領(lǐng)域的缺點(diǎn)在于，其對(duì)于結(jié)果質(zhì)量的測(cè)量依然側(cè)重于個(gè)人的滿意度而忽視服務(wù)的社會(huì)效益，因此把該理論運(yùn)用于長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量時(shí)，有必要進(jìn)行針對(duì)性的改進(jìn)。

在谷姆森的4Q服務(wù)質(zhì)量理論模型的基礎(chǔ)上，本文結(jié)合長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的基本屬性對(duì)該理論模型加以改良，并運(yùn)用于長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的分析。本文將長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量管理流程分為規(guī)劃質(zhì)量、遞送質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量。規(guī)劃質(zhì)量是指管理者如何認(rèn)知到服務(wù)的預(yù)期質(zhì)量，并將這種認(rèn)知轉(zhuǎn)化為服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的水平；遞送質(zhì)量是指服務(wù)如何傳遞給老年人；結(jié)果質(zhì)量包括老年人在服務(wù)過(guò)程中的滿意度、服務(wù)能夠給老年人帶來(lái)的短期和長(zhǎng)期利益以及服務(wù)的社會(huì)效益（見(jiàn)圖1）。

圖1 長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量理論模型

（二）長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)屬性的基本分類

長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)隸屬于社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)，關(guān)于社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)屬性分類的研究已經(jīng)很多。有學(xué)者將老年人的基本需求概括為三個(gè)方面：物質(zhì)需求（Money）、精神需求（Mental/Mind）、醫(yī)療需求（Medicare），即“3M”。在此基礎(chǔ)上，我國(guó)學(xué)者結(jié)合中國(guó)老年人特征有創(chuàng)見(jiàn)地將之補(bǔ)充為“4M”，即增加了生活照料服務(wù)需求（Manual Service），具體內(nèi)容包括生活照料、生活幫助等a參見(jiàn)施德容編：《建立面向21世紀(jì)的老年照顧體系》，上海譯文出版社，2000年。，這也就是目前學(xué)術(shù)界較為一致的養(yǎng)老服務(wù)需求四分法。綜合以上學(xué)者的研究，老年人的養(yǎng)老服務(wù)基本需要可以劃分為三個(gè)方面，即生活需要、健康需要和精神需要。根據(jù)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的基本屬性，本文把長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容分為兩大基本需求：生活照料服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

（三）長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量理論框架的構(gòu)建

我們通過(guò)改良的理論模型、長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的基本分類、不同地區(qū)類型（主要從社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、人口等因素來(lái)考慮不同地區(qū)的類型），構(gòu)建長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的理論框架（見(jiàn)圖2）。

圖2 三維長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量理論框架

圖2中，長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的理論框架包括質(zhì)量管理流程屬性、服務(wù)類型屬性和地區(qū)屬性三個(gè)維度，本文把理論框架表示為：

S=f（x）·g（y）·h（z），其中：S指的是特定樣本長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量；f指質(zhì)量管理流程維度的變化函數(shù)，f∈（規(guī)劃質(zhì)量，遞送質(zhì)量，結(jié)果質(zhì)量）；g指服務(wù)類型維度的變化函數(shù)，g∈（生活照料，醫(yī)療護(hù)理）；h指地區(qū)維度的變化函數(shù)，h∈（經(jīng)濟(jì)因素，社會(huì)因素，人口因素）。

在該理論框架中，長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)屬性基本反映的是失智失能老年人的基本需求；地區(qū)屬性是長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的供給主體，而經(jīng)濟(jì)因素、社會(huì)因素、人口因素等是衡量地區(qū)屬性的基本標(biāo)準(zhǔn)；服務(wù)質(zhì)量管理屬性是保證長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供需的無(wú)縫銜接，使得失智失能老年人對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)具有充分的獲得感。為了保證和提升長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，需要明確政府責(zé)任、市場(chǎng)功能、社會(huì)作用及家庭扶持等各方的責(zé)任。在規(guī)劃質(zhì)量環(huán)節(jié)中，主要界定政府的責(zé)任；在遞送質(zhì)量環(huán)節(jié)中，主要體現(xiàn)市場(chǎng)功能、社會(huì)作用和家庭責(zé)任。只有保證了規(guī)劃質(zhì)量和遞送質(zhì)量，才能最終提升結(jié)果質(zhì)量。

二、明確政府的責(zé)任

如何保證規(guī)劃質(zhì)量是政府的主要責(zé)任。因此，政府在長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)規(guī)劃中的責(zé)任需首先加以合理確定，其應(yīng)定位于“建制度、?；?、兜底線”，夯實(shí)政府在長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升中的基礎(chǔ)性作用（見(jiàn)圖3）。這種基礎(chǔ)性作用主要體現(xiàn)為政府的建章立制責(zé)任、財(cái)政責(zé)任等。

圖3 長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)中的政府責(zé)任框架

（一）明確界定政府的建章立制責(zé)任

在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)中，政府的首要責(zé)任就是建章立制，除了制定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施范圍、資金籌集、失能評(píng)估、給付標(biāo)準(zhǔn)等要素之外，還要為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的有效實(shí)施保駕護(hù)航，建立各種規(guī)章制度，這些制度主要包括社會(huì)組織與服務(wù)人員的準(zhǔn)入與退出機(jī)制、等級(jí)評(píng)定機(jī)制和基本的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)內(nèi)容體系等。

1.明確市場(chǎng)準(zhǔn)入與退出機(jī)制

對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的供給方應(yīng)建立市場(chǎng)的準(zhǔn)入與退出機(jī)制，其針對(duì)的供給方包括社會(huì)組織與護(hù)理服務(wù)人員，目標(biāo)是建立有序的供方市場(chǎng)。（1）建立嚴(yán)格的從業(yè)者（機(jī)構(gòu)與人員）的資格認(rèn)證機(jī)制。根據(jù)國(guó)家關(guān)于行政管理、醫(yī)療護(hù)理、生活護(hù)理、社會(huì)工作、心理咨詢等護(hù)理工作人員的職業(yè)分類和職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，人社、民政、衛(wèi)生、教育等部門共同對(duì)護(hù)工、社工、家政服務(wù)員、養(yǎng)老護(hù)理員等職業(yè)（工種）進(jìn)行職業(yè)培訓(xùn)和職業(yè)鑒定，加快長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)。（2）確立嚴(yán)格的從業(yè)者（機(jī)構(gòu)與人員）的市場(chǎng)準(zhǔn)入機(jī)制。對(duì)于申請(qǐng)?jiān)O(shè)立或承接長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目或設(shè)施管理運(yùn)營(yíng)的社會(huì)組織和企業(yè)，首先要符合有關(guān)法律、法規(guī)等規(guī)定的條件，民政部門將承辦長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)的相關(guān)資質(zhì)證明和材料，在辦事服務(wù)窗口及政務(wù)網(wǎng)站上公開(kāi)。同時(shí)，在長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)人員持證上崗制度的基礎(chǔ)上，推行全員持證上崗制度，除服務(wù)人員之外，其他專業(yè)人員必須具有相關(guān)職業(yè)資格，行政管理人員則由政府提供短期培訓(xùn)，并且每年組織開(kāi)展各類人員的從業(yè)道德和職業(yè)技能培訓(xùn)。（3）構(gòu)建嚴(yán)格的從業(yè)者（機(jī)構(gòu)與人員）的退出機(jī)制。對(duì)于日常運(yùn)行監(jiān)管之中發(fā)現(xiàn)硬件設(shè)施、服務(wù)規(guī)范、安全等方面不符合相關(guān)管理規(guī)定，或發(fā)生重大責(zé)任事故，經(jīng)整改無(wú)效或情節(jié)嚴(yán)重的，勒令其退出。對(duì)于服務(wù)機(jī)構(gòu)之中的從業(yè)人員，因玩忽職守發(fā)生重大責(zé)任事故或因其他原因不能勝任本職工作，應(yīng)視情節(jié)調(diào)離原工作崗位或取消從業(yè)資格。

2.建構(gòu)具有可操作性的等級(jí)評(píng)定制度

為了更好地營(yíng)造良好的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)環(huán)境，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給方建立相應(yīng)的評(píng)定制度。（1）建設(shè)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定制度。根據(jù)機(jī)構(gòu)的人員配備、設(shè)施設(shè)備條件、管理水平、服務(wù)質(zhì)量、社會(huì)信譽(yù)等進(jìn)行綜合評(píng)定，定期組織有關(guān)專家或者委托第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)核，并將評(píng)估結(jié)果向社會(huì)公布。（2）確定從業(yè)人員的等級(jí)評(píng)定制度，并將從業(yè)人員等級(jí)的比例作為服務(wù)機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定的指標(biāo)之一。這不僅有利于服務(wù)質(zhì)量的保證，而且有助于服務(wù)人員積極性的激發(fā)，從而有益于服務(wù)隊(duì)伍的穩(wěn)定與優(yōu)質(zhì)。（3）構(gòu)建社會(huì)公布制度，對(duì)于服務(wù)機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員的資質(zhì)、服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及日常監(jiān)管、服務(wù)規(guī)范等相關(guān)信息，通過(guò)社區(qū)信息平臺(tái)、服務(wù)場(chǎng)所公示等方式向社會(huì)公布，以接受社會(huì)監(jiān)督。

3.建立基本的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)菜單式內(nèi)容體系

要實(shí)現(xiàn)“?；尽蹦繕?biāo)，首先要明確政府在長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)中“?；尽钡呢?zé)任含義。“?；尽敝饕富痉?wù)項(xiàng)目及其保障水平，所以建立基本的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)內(nèi)容體系是政府的一項(xiàng)主要責(zé)任。

根據(jù)老年人需求層次和服務(wù)項(xiàng)目的重要性，按照“全覆蓋、低水平、基本財(cái)政轉(zhuǎn)移支付”的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合“生活照料”“醫(yī)療護(hù)理”的具體需求，并區(qū)分不同服務(wù)項(xiàng)目中的政府責(zé)任，構(gòu)建出“長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)菜單式內(nèi)容體系”。根據(jù)我們的研究，“生活照料類”基本服務(wù)主要包括就餐服務(wù)、居室清潔、個(gè)人衛(wèi)生和安全服務(wù)等；“醫(yī)療護(hù)理類”基本服務(wù)主要包括定期檢查、康護(hù)服務(wù)、家庭病床和疾病診療等。同時(shí)，根據(jù)各項(xiàng)服務(wù)基本特性之間的差異，需要進(jìn)一步細(xì)分出各項(xiàng)服務(wù)的“服務(wù)對(duì)象”，并對(duì)“供給途徑”進(jìn)行分類界定（見(jiàn)表1）。

在“服務(wù)對(duì)象”選擇方面，主要以老年人的收入水平、失智失能狀況為標(biāo)準(zhǔn)，將“困難老年人”定位于“低保、低收入、低于基本養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)”三個(gè)層次；失智失能老人主要側(cè)重于“中度失智失能”和“重度失智失能”老年人。在“供給途徑”方面，主要根據(jù)政府、市場(chǎng)和社會(huì)（社會(huì)組織和志愿者）在長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給中的責(zé)任、功能定位和各自優(yōu)勢(shì)，針對(duì)“長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)菜單”中的具體項(xiàng)目，進(jìn)行多方主體間的匹配，以實(shí)現(xiàn)有效、便捷地服務(wù)供給。

表1 長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)菜單式內(nèi)容體系

（二）優(yōu)化財(cái)政補(bǔ)貼結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大財(cái)政補(bǔ)貼覆蓋對(duì)象

在長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)資金來(lái)源中，政府必須承擔(dān)起應(yīng)有的責(zé)任。這種責(zé)任主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金來(lái)源中要有財(cái)政的充分支持，日本財(cái)政在介護(hù)保險(xiǎn)基金中承擔(dān)著50%的責(zé)任，韓國(guó)、德國(guó)財(cái)政也承擔(dān)著相應(yīng)的責(zé)任，我國(guó)財(cái)政至少應(yīng)承擔(dān)30%的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資責(zé)任；二是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付要對(duì)經(jīng)濟(jì)困難的老年人承擔(dān)相應(yīng)的財(cái)政責(zé)任，對(duì)這些老年人在享受長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)時(shí)的個(gè)人負(fù)擔(dān)給予一定的減免，并要不斷擴(kuò)大減免的對(duì)象范圍。

1.確定合理服務(wù)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)并建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

為保障當(dāng)前補(bǔ)貼金額在不斷通貨膨脹背景下的購(gòu)買能力，實(shí)現(xiàn)補(bǔ)貼功能的有效發(fā)揮，應(yīng)建立與“物價(jià)消費(fèi)指數(shù)”變化相適應(yīng)的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)補(bǔ)貼動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。政府規(guī)定的服務(wù)價(jià)格遠(yuǎn)低于市場(chǎng)價(jià)，從而雇傭不到優(yōu)質(zhì)的服務(wù)人員，這會(huì)導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量不高。因此，政府在確定長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)價(jià)格上需要充分考慮失智失能老年人服務(wù)的市場(chǎng)價(jià)格行情，同時(shí)要建立服務(wù)補(bǔ)貼的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，只有這樣才能充分保證失智失能老年人基本需求的有效滿足。

2.適度擴(kuò)大補(bǔ)貼對(duì)象覆蓋范圍

各地對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)都有對(duì)補(bǔ)貼對(duì)象的規(guī)定，且其范圍比較嚴(yán)格，基本上確定為低保、低收入對(duì)象。但由于長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用昂貴的特殊性，應(yīng)該適度放寬補(bǔ)貼對(duì)象范圍，讓更多的失智失能老年人能夠充分享受到制度的基本保障。因此，應(yīng)該構(gòu)建長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)“三級(jí)梯次”補(bǔ)貼體系（見(jiàn)表2）。

表2 長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)各級(jí)補(bǔ)貼對(duì)象劃分

“一級(jí)”“二級(jí)”和“三級(jí)”都應(yīng)做到“應(yīng)保盡?！薄！耙患?jí)補(bǔ)貼”保障程度最高，應(yīng)做到“全覆蓋”，主要包括對(duì)原有收入低于“最低生活保障線”以下的“重度失智失能”老年人以及“中度失智失能”老人。在保障水平上，“1—1”應(yīng)高于“1—2”。“二級(jí)補(bǔ)貼”是將處于“低收入”的老年人進(jìn)行單列，即收入低于“城市居民家庭人均可支配收入”中“低收入戶”水平的老年人。其中，將“年齡”“健康狀況”進(jìn)行細(xì)分，在收入標(biāo)準(zhǔn)既定的情況下，根據(jù)不同健康狀況老年人的需要，最終按補(bǔ)貼水平高低進(jìn)行5級(jí)細(xì)分。在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)方面，“二級(jí)”補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)介于“一級(jí)”和“三級(jí)”之間。“三級(jí)補(bǔ)貼”保障程度應(yīng)低于“一級(jí)”和“二級(jí)”，實(shí)施對(duì)象應(yīng)擴(kuò)大至所有“收入低于平均城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老金水平”并符合不同失智失能等級(jí)的老年人。同時(shí)，按照此類老年人失智失能程度進(jìn)一步細(xì)分為“重度”和“中度”，在補(bǔ)貼水平方面，前者應(yīng)高于后者。

三、培育功能有限的市場(chǎng)機(jī)制

為了提高長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給的有效性、保證長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的遞送質(zhì)量，在服務(wù)供給上引進(jìn)市場(chǎng)機(jī)制是關(guān)鍵。但必須明確的是，這種市場(chǎng)機(jī)制僅僅局限于長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的供給領(lǐng)域，而非長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)全方位地向市場(chǎng)開(kāi)放。長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的供給涉及到需求方（失智失能老年人）、保險(xiǎn)方（政府）、供給方（社會(huì)組織和服務(wù)人員）。其中社會(huì)組織是服務(wù)需求方與服務(wù)人員之間的主要媒介。服務(wù)人員與社會(huì)組織簽訂勞動(dòng)合同，社會(huì)組織為服務(wù)人員提供工資與福利，服務(wù)人員為社會(huì)組織向失智失能老年人直接提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)；失智失能老年人一旦被政府認(rèn)定為需要長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)并被制定相應(yīng)的服務(wù)計(jì)劃，可在市場(chǎng)上自由選擇社會(huì)組織并與其簽訂服務(wù)合同；失智失能老年人參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)并繳納相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)，政府從長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金中為享受服務(wù)的失智失能老年人向社會(huì)組織支付相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用，同時(shí)服務(wù)享受者根據(jù)相應(yīng)的政策規(guī)定向政府支付一定比例的服務(wù)費(fèi)用（見(jiàn)圖4）。

圖4 市場(chǎng)相關(guān)方的相互關(guān)系

（一）培育市場(chǎng)化的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)組織

只有培育足夠數(shù)量的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)組織，引進(jìn)市場(chǎng)機(jī)制a何文炯：《老年照護(hù)服務(wù)：擴(kuò)大資源并優(yōu)化配置》，《學(xué)?！?015年第1期。，才能不斷提高長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的遞送質(zhì)量。所以，首先要培育長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的供給產(chǎn)業(yè)，讓市場(chǎng)充分發(fā)揮作用。但長(zhǎng)期以來(lái)，養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)中社會(huì)組織培育不夠，相關(guān)組織發(fā)展困難，導(dǎo)致這種狀況的原因有政府的限制、消費(fèi)市場(chǎng)的不旺盛等。

1.培育長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的供給產(chǎn)業(yè)

長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的供給產(chǎn)業(yè)包括長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的項(xiàng)目產(chǎn)業(yè)和護(hù)理服務(wù)專業(yè)人員的培訓(xùn)產(chǎn)業(yè)，這兩者之間又存在著緊密聯(lián)系和明確的分工。

（1）發(fā)展長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目產(chǎn)業(yè)。根據(jù)社會(huì)服務(wù)市場(chǎng)化的發(fā)展特點(diǎn)，結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況，以“市場(chǎng)”為主體的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目供給主要包括以下3種類型。

第一，高水平的專業(yè)化服務(wù)。相比于政府所規(guī)定的“基本長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)”，市場(chǎng)安排專業(yè)化的服務(wù)人員，提供更高水平的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。根據(jù)對(duì)需求的分析，并結(jié)合國(guó)外發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，未來(lái)市場(chǎng)化的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)應(yīng)側(cè)重更加人性化的“生活照料”服務(wù)和更加專業(yè)化的“醫(yī)療護(hù)理”服務(wù)供給，除此之外，可將服務(wù)內(nèi)容延伸至“老年安全服務(wù)”“心理疏導(dǎo)”“法律維權(quán)”“外出陪伴”和“娛樂(lè)服務(wù)”等。

第二，多樣化、多檔次的服務(wù)。一方面，在基本長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，市場(chǎng)主體針對(duì)不同失智失能老年人的特殊需求，提供多樣化的護(hù)理服務(wù)；另一方面，根據(jù)市場(chǎng)化“長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)菜單”，對(duì)各項(xiàng)服務(wù)進(jìn)行等級(jí)（收費(fèi)水平）細(xì)分，包括不同等級(jí)的各類“照料”服務(wù)、“護(hù)理”服務(wù)、“適老”設(shè)施建設(shè)與改造、老年教育與就業(yè)、社區(qū)養(yǎng)老環(huán)境建設(shè)、維修服務(wù)和訂餐服務(wù)派送等。

第三，定制化套餐式的服務(wù)。市場(chǎng)化主體可根據(jù)自身服務(wù)內(nèi)容和老年客戶類型劃分，將“老年人類別”與“綜合式服務(wù)項(xiàng)目”進(jìn)行匹配，提供“套餐式”服務(wù)菜單，以便滿足老年人的個(gè)性化需求。

（2）發(fā)展長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)專業(yè)人員培訓(xùn)產(chǎn)業(yè)。以市場(chǎng)為主體，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)。未來(lái)應(yīng)以市場(chǎng)為主體，培育長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)人員，這是有效彌補(bǔ)護(hù)理服務(wù)人員缺口、提升長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)水平的有效途徑。各市場(chǎng)化服務(wù)機(jī)構(gòu)可根據(jù)失智失能老年人對(duì)不同服務(wù)的需求量，通過(guò)收取費(fèi)用，開(kāi)展專業(yè)化的“照料”“醫(yī)療”“康復(fù)”“護(hù)理”等人員培訓(xùn)，向社會(huì)輸送各類長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)專業(yè)人員。政府可根據(jù)培訓(xùn)獲取資格證書(shū)的人數(shù)，給予機(jī)構(gòu)相應(yīng)的培訓(xùn)補(bǔ)貼。

2.采取“民建公助”型項(xiàng)目運(yùn)作模式

對(duì)于一些具有市場(chǎng)規(guī)模又有社會(huì)責(zé)任意識(shí)的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)組織，鼓勵(lì)和扶持其進(jìn)入長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域（如照料、家政、醫(yī)療護(hù)理等），形成專業(yè)化、產(chǎn)業(yè)化、規(guī)?；拈L(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。其中公益性的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目可在商業(yè)化經(jīng)營(yíng)中剝離，進(jìn)行獨(dú)立核算，調(diào)動(dòng)服務(wù)組織的積極性，支持長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。

同時(shí)，在具體項(xiàng)目中，政府可采用“組織建設(shè)與運(yùn)營(yíng)+政府補(bǔ)貼”的模式，激發(fā)市場(chǎng)潛能，推動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)主體的培育。在這種模式中，政府是具體項(xiàng)目的推動(dòng)者和監(jiān)管者；社會(huì)組織是建設(shè)方或社會(huì)投資人，負(fù)責(zé)設(shè)施的建設(shè)、維護(hù)與運(yùn)營(yíng)。政府先與社會(huì)組織簽訂財(cái)政補(bǔ)貼的協(xié)議，由社會(huì)組織出資建設(shè)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)設(shè)施，在竣工并完成驗(yàn)收后，政府以財(cái)政補(bǔ)貼方式支持長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施，并對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目給予合理的定價(jià)，這樣既能保證長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的價(jià)廉物美，又能使得社會(huì)組織在提供高性價(jià)比服務(wù)的同時(shí)也能獲得合理的收益。

（二）通過(guò)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)組織的合理分布，提供便捷性服務(wù)

目前，大多數(shù)老年人集中居住在城市，又以社區(qū)居家養(yǎng)老居多a錢寧：《中國(guó)社區(qū)居家養(yǎng)老的政策分析》，《學(xué)?！?015年第1期。，而且隨著城鎮(zhèn)化的迅速發(fā)展，這種趨勢(shì)會(huì)日趨明顯；但由于房地產(chǎn)價(jià)格快速上漲、城市土地供應(yīng)顯得日益緊缺，很多長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)組織建設(shè)在郊區(qū)或者農(nóng)村。服務(wù)組織與老年人之間分布上的不均衡，無(wú)法保證服務(wù)需求與服務(wù)供應(yīng)之間的無(wú)縫銜接，不利于服務(wù)遞送質(zhì)量的提升。因此，如何合理布局服務(wù)組織，從而保證服務(wù)遞送的快捷和有效，將成為服務(wù)組織建設(shè)中的一大課題。

1.合理分布長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)

通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制的作用和政府的合理規(guī)劃，長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的地理分布原則上應(yīng)根據(jù)失智失能老年人數(shù)來(lái)進(jìn)行合理布局。失智失能老年人較為集聚、長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求較為集中的社區(qū)，應(yīng)增加服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量。同時(shí)，交通盡量選擇公共交通方便可達(dá)的地段；避開(kāi)鄰近對(duì)外交通、快速干道及交通量大的交叉口路段；盡可能選擇綠化條件較好、空氣清新等環(huán)境優(yōu)良的地段，并遠(yuǎn)離污染源、噪聲源及危險(xiǎn)品生產(chǎn)及儲(chǔ)運(yùn)用地。

2.大力發(fā)展社區(qū)嵌入式、多功能、小型化設(shè)施

由于城區(qū)土地與建筑比較稀缺，同時(shí)為了保證失智失能老年人服務(wù)利用上的便捷性，未來(lái)我國(guó)應(yīng)大力探索、發(fā)展嵌入式、小規(guī)模、多功能、專業(yè)化的社區(qū)微型服務(wù)機(jī)構(gòu)。這種機(jī)構(gòu)在設(shè)施規(guī)模上是微型的，在運(yùn)營(yíng)上是專業(yè)的，在功能上是多元的，涵蓋生活照料、康復(fù)護(hù)理和醫(yī)療衛(wèi)生等。在長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)設(shè)施建設(shè)中，各地應(yīng)結(jié)合本地的實(shí)際，根據(jù)服務(wù)人口確定設(shè)施規(guī)模，配置時(shí)應(yīng)兼顧千人指標(biāo)與空間覆蓋，同時(shí)參照一般規(guī)模。從空間覆蓋上看，城鎮(zhèn)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)設(shè)施的服務(wù)半徑不宜大于 1公里；農(nóng)村社區(qū)原則上每行政村至少集中設(shè)置一處社區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)設(shè)施。

3.利用信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)構(gòu)建15分鐘長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)圈

根據(jù)大量的調(diào)研和實(shí)證分析，許多老年人在身體和心理上能夠接受的到達(dá)服務(wù)組織的步行時(shí)間為15分鐘，很多地方都在倡導(dǎo)15分鐘服務(wù)圈的理念和實(shí)踐。但為了構(gòu)建15分鐘長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)圈，必須整合所有長(zhǎng)期護(hù)理資源，包括公辦和民辦的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，才能滿足失智失能老年人多樣性的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求。通過(guò)現(xiàn)代信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，利用社區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)平臺(tái)，依據(jù)就近、服務(wù)互補(bǔ)、公平的原則，實(shí)現(xiàn)社區(qū)內(nèi)所有長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)資源在平臺(tái)上的分享、共享，打造本區(qū)15分鐘長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)圈。

4.通過(guò)服務(wù)預(yù)約保證定制化、便捷化的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)

利用社區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)平臺(tái)，通過(guò)服務(wù)預(yù)約的方式，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的定制化、便捷化是提高長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)資源供給的有效方式。特別是在滿足失智失能老年人多樣性的長(zhǎng)期護(hù)理需求方面，服務(wù)預(yù)約是很好的服務(wù)方式。預(yù)約服務(wù)活動(dòng)中，失智失能老年人預(yù)約的種類和次數(shù)與服務(wù)的老年人數(shù)、服務(wù)的時(shí)間，以及服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)目等，隨著不同時(shí)間和條件而變化。長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)采取預(yù)約方法服務(wù)可以方便失智失能老年人，給予他們較大的主動(dòng)性；同時(shí)避免了服務(wù)擁擠和沖突現(xiàn)象的發(fā)生，使得長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)可以合理安排需要服務(wù)的失智失能老年人的服務(wù)時(shí)間和服務(wù)內(nèi)容。這能夠提高長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的計(jì)劃性和靈活性。

預(yù)約長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)可用優(yōu)惠價(jià)格和優(yōu)質(zhì)服務(wù)增強(qiáng)自身的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，并且預(yù)交服務(wù)費(fèi)用在一定程度上利于長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的資金生息或資金周轉(zhuǎn)；此外，純預(yù)約長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)無(wú)需設(shè)置接待室（排隊(duì)室）。在社區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)平臺(tái)中，建立相應(yīng)的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)預(yù)約通道，可以最大限度地合理使用和安排服務(wù)資源，提高效率，節(jié)約成本。長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)可以根據(jù)老年人預(yù)先提出的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求，及時(shí)研究開(kāi)發(fā)新的服務(wù)內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)滿足失智失能老年人多樣性的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求的目標(biāo)。

四、構(gòu)建有效的社會(huì)支持機(jī)制

長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提升，需要社會(huì)各方力量的支持，其中志愿者隊(duì)伍建設(shè)、服務(wù)人員的培訓(xùn)、社會(huì)組織的培育等是關(guān)鍵。社會(huì)支持與市場(chǎng)功能之間既有區(qū)別、又有相互聯(lián)系，如何界定兩者之間的功能成為關(guān)鍵。社會(huì)是長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的直接提供者，市場(chǎng)對(duì)這些社會(huì)供應(yīng)主體、供給方式等進(jìn)行有效合理的配置，保證社會(huì)主體在長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)中的遞送質(zhì)量。

（一）建立長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)志愿機(jī)制

長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的供給是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，僅僅依靠長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度內(nèi)部的供給遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了失智失能老年人的基本需求。由于資金的有限性，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)所提供的服務(wù)項(xiàng)目和保障水平只能實(shí)現(xiàn)?；?，但失智失能老年人的需求不僅具有多樣性，而且呈現(xiàn)出個(gè)性化，這就需要志愿者發(fā)揮其作用。但我國(guó)志愿服務(wù)發(fā)展不夠理想，無(wú)論是志愿者組織還是志愿者個(gè)體的發(fā)展與長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求的多樣性、個(gè)性化的滿足之間相差甚遠(yuǎn)。這其中有從事志愿服務(wù)觀念比較單薄、平時(shí)工作與家庭壓力較大等原因，但關(guān)鍵在于沒(méi)有建立起相應(yīng)的機(jī)制。

1.培育中青年志愿者隊(duì)伍

目前在社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域從事志愿服務(wù)主要是老年人，年輕人甚少。年輕人無(wú)論在觀念上還是實(shí)踐上都比較與時(shí)俱進(jìn)，他們往往能提供比較專業(yè)化、個(gè)性化的服務(wù)，如心理健康咨詢等。因此，今后要推進(jìn)和完善社區(qū)志愿者登記注冊(cè)制度，將其延伸至街道和居委會(huì)一級(jí)，破除居住地的限制。社區(qū)要對(duì)登記在冊(cè)的志愿者根據(jù)其年齡、職業(yè)、專長(zhǎng)及提供服務(wù)的時(shí)間和內(nèi)容等進(jìn)行分類，使志愿者盡可能發(fā)揮各自專長(zhǎng)，提高服務(wù)效率。同時(shí)要豐富志愿者服務(wù)的項(xiàng)目和范疇，除了定期的看望、聊天外，還要有針對(duì)性地提供法律咨詢、公證咨詢、旅游咨詢、現(xiàn)代通訊聯(lián)系幫助等。

尤其要積極引導(dǎo)高校、中小學(xué)等建立“支援公益養(yǎng)老活動(dòng)”的項(xiàng)目，鼓勵(lì)學(xué)生參加志愿活動(dòng)。同時(shí)建立登記手冊(cè)，并將服務(wù)情況納入個(gè)人檔案，作為升學(xué)、用工和評(píng)優(yōu)的依據(jù)之一。明確長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)內(nèi)容和規(guī)范，努力增加在校志愿者人數(shù)，提高服務(wù)質(zhì)量，建立可持續(xù)的志愿人員招募制度。

2.重視低齡老人的志愿服務(wù)力量

當(dāng)前在社區(qū)中提供社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的志愿者是老年人尤其是低齡老年人。這些低齡老年人具有以下特點(diǎn)：一是身體健康，有從事志愿服務(wù)的能力；二是相對(duì)空閑，有時(shí)間從事志愿服務(wù)；三是有一份善心，具有從事志愿服務(wù)的動(dòng)力和積極性。在長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域，有必要積極動(dòng)員和組織低齡健康老人，特別是有專業(yè)特長(zhǎng)的老年人走出家門、參與志愿服務(wù)，提高老年人的參與率，發(fā)揮老有所為的作用。倡導(dǎo)低齡、健康老人自身解決居家養(yǎng)老的各種問(wèn)題。

老年人從事志愿服務(wù)的另一重要渠道是，結(jié)合樓組文明創(chuàng)建活動(dòng)，促進(jìn)鄰里互助，構(gòu)建較為完善的老年人家庭照顧社區(qū)志愿服務(wù)支持系統(tǒng)。開(kāi)展“牽手夕陽(yáng)”行動(dòng)，為低齡老人幫助高齡老人搭建平臺(tái)，低齡老人與高齡老人結(jié)成幫扶對(duì)子，老人之間、老人家庭之間互通有無(wú)，通過(guò)日常的生活照料拉近居民的感情，在社區(qū)形成互幫互助的良好氛圍。

3.加強(qiáng)志愿服務(wù)基本能力培訓(xùn)

長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)具有專業(yè)性強(qiáng)的基本特征，當(dāng)前志愿服務(wù)面臨的一個(gè)比較突出問(wèn)題是志愿者缺乏相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和職業(yè)技能，因此對(duì)志愿者進(jìn)行培訓(xùn)已經(jīng)成為當(dāng)務(wù)之急。今后應(yīng)由社會(huì)專業(yè)組織對(duì)各個(gè)群體的志愿者定期進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)基本知識(shí)和基本技能的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括助老醫(yī)學(xué)護(hù)理專業(yè)知識(shí)、老年身心健康常識(shí)、老年居家安全健康基本技能、家政和藥學(xué)常識(shí)等。同時(shí)建立志愿服務(wù)“時(shí)間儲(chǔ)蓄”制度與統(tǒng)一的獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)和等級(jí)，逐步完善服務(wù)規(guī)范，使得志愿者群體制度化和常態(tài)化。

（二）建設(shè)社會(huì)組織的培育機(jī)制

長(zhǎng)期以來(lái)，社會(huì)組織發(fā)展不健全已成為阻礙社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量提升的一大瓶頸，這是因?yàn)樯鐣?huì)組織在整個(gè)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給中扮演著樞紐作用。當(dāng)前，應(yīng)該主要從“造血”與“供血”兩個(gè)維度來(lái)培育社會(huì)組織。

1.引入市場(chǎng)機(jī)制，提高社會(huì)組織的自我“造血”能力

當(dāng)前如何保證社會(huì)組織的盈利能力，已經(jīng)成為社會(huì)組織能否可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。一方面，在價(jià)格體系上形成不同層次的服務(wù)體系，提供有償服務(wù)、低價(jià)服務(wù)等各種不同價(jià)格層次的服務(wù)項(xiàng)目；在服務(wù)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)容等方面劃分高、中、低多個(gè)不同檔次，以適應(yīng)不同失智失能老年人的基本需求，這樣既可以滿足不同收入群體老年人對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)不同層次的需求，也可以提升社會(huì)組織的自我盈利能力。另一方面，建議逐步擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)覆蓋范圍，使長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的對(duì)象不再局限于符合標(biāo)準(zhǔn)的老年人群，在合理規(guī)劃、充分利用資源的基礎(chǔ)上，允許有需求的老年人自愿購(gòu)買。

2.出臺(tái)各種扶持政策，形成“供血”機(jī)制

政府應(yīng)給予從事長(zhǎng)期服務(wù)供給的社會(huì)組織在財(cái)政、稅收等方面的政策傾斜，降低它們的運(yùn)行負(fù)擔(dān)a席恒：《分層分類：提高養(yǎng)老服務(wù)目標(biāo)瞄準(zhǔn)率》，《學(xué)?！?015年第1期。，吸引更多的社會(huì)力量和民間資本參與長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)事業(yè)，營(yíng)造健康發(fā)展的良好環(huán)境（見(jiàn)圖5）。

圖5 多元供給中的政策激勵(lì)方式

第一，制定優(yōu)惠的財(cái)政政策。首先應(yīng)加大信貸投入，給予民間組織參與長(zhǎng)期服務(wù)低息貸款，對(duì)有償還能力和信貸抵押的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)社會(huì)組織，放寬銀行貸款條件，延長(zhǎng)貸款期限，在給予低息照顧的條件下實(shí)行差別利率，貸款利率水平不高于一般福利事業(yè)利率水平。其次，財(cái)政應(yīng)扶持社會(huì)組織購(gòu)買綜合責(zé)任保險(xiǎn)，這不僅有利于保障購(gòu)買服務(wù)老年人的合法權(quán)益，而且能提高它們抵御意外風(fēng)險(xiǎn)及善后處置能力，維持其正常運(yùn)轉(zhuǎn)。在綜合責(zé)任保險(xiǎn)繳費(fèi)方面，由政府和社會(huì)組織各承擔(dān)50%的費(fèi)用，購(gòu)買通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)的方式遴選出的保險(xiǎn)公司產(chǎn)品。

第二，增加稅費(fèi)優(yōu)惠幅度。首先，用電按當(dāng)?shù)厣鐣?huì)福利機(jī)構(gòu)的最優(yōu)惠價(jià)格收費(fèi)，用水按居民生活用水價(jià)格收費(fèi)；對(duì)社會(huì)組織使用電話等電信業(yè)務(wù)要給予優(yōu)惠和優(yōu)先照顧。其次，對(duì)經(jīng)審定合格并頒發(fā)經(jīng)營(yíng)許可證的社會(huì)組織，可享受相應(yīng)的營(yíng)業(yè)稅優(yōu)惠。

第三，建立土地調(diào)控機(jī)制。首先，政府提供免費(fèi)或低租金的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)用房，或者在符合規(guī)劃、確保安全等前提下，可將閑置的公益性設(shè)施用地優(yōu)先調(diào)整為公益性長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)設(shè)施用地，由政府進(jìn)行管理。其次，對(duì)于從事長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的組織直接給予土地優(yōu)惠。最后，鼓勵(lì)以租賃方式供應(yīng)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)用地，降低長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)設(shè)施建設(shè)成本，以此吸引非公益性的企業(yè)組織加入長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)事業(yè)，提高服務(wù)供給能力。

第四，設(shè)立財(cái)政預(yù)算外的專項(xiàng)基金。長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)內(nèi)容的多樣性、服務(wù)供給主體多元性和不同社區(qū)服務(wù)環(huán)境的不確定性等特點(diǎn)，造成不同社會(huì)組織的服務(wù)供給呈現(xiàn)出復(fù)雜性和特殊性。因此有必要設(shè)立財(cái)政預(yù)算外的專項(xiàng)基金，同時(shí)執(zhí)行嚴(yán)格的財(cái)政審批程序，為有特殊需求的社會(huì)組織提供扶助發(fā)展基金。

3.建立居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)三者之間的老年人流動(dòng)機(jī)制

政府應(yīng)著重推廣社區(qū)居家的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，要求失智失能程度較輕的老年人在選擇機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)前必須先使用社區(qū)居家長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)一段時(shí)間。同時(shí)應(yīng)該規(guī)定享受社區(qū)居家長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的老年人將來(lái)可以優(yōu)先入住公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，其目的是引導(dǎo)老年人合理有序進(jìn)行社區(qū)居家長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)消費(fèi)，釋放大量的有效需求。當(dāng)前，失智失能老年人對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)具有巨大的潛在有效需求，但實(shí)際上他們的消費(fèi)意愿不強(qiáng)，其原因在于他們節(jié)儉的傳統(tǒng)觀念和消費(fèi)習(xí)慣。通過(guò)合理的引導(dǎo)，改變他們的消費(fèi)習(xí)慣與傳統(tǒng)觀念至關(guān)重要。目前可通過(guò)出臺(tái)相應(yīng)的補(bǔ)貼政策，促使他們釋放對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的有效需求，從而改變社會(huì)組織經(jīng)營(yíng)困難的局面。

（三）促進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)

長(zhǎng)期以來(lái)，困擾社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量提升的一個(gè)瓶頸就是服務(wù)隊(duì)伍無(wú)論在人數(shù)上還是在專業(yè)化水平上都無(wú)法滿足老年人的基本需求。長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)應(yīng)該主要從以下幾個(gè)方面著手來(lái)解決。

1.加強(qiáng)市場(chǎng)化的外包或購(gòu)買方式

當(dāng)前，長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)中面臨一個(gè)巨大困境：護(hù)理服務(wù)人員不足?，F(xiàn)在的護(hù)理服務(wù)人員主要來(lái)自農(nóng)村居民，而且年齡偏大的人員居多。隨著這些人員進(jìn)入老年階段，后續(xù)的護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)會(huì)顯得更加困難。因此，急需擴(kuò)大社會(huì)組織中服務(wù)人員的隊(duì)伍規(guī)模。應(yīng)通過(guò)適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)措施、市場(chǎng)化的外包或者政府購(gòu)買方式激勵(lì)年輕人進(jìn)入長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍，改善目前長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍年齡結(jié)構(gòu)偏大的問(wèn)題；通過(guò)高校教育專業(yè)的設(shè)置和職業(yè)能力培訓(xùn)等手段，提高長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍的素質(zhì)。

2.健全護(hù)理服務(wù)人員的培訓(xùn)機(jī)制

健全護(hù)理人員的崗前培訓(xùn)、上崗準(zhǔn)入和定期在職培訓(xùn)制度，實(shí)行職業(yè)資質(zhì)和技術(shù)等級(jí)認(rèn)證，形成完整的培訓(xùn)和管理體系。強(qiáng)化崗前培訓(xùn)，長(zhǎng)期護(hù)理人員提供服務(wù)必須持證上崗；通過(guò)委托專業(yè)的勞動(dòng)職業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或者有考評(píng)資格的服務(wù)機(jī)構(gòu)，每年定期對(duì)服務(wù)人員開(kāi)展培訓(xùn)教育，讓他們考取相關(guān)的職業(yè)技術(shù)證書(shū)。

3.建立機(jī)構(gòu)、社區(qū)、居家之間的人才流動(dòng)機(jī)制

機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員體系相比于社區(qū)居家護(hù)理人員體系更加成熟化和專業(yè)化，而社區(qū)居家中對(duì)服務(wù)失智失能老年人的護(hù)理人員需求比較大，因此應(yīng)通過(guò)建立人才流動(dòng)機(jī)制，鼓勵(lì)機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員流動(dòng)到社區(qū)，機(jī)構(gòu)和社區(qū)的護(hù)理人員流動(dòng)到居家，實(shí)現(xiàn)人力資源的效用最大化。

4.建構(gòu)護(hù)理服務(wù)人員待遇的有效增長(zhǎng)機(jī)制

通過(guò)對(duì)崗位的綜合評(píng)定加強(qiáng)政府補(bǔ)貼力度。第一，根據(jù)老年人的健康狀況把長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求分成幾個(gè)等級(jí)，并賦予不同服務(wù)以不同的質(zhì)量等級(jí)，對(duì)完全不能自理老人服務(wù)的等級(jí)最高，然后依此降序，服務(wù)的時(shí)間與這一質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的乘積為長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)量，這一做法保證了服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)時(shí)間上的公平。第二，政府應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)開(kāi)展醫(yī)療康復(fù)、社工介入、心理慰藉、臨終關(guān)懷等專業(yè)服務(wù)項(xiàng)目的社會(huì)工作者、醫(yī)生、心理咨詢師、膳食營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師等人員的工齡、資質(zhì)類別、技術(shù)崗位等因素進(jìn)行綜合評(píng)定，并給予適當(dāng)?shù)呢?cái)政補(bǔ)貼。通過(guò)這些措施，保證護(hù)理服務(wù)人員的待遇水平，使得這支隊(duì)伍職業(yè)化。

五、建立長(zhǎng)效的家庭扶持機(jī)制

長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的責(zé)任機(jī)制應(yīng)該包括政府責(zé)任、社會(huì)責(zé)任和家庭責(zé)任，只有通過(guò)三方的有效合力，才能保證長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的不斷提升。從這個(gè)意義來(lái)說(shuō)，家庭責(zé)任在長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升中是不可或缺的一個(gè)基本要素，也是不斷降低長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)成本的一個(gè)基本渠道，同時(shí)能夠規(guī)避僅僅重視政府責(zé)任和社會(huì)責(zé)任、忽視家庭責(zé)任而導(dǎo)致三方責(zé)任之間的失衡。

隨著人口結(jié)構(gòu)、家庭規(guī)模等的變化，家庭對(duì)失智失能老年人的生活照料功能不斷弱化。當(dāng)前及未來(lái)慢性病等已成為失智失能老年人的主要誘因，醫(yī)療護(hù)理顯得日益重要，但家庭成員在醫(yī)療護(hù)理方面的知識(shí)與技能嚴(yán)重不足。同時(shí)，受到中國(guó)文化傳統(tǒng)、價(jià)值觀念的影響，失智失能老年人及其家屬越來(lái)越傾向于居家護(hù)理，而且隨著老年人的年齡增大，這種傾向日趨明顯。在這種背景下，對(duì)家庭在長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)提供中的作用不斷重視的同時(shí)，對(duì)他們的扶持越來(lái)越顯得緊迫。根據(jù)國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)以及結(jié)合我國(guó)家庭的實(shí)際情況，應(yīng)該主要在以下幾個(gè)方面給予家庭扶持。

（一）實(shí)施家庭照料者培訓(xùn)項(xiàng)目

家庭成員在實(shí)行長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給時(shí)，首先面臨的問(wèn)題是缺乏長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的基本知識(shí)和專業(yè)技能，所以對(duì)他們進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)如何供給方面的培訓(xùn)顯得非常有必要。應(yīng)該發(fā)動(dòng)專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)等專業(yè)社會(huì)組織，為照顧失智失能老年人的家庭成員提供培訓(xùn)，提高其專業(yè)護(hù)理能力。這種培訓(xùn)應(yīng)該界定為福利性的，根據(jù)家庭的經(jīng)濟(jì)收入水平，給予免費(fèi)培訓(xùn)和低收費(fèi)培訓(xùn)。因?yàn)樗麄冊(cè)跒樽约旱母改?、爺爺奶奶提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，表面上是一種家庭責(zé)任或者個(gè)人行為，但實(shí)際上他們也是在分擔(dān)社會(huì)責(zé)任，為政府分憂解難。

（二）提高家庭服務(wù)者的經(jīng)濟(jì)扶持力度

基于家庭成員提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)也是一種社會(huì)責(zé)任的基本理念，應(yīng)該對(duì)提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的家庭成員給予經(jīng)濟(jì)上的扶持，從而減輕由于居家照料失智失能老年人而導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失。這種經(jīng)濟(jì)扶持主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：一是對(duì)該類家庭的勞動(dòng)者的個(gè)人所得稅實(shí)行一定減免；二是對(duì)居家提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的家庭成員給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)補(bǔ)貼，這種補(bǔ)貼的屬性不是一種勞動(dòng)報(bào)酬，不適用于按勞分配原則，可以采用服務(wù)券的方式，以低于市場(chǎng)價(jià)來(lái)決定補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。這既體現(xiàn)了對(duì)家庭護(hù)理者的經(jīng)濟(jì)支持又能反映一種家庭責(zé)任，從而保證社會(huì)責(zé)任與家庭責(zé)任之間的合理平衡。

（三）建立“喘息式服務(wù)”機(jī)制

為了保證家庭成員在提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的同時(shí)不嚴(yán)重影響他們的生活質(zhì)量，必須為他們建立“喘息式服務(wù)”機(jī)制。所謂“喘息”就是家庭成員所提供的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)具有長(zhǎng)期性、繁重性等基本特征，會(huì)嚴(yán)重影響家庭護(hù)理者的身心健康，因此必須給予他們一定時(shí)間和方式的休息，這尤其對(duì)嚴(yán)重失智失能老年人的護(hù)理者顯得更為必要。

“喘息式服務(wù)”應(yīng)該包括居家和機(jī)構(gòu)兩種方式：居家喘息式服務(wù)是指社區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)組織派遣專門的服務(wù)人員上門提供服務(wù)，這種方式應(yīng)該又分為日間護(hù)理（僅限于白天）和住宿護(hù)理（包括晚上夜宿）；機(jī)構(gòu)喘息式服務(wù)是指把被護(hù)理老年人送到長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，由該機(jī)構(gòu)向其提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，這種方式應(yīng)該分為日間護(hù)理（僅限于白天）和住宿護(hù)理（包括晚上夜宿）。

“喘息式服務(wù)”應(yīng)該定位于半福利性，實(shí)行一定的低標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，但應(yīng)嚴(yán)格限定喘息服務(wù)的時(shí)間，以防止該機(jī)制被濫用。在具體操作上，可采用服務(wù)券的方式，該服務(wù)券應(yīng)該設(shè)置為面向失智失能老年人的服務(wù)券和面向家庭服務(wù)者的服務(wù)券，由家庭服務(wù)者自由選擇。選擇面向老年人的服務(wù)券可交由老年人請(qǐng)專門的服務(wù)人員進(jìn)行服務(wù)，減輕其照顧壓力；選擇面向自己的服務(wù)券，則由服務(wù)者自己自由支配，減輕其經(jīng)濟(jì)方面的壓力。這既能促進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的產(chǎn)業(yè)化發(fā)展，又能促使行業(yè)間形成競(jìng)爭(zhēng)，最終有益于長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提高。

（四）充分發(fā)揚(yáng)中國(guó)式傳統(tǒng)孝道的作用

我國(guó)傳統(tǒng)的孝道文化在當(dāng)前長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)中不可或缺。這種孝道文化不僅是促使家庭恪守其責(zé)任的前提，而且也能夠保證長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的長(zhǎng)期性、繁重性等基本特征，要求護(hù)理人員必須具有較強(qiáng)的孝心。如果他們沒(méi)有這種孝心，很難保證或者提升長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量。對(duì)于家庭護(hù)理人員來(lái)說(shuō)，這一點(diǎn)顯得格外重要。因此，在長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)行業(yè)推動(dòng)過(guò)程中，應(yīng)大力提倡我國(guó)傳統(tǒng)的孝道文化。加強(qiáng)孝親敬老教育，提升人們的道德素質(zhì)，促進(jìn)家庭和諧和代際關(guān)系融洽。

Abstract:One of the fundamental goals of long-term care insurance is to improve and maintain the quality of long-term care services.The quality can be measured in different dimensions.The key to the improvement of long-term care quality is to clarify the responsibilities of various parties including the government,market,society,and family.This paper analyzes the above issues under the theoretical framework of long-term care service quality.Some policy recommendations include the construction of clear-cut government responsibility,regulated market,effective social support,and long-acting family support.

Key words:quality improvement;long-term care;responsibilities of the involved parties

（責(zé)任編輯：仇雨臨）

Responsibilities of Primary Parties in Promoting the Quality of Long-term Care

Zhong Renyao
(School of Public Administration,East China Normal University,Shanghai 200062,China)

鐘仁耀，華東師范大學(xué)公共管理學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師、院長(zhǎng)。主要研究方向：社會(huì)救助、社會(huì)福利。

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目“社區(qū)基本養(yǎng)老服務(wù)可及性研究”（71573089）。