※外科護理

“4441”護理模式在腹部無切口腹腔鏡直腸癌經(jīng)肛門切除套入式吻合術(shù)圍術(shù)期中的應用效果

陳彩玲楊敏張冬梅梁丹丹

目的：探討“4441”護理模式在腹部無切口腹腔鏡直腸癌經(jīng)肛門切除套入式吻合術(shù)圍術(shù)期的應用效果，為拓展腹部無切口腹腔鏡直腸癌經(jīng)肛門切除套入式吻合術(shù)護理干預方法提供參考。方法：選擇2011年1月～2014年12月我科低位直腸癌根治術(shù)患者86例為研究對象，將其隨機等分為觀察組和對照組，對照組給予圍術(shù)期常規(guī)護理干預，觀察組采用“4441”護理干預模式，比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標、并發(fā)癥發(fā)生情況、患者滿意度。結(jié)果：觀察組首次排氣時間、切口愈合時間、住院時間明顯短于對照組(P<0.05)，觀察組患者肛門功能優(yōu)于對照組(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況明顯低于對照組(P<0.05)。觀察組患者滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。結(jié)論：“4441”護理模式有助于促進腹部無切口腹腔鏡直腸癌經(jīng)肛門切除套入式吻合術(shù)患者早日康復，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高患者滿意度。

直腸癌；腹腔鏡；套入式吻合術(shù)；“4441”護理模式

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.019

直腸癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，其中低位直腸癌約占70%[1]。腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)具有微創(chuàng)、恢復快的特點，但仍需要行腹部切口，尚未達到完全微創(chuàng)的目的，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)是直腸癌外科發(fā)展的必然趨勢，在腹腔鏡手術(shù)中，利用直腸自然腔道取出標本，避免了腹部手術(shù)切口，能真正達到微創(chuàng)、功能外科的理念[2-3]。但手術(shù)、麻醉刺激均可引起患者應激反應，且該類手術(shù)開展時間較短，圍術(shù)期護理尚無可借鑒的成熟經(jīng)驗，如何加強圍術(shù)期護理干預就顯得尤為重要。本文采取隨機對照研究的方法，探討“4441”護理模式在腹部無切口腹腔鏡直腸癌經(jīng)肛門切除套入式吻合術(shù)患者中的應用效果，旨在為圍手術(shù)期護理提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月～2014年12月我科低位直腸癌根治術(shù)患者86例為研究對象，所有患者均行腹部無切口的腹腔鏡低位直腸癌根治經(jīng)肛門切除標本套入式吻合保肛術(shù)。納入標準：(1)有明確的手術(shù)指征。(2)具有正常溝通交流能力。(3)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，告知研究事項，所有患者或家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并精神障礙疾病者。(2)聽力障礙、溝通交流障礙者。(3)隨訪脫落者。將其隨機等分為觀察組和對照組。觀察組男25例，女18例；年齡36～75歲，平均(56.45±6.12)歲；病理類型：高分化腺癌16例，中分化腺癌22例，低分化腺癌5例；Dukes分期：A期19例，B期16例，C1期8例；文化程度：初中及以下20例，高中(含中專)15例，大專及以上8例；家庭月經(jīng)濟收入狀況：≥3000元/人24例，<3000元/人19例。對照組男28例，女15例；年齡36～72歲，平均(55.78±6.24)歲；病理類型：高分化腺癌15例，中分化腺癌21例，低分化腺癌7例；Dukes分期：A期20例，B期17例，C1期6例；文化程度：初中及以下18例，高中(含中專)14例，大專及以上11例；家庭月經(jīng)濟收入狀況：≥3000元/人27例，<3000元/人16例。兩組患者性別、年齡、病理類型、Dukes分期、文化程度等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組給予腹部無切口腹腔鏡直腸癌經(jīng)肛門切除套入式吻合術(shù)圍術(shù)期常規(guī)護理，包括術(shù)前準備、術(shù)中配合、術(shù)后護理等。觀察組采用“4441”護理模式，具體如下：(1)術(shù)前4個滿意。①滿意的心理疏導。由于對疾病、手術(shù)治療缺乏認知，患者多伴有焦慮、抑郁等負性情緒。入院1～2 d，護理人員應分析患者性別、年齡、病理分型、Dukes分期、文化程度、家庭經(jīng)濟狀況等個體資料，評估患者焦慮、抑郁程度，制定個性化的心理疏導方案。介紹直腸癌發(fā)病原因、低位直腸癌根治術(shù)方法與目的及可能出現(xiàn)并發(fā)癥；請手術(shù)成功患者現(xiàn)身說法，增強患者信心；積極與患者家屬溝通，給患者更多的情感支持；采用正向引導、積極暗示等方法，化解患者焦慮、抑郁情緒，積極配合手術(shù)治療。②滿意的腸道滅菌和清潔。術(shù)前3 d給予患者硫酸鎂口服，每次60～80 ml，每天3次。術(shù)前1 d改用口服250 ml 25%甘露醇+1500 ml溫開水，以清潔腸道。術(shù)前3 d給予患者口服甲硝唑(每次0.4 g，每天3次)、鏈霉素(每次50萬單位，每天2次)，用以抑制腸道細菌生長。③滿意的手術(shù)部位皮膚準備。范圍包括腹部、會陰、腹股溝區(qū)、肛門、肛周，采用松節(jié)油棉簽輕柔清除臍部污垢，避免切口感染。④滿意的飲食調(diào)節(jié)。術(shù)前給予患者高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素、低脂肪類食物，以增加營養(yǎng)提高患者手術(shù)耐受能力。術(shù)前3 d指導患者飲流質(zhì)食物，控制飲食量，減少糞便產(chǎn)生。(2)術(shù)后4個觀察。①尿管情況。術(shù)后保留尿管3～4 d，仔細觀察尿管尿量、顏色、性狀，每日更換引流袋；拔管前先關(guān)閉尿管，每4 h開放1次，訓練膀胱排尿功能。②引流管情況。妥善固定各種引流管，預防堵塞、扭曲、受壓，保持引流管通暢。③腹部情況。密切觀察腹痛腹脹，預防人工氣腹并發(fā)癥。④肛門排氣排便情況。(3)術(shù)后4把關(guān)。①把住術(shù)后患者床上床下活動正確時間和方法關(guān)。術(shù)后6～24 h指導患者做呼吸運動(每4 h 1次)、上肢手指-肘關(guān)節(jié)-肩關(guān)節(jié)屈伸運動(每天2次，每次10遍)、下肢足趾-踝關(guān)節(jié)-膝關(guān)節(jié)-髖關(guān)節(jié)屈伸及內(nèi)外翻運動(每天2次，每次10遍)；術(shù)后24～72 h逐漸加大活動量，指導患者做呼吸運動+擴胸運動(每次5遍，每天2～3次)、上下肢運動(每次10～20遍，每天2～3次)、腰背部自我叩擊(每次1～2 min，每天2～3次)；術(shù)后72 h后可下床活動。②把住術(shù)后進食正確時間關(guān)。術(shù)后3 d可進米湯、魚湯、菜湯類流質(zhì)食物，每天5～6餐，從20～30 ml增至200～300 ml，術(shù)后6～10 d可進食稀粥、蒸蛋等半流質(zhì)食物(3～4餐)，術(shù)后2周可進面包、爛飯等軟食(3～4餐)，術(shù)后1月正常飲食。③把住術(shù)后拔出尿管正確時間關(guān)。術(shù)后2～3 d可拔除胃管，術(shù)后3～4 d后可拔除尿管。④把住術(shù)后拔出腹腔或骶前引流管正確時間關(guān)。術(shù)后7～8 d可拔除盆腔引流管。(4)術(shù)后指導。肛門排便功能訓練：術(shù)后6 d給予45%～50%含10%鹽水坐浴(10～20 min)，以緩解疼痛，恢復肛門控便功能；術(shù)后6～7 d指導患者做縮肛運動，包括收縮、舒張運動5 s，每天15～20次；術(shù)后2周，增強肛門收縮、舒張運動，每次10 min，每天2次；指導患者進行排便反射訓練，要求患者餐后定時排便，以建立恢復大腦皮層定時排便反射。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標 包括手術(shù)時間、首次排氣時間、切口愈合時間、住院時間、肛門功能。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間12～30個月，末次隨訪時間為2016年12月30日。隨訪12個月時，參照Kirwan分級[4]評估兩組患者的肛門功能，分為1級(正常)、2級(偶爾需要灌腸，對氣體失禁)、3級(需用藥控制、需帶護墊，偶爾有少量漏出或輕度溢出糞便)、4級(經(jīng)常污染衣褲)、5級(需要結(jié)腸造口)。

1.3.2 并發(fā)癥 隨訪期間統(tǒng)計分析兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括吻合口瘺、吻合口狹窄、感染、局部復發(fā)等。

1.3.3 滿意度 采用自擬調(diào)查問卷測評患者滿意度，包括護理態(tài)度、護理能力、護理技巧、并發(fā)癥預防及處理等，分為非常滿意、比較滿意、一般、不滿意4級。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料比較采用t或t’檢驗，符合非正態(tài)分布的計量資料比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較(表1，表2)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

注:1)為t值，2)為t’值，3)為u值

表2 兩組患者Kiwan分級比較(例)

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表3)

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

注:觀察組患者中有2例發(fā)生并發(fā)癥，其中吻合口瘺1例，感染1例；對照組患者中有8例發(fā)生并發(fā)癥，其中吻合口瘺2例，吻合口狹窄1例，感染3例，局部復發(fā)2例

2.3 兩組患者滿意度比較(表4)

表4 兩組患者滿意度比較(例)

3 討 論

腹部無切口腹腔鏡低位直腸癌根治經(jīng)肛門切除套入式吻合術(shù)利用直腸自然腔道切取標本，是一種真正意義上的微創(chuàng)及功能外科理念的手術(shù)方式，具有腹部無切口、保留肛門直腸環(huán)和完整的內(nèi)外括約肌、預防吻合口瘺、術(shù)后恢復快的特點。由于患者體質(zhì)較差，對手術(shù)術(shù)式缺乏認知，且任何手術(shù)及麻醉均會產(chǎn)生應激反應，患者常會出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒[5]，影響患者手術(shù)治療的依從性及手術(shù)治療、護理干預的配合度，最終影響手術(shù)治療效果。

有關(guān)腹部無切口腹腔鏡低位直腸癌根治經(jīng)肛門切除套入式吻合術(shù)圍術(shù)期護理干預文獻報道并不多見，僅有的幾篇文獻也均是對腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)展開，如引流管及造口的護理[6]、體位護理[7]、舒適護理[8]、護理配合[9]等，這些護理干預措施或?qū)颊呶改c功能恢復、肛門功能恢復、負性情緒的化解、并發(fā)癥的預防產(chǎn)生過積極的作用，但仔細分析不難發(fā)現(xiàn)，這些護理干預措施大多從某一個側(cè)面展開，缺乏對整個圍術(shù)期綜合干預的方案形成，這也是護理干預效果參差不齊的主要原因。

本研究中，針對腹部無切口腹腔鏡低位直腸癌根治經(jīng)肛門切除套入式吻合術(shù)圍術(shù)期護理，提出了“4441”護理模式，即術(shù)前4滿意、術(shù)后4觀察、術(shù)后4把關(guān)、術(shù)后1指導，術(shù)前從心理疏導、飲食調(diào)節(jié)、腸道準備、手術(shù)部位皮膚準備入手，為化解患者焦慮抑郁情緒、提供耐受手術(shù)的能量支持、預防感染作準備，術(shù)后密切觀察尿管、引流管、腹部、肛門排氣排便等情況，同時做好早期康復訓練、飲食指導、各種置管拔管時間的安排，分時段對患者進行肛門排便功能訓練。“4441”護理模式貫穿于圍術(shù)期整個過程，而且各有側(cè)重，從結(jié)果上看，觀察組首次排氣時間、切口愈合時間、住院時間明顯短于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況明顯優(yōu)于對照組，肛門功能明顯低于對照組，這也可以從兩組患者滿意度比較中得到證實。

本研究結(jié)果表明，“4441”護理模式有助于促進腹部無切口腹腔鏡低位直腸癌根治經(jīng)肛門切除套入式吻合術(shù)患者早日康復，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿意度。本研究的局限性有二點：一是未將“4441”護理模式與患者個體特征有效結(jié)合起來；二是“4441”護理模式內(nèi)涵與外延尚不十分明確，均有待于后續(xù)研究中逐步完善。

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(本文編輯 白晶晶)

The"4441"nursingmodelinabdominalnon-incisionlaparoscopethroughtransanalresectionandsleeveanastomosisforthetreatmentofrectalcancer

CHENCai-ling,YANGMin,ZHANGDong-mei,etal

(Chinese PLA General Hospital,Beijing 100700)

Objective: To explore the applying effects of "4441" nursing model in the perioperative period of abdominal non- incision laparoscope through transanal resection and sleeve anastomosis for the treatment of rectal cancer, and provide a reference for nursing intervention methods of abdominal non- incision laparoscope through transanal resection and sleeve anastomosis for the treatment of rectal cancer. Methods: A total of 86 patients who

radical resection of low rectal cancer in our department from January 2011 to December 2014 were selected as the research objects, and were randomly and equally divided into observation group and control group. The control group was treated with perioperative routine nursing intervention, and the observation group was treated with "4441" nursing intervention mode. The operation related indicators, complications and patient satisfaction were compared between the two groups. Results: The first exhaust time, incision healing time and hospitalization time in the observation group was significantly shorter than that in the control group(P<0.05), and the anal function in the observation group was better than that in the control group(P<0.05).The incidence of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that in the control group(P<0.05).The satisfaction degree in the observation group was significantly higher than that in the control group(P<0.05). Conclusion: the "4441" nursing model is helpful to promote the early rehabilitation of patients who receive abdominal non- incision laparoscope through transanal resection and sleeve anastomosis for the treatment of rectal cancer, reduce postoperative complications and improve patient satisfaction.

Rrectal cancer;Laparoscopy;Sleeve anastomosis;"4441" nursing model

100700 北京市 中國人民解放軍陸軍總醫(yī)院普通外科

陳彩玲:女，本科，副主任護師，護士長

國家自然科學基金資助課題(81041025，81000189)

2017-07-04)