※腫瘤科護(hù)理

針對性護(hù)理干預(yù)在腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用

張秀賢顏丹

目的:探討腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤圍手術(shù)期手術(shù)室的護(hù)理效果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提高護(hù)理質(zhì)量。方法:選取我院2013年1月～2016年1月收治的腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者46例，將其隨機(jī)等分為觀察組和對照組，對照組給予常規(guī)護(hù)理措施；觀察組給予圍手術(shù)期針對性護(hù)理干預(yù)。觀察兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況、護(hù)理滿意度及生活質(zhì)量。結(jié)果： 觀察組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，護(hù)理滿意率及生活質(zhì)量均高于對照組，兩組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤圍手術(shù)期加強(qiáng)護(hù)理有助于減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)護(hù)理效果，并增進(jìn)護(hù)患關(guān)系。

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤；圍手術(shù)期；護(hù)理

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.036

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤是一種復(fù)雜的內(nèi)分泌疾病，屬于良性腫瘤類型，與兒茶酚胺的異常分泌有關(guān)；同時(shí)也是臨床上較為少見的一種功能性腫瘤，主要病變于腎上腺髓質(zhì)，導(dǎo)致患者的腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)等嗜鉻組織釋放大量兒茶酚胺，引起持續(xù)性或陣發(fā)性血壓增高、高代謝以及高血糖等臨床癥狀，導(dǎo)致多器官功能和代謝紊亂。此病在臨床上具有發(fā)病突然、病情兇猛等特點(diǎn)，目前多采用手術(shù)切除治療，但風(fēng)險(xiǎn)較大，容易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如并發(fā)心血管疾病、腦血管意外等。手術(shù)成功的首要環(huán)節(jié)是做好充分的圍手術(shù)期護(hù)理準(zhǔn)備工作[1]，我院為了提高腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤圍手術(shù)期的護(hù)理效果，對腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者實(shí)施針對性護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2013年1月～2016年1月收治的腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者46例納入本研究，均有高血壓病、高血糖、高膽固醇等代謝紊亂等臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示血中腎上腺素、去甲腎上腺素水平增高，經(jīng)B超、CT等影像學(xué)檢查初步診斷為腎上腺腫瘤。術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。剔除合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、精神異常、智力低下、嚴(yán)重交流障礙、妊娠期女性等患者。將患者隨機(jī)等分為對照組和觀察組，對照組中男12例，女11例；年齡32～56歲，平均(41.37±3.45)歲；體重50～78 kg，平均(60.12±4.57)kg；腫瘤位于左側(cè)10例，右側(cè)13例；腫瘤直徑1.8～7.6 cm，平均(3.22±0.85)cm；文化程度本科2例，大專5例，高中10例，初中6例；其中心律不齊7例，室性早搏6例，室上性心動(dòng)過速10例。觀察組中男12例，女11例；年齡30～55歲，平均(40.87±3.26)歲；體重51～80 kg，平均(60.35±4.28)kg；腫瘤位于左側(cè)11例，右側(cè)12例；腫瘤直徑2.0～7.7 cm，平均直徑(3.40±0.82)cm；文化程度本科2例，大專6例，高中11例，初中4例；其中心律不齊7例，室性早搏6例，室上性心動(dòng)過速10例。兩組患者的性別、年齡、體重及腫瘤位置、大小等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護(hù)理措施，如病情觀察、行為指導(dǎo)以及飲食指導(dǎo)等；觀察組患者給予圍手術(shù)期針對性護(hù)理干預(yù)，具體如下：

1.2.1 術(shù)前訪視 手術(shù)室護(hù)士做好與手術(shù)患者的溝通，了解患者的焦慮程度，擔(dān)心的問題，給予解答，簡單介紹手術(shù)的流程、手術(shù)室的環(huán)境，告知手術(shù)配合的要求以及注意事項(xiàng)，減輕患者的焦慮，了解患者病情，做好特殊要求的手術(shù)備物。患者入手術(shù)室前做好室內(nèi)環(huán)境的準(zhǔn)備(一切用物、設(shè)備)，避免頻繁走動(dòng)及調(diào)試設(shè)備發(fā)出噪聲。

1.2.2 環(huán)境護(hù)理 患者入室后與其親切交談，介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)流程、配合要點(diǎn)，告知患者手術(shù)的有效性和安全性，以消除患者對手術(shù)室環(huán)境的陌生感和恐懼感，耐心傾聽患者的詢問，對其合理要求盡量予以滿足，避免不良情緒引起血壓劇烈波動(dòng)。

1.2.3 準(zhǔn)備工作 護(hù)理人員與麻醉師、手術(shù)醫(yī)師等共同核對患者信息、術(shù)前禁食、用藥等情況，確認(rèn)手術(shù)部位，杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生；術(shù)前認(rèn)真檢查手術(shù)器械、儀器、設(shè)備，保證其處于良好的備用狀態(tài)；準(zhǔn)備好常用的血管活性藥物、血液制品等，以備術(shù)中急救需要。硝酸甘油、硝普鈉等藥物需要避光使用，準(zhǔn)備好遮光紙。建立兩條有效的上肢靜脈通路備用。

1.2.4 術(shù)中護(hù)理 協(xié)助麻醉師進(jìn)行麻醉操作及頸外靜脈穿刺和橈動(dòng)脈穿刺，術(shù)中監(jiān)測中心靜脈壓和動(dòng)脈壓，根據(jù)結(jié)果調(diào)整輸液、輸血速度。在患者胸部、兩膝之間、身體兩側(cè)各放置一軟枕，腰部放置一圓柱枕；采用約束帶固定，以便充分暴露術(shù)野，并減少局部受壓損傷。擺手術(shù)體位時(shí)注意確?；颊甙踩⑹孢m的情況下最大限度的暴露手術(shù)切口，維持正常呼吸和循環(huán)功能，避免肌肉、神經(jīng)受損，各路輸液管道妥善固定，方便觀察及操作，盡可能保護(hù)患者隱私。術(shù)中密切觀察患者生命體征的變化，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確地給予降壓、補(bǔ)充血容量等藥物治療；注意高血壓及高血壓危象的預(yù)防與處理；注意低血壓的處理；注意糖代謝紊亂的處理。手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、洗手護(hù)士、巡回護(hù)士多方面配合，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，做好充分的應(yīng)急準(zhǔn)備措施。

1.2.5 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)結(jié)束后密切觀察患者的生命體征，每30 min測量1次呼吸、脈搏、體溫，待其生命體征平穩(wěn)后改為2 h測量1次；指導(dǎo)患者處于去枕平臥位，并禁食、禁飲8 h。

1.2.6 飲食護(hù)理 由于手術(shù)的刺激患者術(shù)后容易出現(xiàn)營養(yǎng)失調(diào)現(xiàn)象，為此護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)為患者補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，從而保持機(jī)體體液平衡，必要時(shí)可給予腸外營養(yǎng)支持，待患者腸蠕動(dòng)后給予高熱量、高維生素、高蛋白質(zhì)流質(zhì)飲食，術(shù)后第2天給予半流質(zhì)飲食，3 d后給予普食；禁止食用辛辣、生冷刺激性食物。

1.2.7 健康指導(dǎo) 待患者康復(fù)出院后，指導(dǎo)其觀察自身血壓情況，并定期測量血壓，少數(shù)患者術(shù)后會(huì)存在血壓偏高現(xiàn)象，為此應(yīng)指導(dǎo)其堅(jiān)持服用降壓藥物，勿隨意增加藥量，并定期回院復(fù)查，保證充足睡眠。

1.3 效果觀察及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況、護(hù)理滿意度以及生活質(zhì)量。(1)護(hù)理滿意度。采用自行設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查表進(jìn)行評價(jià)，內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、技能操作水平以及醫(yī)院環(huán)境等；評分0～100分，>80分表示患者非常滿意，≥60分表示患者比較滿意，<60分表示患者不滿意。(2)生活質(zhì)量。采用我院自行設(shè)計(jì)的生活質(zhì)量問卷調(diào)查表進(jìn)行評價(jià)，內(nèi)容包括生理功能、社會(huì)功能、心理功能、物質(zhì)生活，每個(gè)維度總分為100分，分?jǐn)?shù)越高說明患者的生活質(zhì)量越好。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表1)

表1 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.2 兩組患者滿意度比較(表2)

表2 兩組患者滿意度比較(例)

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較(表3)

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較(分，

3 討 論

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤多見于青壯年患者，其病情兇險(xiǎn)，圍手術(shù)期如發(fā)生高血壓危象、腎上腺危象、低血壓性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)甚至可能導(dǎo)致患者死亡。因此圍手術(shù)期護(hù)理重點(diǎn)是維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥[2-3]。

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤與血壓波動(dòng)密切相關(guān)，手術(shù)麻醉過程中除了嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、心率的變化外，還需密切注意外科醫(yī)師的操作，并在術(shù)中保持良好的交流，當(dāng)術(shù)中分離腫瘤時(shí)可導(dǎo)致血壓急驟升高，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行有效的降壓治療[4]。一旦切斷腫瘤周圍的血管后，腎上腺素驟減，導(dǎo)致血管容積和血容量不相稱而發(fā)生血壓驟降，甚至低血壓性休克[5]。所以手術(shù)醫(yī)師在準(zhǔn)備切斷腫瘤血管時(shí)與麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士的有效溝通很有必要，對于術(shù)中血壓一升一降的過程必須加以主動(dòng)控制，防止發(fā)生高血壓危象或低血壓、休克等嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥。臺(tái)上臺(tái)下密切配合，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、洗手護(hù)士、巡回護(hù)士多方面配合，特別是體位安置、探查腫瘤、分離腫瘤、阻斷血運(yùn)及切除腫瘤幾個(gè)時(shí)間段，相互提醒注意，精力高度集中，因此在腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤圍手術(shù)期的手術(shù)室護(hù)理工作質(zhì)量對手術(shù)效果可產(chǎn)生直接的影響[6]。

本研究在腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤圍手術(shù)期加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)理，術(shù)前認(rèn)真核對，杜絕差錯(cuò)事故。除嚴(yán)密觀察血壓、心率、中心靜脈壓、橈動(dòng)脈壓外，還注意保持患者情緒穩(wěn)定，防止血壓劇烈波動(dòng)。術(shù)中做好護(hù)理配合，根據(jù)手術(shù)操作流程遵醫(yī)囑準(zhǔn)確無誤地開通硝普鈉泵控制性降壓，根據(jù)血壓升高程度及時(shí)準(zhǔn)確的調(diào)節(jié)泵速，防止過度降壓。剝離腫瘤前30 s停止一切降壓措施，并加快輸液速度，開放去甲腎上腺素泵，使血壓盡快恢復(fù)正常，保證重要器官的有效灌注壓。術(shù)中的護(hù)理配合有助于達(dá)到降壓和升壓的最佳效果，降低了術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，最大限度地保障患者的安全，提高了護(hù)理工作質(zhì)量。

結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，護(hù)理滿意度及生活質(zhì)量高于對照組(P<0.05)。說明腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤圍手術(shù)期加強(qiáng)綜合護(hù)理干預(yù)有助于減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)效果，并增進(jìn)護(hù)患關(guān)系。

[1] 黃明輝，李 艷，呂 甜，等.經(jīng)腹腹腔鏡解剖型嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8(13):227-228.

[2] 曹 紅,徐 彤.兒童腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)護(hù)理與中藥調(diào)養(yǎng)[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2015,13(16):119-120.

[3] 于利萍,宋曉楠,王 棟，等.6例巨大腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前行選擇性動(dòng)脈栓塞的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2015,50(8):1021-1022.

[4] 章巧云.護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于后腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的療效及體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2016,20(18):121-123.

[5] 張 穎,王 娟,龐浩欣，等.1例腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)中并發(fā)氣體栓塞的急救護(hù)理[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào),2016,30(5):324.

[6] 穆盈妃.嗜鉻細(xì)胞瘤患者手術(shù)中的麻醉護(hù)理[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2014,33(33):151.

(本文編輯 陳景景)

515300 普寧市 普寧市人民醫(yī)院手術(shù)室

張秀賢:女，大專，主管護(hù)師

2017-07-03)