鄭 俊 俞 嘉

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在提高鼻咽癌放療患者張口鍛煉依從性中的應(yīng)用

鄭 俊 俞 嘉

目的：探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在提高鼻咽癌放療患者張口鍛煉依從性中的應(yīng)用效果。方法：選擇2015年9月～2016年12月在放療科住院放射治療的鼻咽癌患者100例，隨機(jī)等分為對照組和試驗(yàn)組，試驗(yàn)組選用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方式進(jìn)行健康宣教，對照組選用常規(guī)健康宣教模式，比較兩組患者健康宣教知識的覆蓋率、張口困難程度及張口鍛煉的依從性。結(jié)果：試驗(yàn)組患者的張口困難健康宣教知識的覆蓋率高于對照組(P<0.05)。試驗(yàn)組患者的張口困難程度輕于對照組(P<0.05)。在患者住院放療期間，試驗(yàn)組患者的張口功能鍛煉依從性高于對照組(P<0.05)。結(jié)論：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)顯著提高了健康宣教的覆蓋率，增強(qiáng)了患者張口鍛煉的依從性，使張口困難的發(fā)生率明顯下降，使鼻咽癌放療患者掌握了疾病的基本信息，預(yù)防控制相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者滿意度。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；健康宣教；張口鍛煉依從性；鼻咽癌

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.045

鼻咽癌是最常見的惡性腫瘤之一，病灶位置特殊，目前依然以放射治療為主，研究表明[1],放療期間張口困難發(fā)生率達(dá)12%～58.5%。因此，做好相關(guān)功能鍛煉的健康宣教是預(yù)防和減少相關(guān)并發(fā)癥必不可少的一種手段。通過分析持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在張口鍛煉健康宣教中的效果，本科室特選取鼻咽癌放療患者50例進(jìn)行實(shí)施，觀察其臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月～2016年12月住院鼻咽癌放療患者100例，隨機(jī)等分為對照組和試驗(yàn)組。對照組男42例，女8例；平均年齡42歲；文化程度:大學(xué)7例，高中6例，初中16例，小學(xué)及文盲21例。試驗(yàn)組男34例，女16例；

平均年齡44歲；文化程度:大學(xué)6例，高中4例，初中14例，小學(xué)及文盲26例。兩組患者均在放射治療階段出現(xiàn)張口困難等癥狀。兩組患者性別、年齡、文化程度、性別等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 實(shí)施方法及方案

1.2.1 對照組 采用基礎(chǔ)的方法對鼻咽癌張口困難患者進(jìn)行宣教，患者入院時發(fā)放鼻咽癌的健康宣教本及并發(fā)癥的知識手冊，并提供鼻咽癌張口困難功能鍛煉的文字解析。

1.2.2 試驗(yàn)組 采取持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方式對鼻咽癌放療張口困難患者進(jìn)行健康宣教，主要內(nèi)容如下：

1.2.2.1 現(xiàn)狀及原因 根據(jù)我科室現(xiàn)有條件觀察及組合會議分析，總結(jié)出張口鍛煉依從性不能有效提高的現(xiàn)狀及原因，見圖1。

圖1 張口鍛煉依從性差原因分析魚骨圖

1.2.2.2 組織學(xué)習(xí) (1)每日隨機(jī)提問?？浦R，每周1次集中授課學(xué)習(xí)，提高專業(yè)水平。(2)組織科室護(hù)理人員學(xué)習(xí)方言、護(hù)理溝通技巧及禮儀。

1.2.2.3 建立微信公眾平臺 利用現(xiàn)代信息化網(wǎng)絡(luò)，建立護(hù)患微信群，將鼻咽癌放療相關(guān)知識及張口鍛煉運(yùn)動進(jìn)行演示并錄成視頻發(fā)微信群,以演教的形式讓患者掌握基本的功能鍛煉。

1.2.2.4 集體宣教 每周進(jìn)行講座授課，對文化水平相對較低的本地患者采用方言宣教，其他患者采用普通話宣教。鼻咽癌患者及家屬共同參與，宣教方式：(1)利用幻燈片在科室宣教室進(jìn)行宣教，內(nèi)容包括鼻咽癌的基本疾病知識、口腔檢查、放療期間的口腔護(hù)理、功能訓(xùn)練、心理護(hù)理等。(2)角色扮演,采用通俗易懂的語言進(jìn)行授課。(3)現(xiàn)場互動交流，一對一隨時宣教，增加患者及家屬對健康宣教的重視。(4)集體鍛煉，現(xiàn)場指導(dǎo)和糾正錯誤動作，將錯誤率較高的動作進(jìn)行記錄，并一對一指導(dǎo)。

1.2.2.5 實(shí)施 責(zé)任制排班分3組，4～5人1組，由工作5年以上的護(hù)士擔(dān)任組長，在放射治療期間做到以下幾點(diǎn)：(1)各組長帶領(lǐng)組員至病房對患者進(jìn)行張口功能鍛煉健康宣教，使患者熟練掌握張口鍛煉的動作要點(diǎn)。(2)制作便利貼于病房床頭提醒患者功能鍛煉的次數(shù)、項(xiàng)目、口腔護(hù)理(茶漱，每餐飯后，每次口含2～3 min等。(3)根據(jù)患者需要和個體差異制定適宜的張口鍛煉計(jì)劃表和方法，并進(jìn)行一對一床邊教學(xué)。在放療后及時跟蹤患者鍛煉情況，并協(xié)助解決過程中遇到的各類問題。(4)在心理、認(rèn)知、行為及家庭等方面進(jìn)行多元化護(hù)理干預(yù)[2]。

1.2.2.6 準(zhǔn)備張口困難測量包 將測量包(包括鏡子，尺子，張口鍛煉可用的工具如口哨、氣球等)發(fā)給每個放療中的鼻咽癌患者，便于患者在放療過程中觀察自己，進(jìn)一步幫助患者進(jìn)行鼻咽癌功能鍛煉，測量張口距，提醒鼻咽癌患者放療中以及放療后功能鍛煉的必要性[3]。

1.2.2.7 檢查 (1)各小組每周發(fā)放問卷調(diào)查表及針對性的張口距統(tǒng)計(jì)表格。及時記錄鼻咽癌放療患者的張口距數(shù)據(jù)，并進(jìn)行比較和總結(jié)后對患者給予指導(dǎo)。 (2)護(hù)士長每日組織學(xué)習(xí)20 min?？浦R，并在床邊交班時隨機(jī)抽查患者健康宣教掌握情況，從而不斷優(yōu)化持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的實(shí)施。

1.3 集中總結(jié) 針對鼻咽癌放療患者張口困難功能鍛煉依從性不能有效提高，進(jìn)行原因分析和總結(jié)，提出目標(biāo)，合理分配任務(wù)，采取有效的實(shí)施方法，護(hù)士長進(jìn)行監(jiān)督。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組鼻咽癌放療患者張口困難健康宣教知識覆蓋率、張口困難程度及張口鍛煉的依從性。

1.4.1 鼻咽癌患者張口困難健康宣教知識覆蓋率 在放療后通過問卷調(diào)查和病房隨機(jī)抽查的形式收集數(shù)據(jù)，內(nèi)容包括：張口功能鍛煉、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等方面，結(jié)果分為3個等級：90～100分為好，80～89分為良，<80分為差。

1.4.2 張口困難程度 分級標(biāo)準(zhǔn)：正常張口度，三指可垂直置入上、下切牙切緣間(相當(dāng)4.5 cm左右)；張口困難I度，大張口時，只能垂直置入示指和中指(相當(dāng)于3 cm左右)；張口困難II度，大張口時，只能垂直置入示指(相當(dāng)于1.7 cm左右)；張口困難III度，大張口時，上、下切牙間距小于示指之橫徑；完全不能張口。

1.4.3 張口鍛煉依從性 評判標(biāo)準(zhǔn)：每日通過表格記錄患者功能鍛煉的項(xiàng)目、次數(shù)、時間并加以統(tǒng)計(jì)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)情況分為依從性好(每日功能鍛煉次數(shù)>3次)、依從性一般(每日功能鍛煉2～3次)、依從性差(每日功能鍛煉<2次)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者張口困難健康宣教知識覆蓋情況比較(表1)

表1 兩組患者張口困難健康宣教知識覆蓋情況比較(例)

2.2 兩組患者張口困難程度比較(表2)

表2 兩組患者張口困難程度比較(例)

2.3 兩組患者張口功能鍛煉依從性比較(表3)

表3 兩組患者張口功能鍛煉依從性比較(例)

3 討 論

鼻咽癌放療患者在治療過程中，可能存在張口困難等并發(fā)癥，而早期張口功能鍛煉，能夠有效改善患者的張口困難程度和避免張口困難的發(fā)生[4]。本研究結(jié)果顯示，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)避免了傳統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)方法中缺乏針對性和按照計(jì)劃的不足之處進(jìn)行改善，對加強(qiáng)管理質(zhì)量起到?jīng)Q定性的作用[5]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)主要是從兩方面入手，一方面督查護(hù)理服務(wù)過程中能否按照已制定的方法和措施運(yùn)行；另一方面是督查護(hù)理服務(wù)的進(jìn)展程度和實(shí)施效果是否達(dá)到預(yù)定的質(zhì)量要求，是否可以使鼻咽癌張口困難患者的需求得到滿足，從而找出實(shí)施過程中存在的盲區(qū)和漏洞，觀察并制定出針對性的整改措施。其貫穿在治防相結(jié)合的過程管理和環(huán)節(jié)管理體系中，強(qiáng)化“預(yù)防”的作用，可更有效地提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量水平。

通過實(shí)踐證明，這一理論在鼻咽癌放療患者張口困難健康宣教管理中，明顯提高了患者張口困難健康宣教知識覆蓋率、張口正常率、功能鍛煉依從性，效果十分顯著。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)使我科室在護(hù)理管理上有了進(jìn)一步的突破。通過以責(zé)任制小組模式，強(qiáng)調(diào)多元化、個性化的健康宣教，一方面提高了患者對健康宣教學(xué)習(xí)的主動性，同時與患者及家屬充分溝通，建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、護(hù)患互動的新型護(hù)患關(guān)系[6]，讓患者更加了解張口困難功能鍛煉的重要性，使生活質(zhì)量顯著提高，疾病恢復(fù)信心高漲；另一方面護(hù)理人員工作態(tài)度、專業(yè)素養(yǎng)以及知識水平得到顯著提升，大大提高了患者對醫(yī)院的滿意度。

[1] 夏莉娟，張 曦，孫 青，等.系統(tǒng)訓(xùn)練模式對鼻咽癌放療患者張口鍛煉依從性的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2016，32(8)：682-686.

[2] 曹 丹，龔芬芳，陳曉芳.多元化護(hù)理在鼻咽癌放療患者功能鍛煉中的應(yīng)用[J].福建醫(yī)藥雜志，2016，38(5)：142-143.

[3] 戴安娜，高 慶，王艷華.開展品管圈活動對提高鼻咽癌患者放療后功能鍛煉依從性的效果觀察[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10(17)：32-33.

[4] 龔智遜，徐 英，徐晶晶，等.PDCA循環(huán)健康教育對改善鼻咽癌放療患者張口鍛煉依從性的作用[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2016，13(21)：3069-3070.

[5] 錢雪琴，何燕琴，張文琴.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)用于感染科出院患者的健康宣教效果[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)，2015，22(19)：79-80.

[6] 東 迎.PDCA循環(huán)管理在急危重癥孕產(chǎn)婦院前急救及轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2016，13(24)：99-100.

(本文編輯 白晶晶)

363000 漳州市 中國人民解放軍第一七五醫(yī)院放療科

鄭俊:女，大專，護(hù)師

2017-07-12)