賀春華，毛美芬*，徐文亞，高雪娟

（江蘇省常州市第一人民醫(yī)院，江蘇 常州 213000）

優(yōu)化PICC置管過程中預防頸內靜脈異位的方法研究

賀春華，毛美芬*，徐文亞，高雪娟

（江蘇省常州市第一人民醫(yī)院，江蘇 常州 213000）

目的觀察視銳5TM超聲導引系統(tǒng)引導下結合MST技術行PICC置管中利用超聲探頭壓迫頸內靜脈，對PICC導管尖端異位入頸內靜脈的影響。方法 選取2014年7月～2016年7月在乳腺外科行血管超聲儀引導下PICC置管的乳癌患者500例，將其分為對照組和實驗組，各250例。對照組采用指壓頸內靜脈阻斷法，實驗組采用超聲探頭壓迫頸內靜脈阻斷法。結果 實驗組PICC導管尖端頸內靜脈異位發(fā)生率及送管時間顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；頸內靜脈被阻斷后患者的主訴無明顯差異。結論 利用超聲探頭壓迫頸內靜脈，可達到安全、有效、簡便、提高一次性穿刺成功率、降低頸內靜脈異位發(fā)生率、縮短置管時間，并優(yōu)化置管過程，也為靜療護士更好地開展PICC工作提供依據(jù)，最終能給患者帶來保障。

PICC；頸內靜脈異位；超聲探頭壓迫法；指壓頸內靜脈法

盡管PICC被認為是安全的、易插入的操作，但真正導管尖端位置實際上是非常不可靠的[1]，導管異位是PICC置管術中的常見并發(fā)癥[2]，其發(fā)生率為10%～60%[3]。最常見的異位部位是頸內靜脈，發(fā)生率高達3%～37%[4]，如果導管異位入頸內靜脈而不及時正位或正位不成功可導致后組顱神經(jīng)損傷、靜脈炎、導管堵塞、靜脈血栓等并發(fā)癥[5-6]。因此在PICC置入術中干預導管的走向，可減少頸內靜脈異位的發(fā)生，有利于提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥。本次研究觀察在PICC置管過程中利用超聲探頭及指壓法壓迫頸內靜脈，旨在防止導管進入頸內靜脈?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月～2016年7月在乳腺外科行血管超聲儀引導下PICC置管的乳癌患者500例為研究對象。入組標準：①符合2013年我國輸液標準實踐指南的PICC適應癥；②在本院乳腺外科單側乳癌術后化療行PICC置管的患者；③年齡18～75歲，患者知情同意；④患者神志清楚，能聽從指令配合。⑤無脊柱畸形，頭部活動正常。將患者按住院號編號分為實驗組和對照組，各250例。實驗組年齡31～71歲，平均年齡（48.2±5.5）歲；置管上臂：左側113例，右側137例。對照組年齡29～74歲，平均年齡（46.2±6.9）歲；置管上臂：左側120例，右側130例。化療療程均為6～8個療程。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

應用PICC置管的視銳5TM超聲導引系統(tǒng)，采用三向瓣膜導管（巴德公司）。操作者均取得超聲引導下PICC置管證書，其中1名為江蘇省靜脈輸液治療?？谱o士。對參加操作人員進行再次統(tǒng)一培訓，包括頸內三角區(qū)的解剖結構、超聲儀及指端壓迫頸內靜脈的方法及時間。

實驗組在穿刺前，應用超聲探頭對同側頸部三角區(qū)的頸內靜脈進行探查，在胸鎖乳突肌外緣、鎖骨上1 cm處見到寬大的頸內靜脈橫截面，確定壓迫點，并做好標記；置管時，患者平臥，頭略偏向于對側，探頭施壓，壓迫時盡量貼近鎖骨，與皮膚呈90°角下壓，下壓力度以視頻下見頸內靜脈完全閉合，無血流回聲為準，時間為10～15 s，壓迫同時操作者將導管送入上腔靜脈。壓迫過程中注意觀察患者的意識、面色，詢問患者有無頭暈、頭痛等不適。

對照組在當PICC末端至腋靜脈時，囑患者向穿刺側轉頭，并將下頜壓向肩膀，手指并攏，小指垂直于頸部皮膚，橫斷壓迫頸內靜脈，以防導管誤入頸內靜脈。

兩組患者置管過程中進行全程觀察記錄，按照標準的彩超引導下PICC操作流程進行（美國巴德公司）。

1.3 脫落和終止情況

實驗組出現(xiàn)3例脫落，其中2例血管畸形，1例鎖骨陳舊性骨折；對照組出現(xiàn)2例脫落，其中1例為復發(fā)性乳癌患者，曾有PICC置管時異位入頸內靜脈史，另1例患者有常年慢性支氣管炎病史，頸內靜脈過度粗大。

1.4 研究指標

觀察頸內靜脈被阻斷后患者的主訴，判斷頸總動脈是否受壓，如觀察患者意識狀態(tài)，面色改變，有無頭暈、眼花等大腦缺血的癥狀；置管中采用超聲探頭觀察兩組患者導管尖端位置，如位于頸內靜脈則為導管異位，并觀察一次性置管成功率，如未發(fā)生頸內靜脈異位為一次性置管成功；送管時間是指送管開始至導管送達預測的刻度，另外加超聲探頭探查頸內靜脈的時間。

2 結 果

觀察組和對照組的置管成功率、置管時間、患者的主訴見表1、表2、表3。觀察組置管成功率高于對照組，且局部損傷發(fā)生率低于對照組。

表1 兩組患者置管成功率比較（n，%）

表2 兩組患者送管時間比較

表3 兩組患者主訴情況比較（n，%）

3 討 論

3.1 原因分析

因人體的解剖特點決定：鎖骨下靜脈在第1肋外緣續(xù)于腋靜脈，向內側行于腋動脈的前下方（斜角肌間隙前方），并與頸內靜脈匯合成頭臂靜脈（無名靜脈），匯合處稱為靜脈角，左側頸靜脈角為81.5°，右側靜脈角為79.4°[7]，當導管送至靜脈角時，由于個體差異，有進入頸內靜脈的可能。頸內靜脈是頸部最粗大的靜脈干，靜脈下端呈紡綞狀膨大，且管腔經(jīng)常處于開放狀態(tài)[8]，為導管誤入提供了解剖上的特點。

3.2 超聲探頭阻斷法的優(yōu)勢

通過血管超聲儀可直接評估血管的部位、走向、充盈度，指導按壓的程度可避免過度按壓時造成患者不適；或者因按壓力度不夠、位置不準確使頸靜脈未完全閉合，致導管異位至頸內靜脈[9]。

雖然國內采用送管時下頜貼近同側肩膀或指壓頸內靜脈阻斷等方法阻止導管進入頸內靜脈，但仍然不可全部預防[10]，因為無法保證頸內靜脈完全被壓扁，也無法掌握壓迫的力度和位置，特別是指壓頸內靜脈阻斷法，用力過大易形成頸總動脈的壓迫而導致大腦缺血的癥狀。而頸內靜脈異位在復位過程中，導管在血管中多次來回進出，不但增加患者痛苦，而且增加術后并發(fā)癥的發(fā)生，且復位也不能達到100%成功。殷利等[11]研究表明血管超聲檢查應用于PICC置管中，包括穿刺中對頸部活動受限、體位配合不到位、頸內靜脈粗直者，助手將超聲探頭置于頸內靜脈區(qū)域，施加壓力至超聲顯示頸內靜脈閉合，操作者均順利將導管送入上腔靜脈。

利用超聲探頭壓迫頸內靜脈，可達到安全、有效、簡便、提高一次性穿刺成功率、降低并發(fā)癥、縮短置管時間，從而優(yōu)化置管過程，也為靜療護士更好地開展PICC工作提供依據(jù)，最終保障患者的安全性。

[1] Krystian Josiak1, Andrzej Mysiak1, Malgorzata Kobusiak Prokopowicz1, Agnieszka Ciesielska2, Jacek Kurcz2. Catheter malposition in the renal veina rare complication related to a peripherally inserted central catheter[J]. Krystian Kardiol Pol,2007,65:982-984.

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[4] 徐惠麗.P I C C置管的臨床護理進展護理實踐與研究[J].2008,5(2):72-73.

[5] 宋林萍.三向瓣膜式中心靜脈導管在癌癥病人化療中的應用[J].解放軍護理雜志,2003,20(1):50-51.

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[7] 張朝佑.人體解剖學(第3版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:883-884.

[8] 柏樹令,應大君.系統(tǒng)解剖學(6版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:259-263.

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[10] 王春蘭,張美英,張婉平.PICC異位頸內靜脈的復位方法改進[J].中華護理雜志,2010,45(6):560-561.

[11] 殷 利,肖紅英,江 群,等.血管超聲檢查在PICC置管中的應用[J].中華護理雜志,2012,47(2):156-157.

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ISSN.2096-2479.2017.40.174.02

毛美芬

本文編輯：張 鈺