金周晟　　夏芳芳　　陳鴻飛　　王權(quán)光

[摘要] 目的 回顧胸腔鏡肺葉切除術(shù)后程序化間歇單次輸注連續(xù)胸椎旁阻滯的鎮(zhèn)痛效果。 方法 回顧性分析2015年1月～2016年12月期間單側(cè)胸腔鏡肺葉切除術(shù)后程序化間歇單次輸注連續(xù)胸椎旁阻滯組（PVB組）24例及同期嗎啡自控靜脈鎮(zhèn)痛組（PCIA組）31例的臨床病例資料及鎮(zhèn)痛效果。 結(jié)果 （1）術(shù)后48 h PVB組咳嗽時疼痛NRS 評分明顯低于PCIA組（P<0.05）。（2）術(shù)后PVB組惡心嘔吐發(fā)生率低于PCIA組（P<0.05）。（3）患者鎮(zhèn)痛滿意度PVB組明顯高于PCIA組（P<0.05）。 結(jié)論 程序化間歇單次輸注在連續(xù)胸椎旁阻滯鎮(zhèn)痛模式對胸科手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果確切，患者滿意度高，有一定的臨床價值。

[關(guān)鍵詞] 程序化間歇單次輸注鎮(zhèn)痛模式；連續(xù)胸椎旁鎮(zhèn)痛；自控靜脈鎮(zhèn)痛；胸腔鏡肺葉切除術(shù)

[中圖分類號] R563 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）27-0117-04

The analgesic effect of programmed intermittent single infusion of continuous thoracic paravertebral analgesia after thoracoscopic lobectomy

JIN Zhousheng XIA Fangfang CHEN Hongfei WANG Quanguang

Department of Anesthesiology， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To review the analgesic effect of intermittent single infusion of thoracic paravertebral analgesia after thoracoscopic lobectomy. Methods The clinical data and analgesic effect of 24 patients in intermittent single infusion of continuous thoracic paravertebral analgesia after thoracoscopic lobectomy（PVB group） and 31 patients in simultaneous morphine self-controlled intravenous analgesia group（PCIA group） from January 2015 to December 2016 were retrospectively analyzed. Results （1）The NRS score of the pain in the PVB group was significantly lower than that in the PCIA group at 48 hours after surgery（P<0.05）. （2）The incidence of nausea and vomiting in PVB group was lower than that in PCIA group（P<0.05）. （3）The analgesic satisfaction rate of patients in PVB group was significantly higher than that of PCIA group（P<0.05）. Conclusion The analgesic effect of intermittent single infusion of the thoracic paravertebral analgesia after thoracic surgery is accurate， with high satisfaction rate of patients， and has certain clinical value.

[Key words] Programmed intermittent single infusion analgesia； Continuous thoracic paravertebral analgesia； Self-controlled intravenous analgesia； Thoracoscopic lobectomy

胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)創(chuàng)傷性小，術(shù)后恢復(fù)好，但術(shù)后疼痛程度與開胸手術(shù)相似。術(shù)后良好鎮(zhèn)痛有助于患者術(shù)后深呼吸和咳嗽，降低肺不張、肺炎、缺氧和二氧化碳蓄積等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)[1]。有研究比較術(shù)中全麻復(fù)合單次胸椎旁阻滯或連續(xù)胸椎旁阻滯對胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[2-5]，但采用程序化單次輸注聯(lián)合患者自控鎮(zhèn)痛模式在連續(xù)胸椎旁阻滯中應(yīng)用臨床上末見報道。本研究對24例應(yīng)用程序化單次輸注聯(lián)合患者自控鎮(zhèn)痛模式的連續(xù)胸椎旁阻滯在胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛的病例進行回顧性分析，并與同期靜脈嗎啡鎮(zhèn)痛患者相比較，旨在尋找較佳胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛模式的方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年12月在在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院采用程序化間歇單次輸注鎮(zhèn)痛模式的連續(xù)胸椎旁阻滯進行單側(cè)胸腔鏡肺葉切除手術(shù)后鎮(zhèn)痛24例作為胸椎旁阻滯鎮(zhèn)痛組（PVB組），另選取同期采用嗎啡靜脈鎮(zhèn)痛患者31例作為對照組（PCIA組）。本研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。

1.2 方法endprint

兩組常規(guī)采用靜吸復(fù)合全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：靜注舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg。術(shù)中吸入0.8～1 MAC七氟醚維持麻醉，氧流量1 L/min，間斷靜脈推注羅庫溴銨20 mg，瑞芬太尼術(shù)中鎮(zhèn)痛，術(shù)中根據(jù)患者血流動力學(xué)變化調(diào)整瑞芬太尼血漿靶濃度。PVB組術(shù)后鎮(zhèn)痛方法：PVB組術(shù)前采用超聲引導(dǎo)，在局麻下于T4～5椎旁間隙成功置管。首次胸椎旁阻滯用藥在全麻誘導(dǎo)后、手術(shù)開始前15 min，每組給予各自0.375%羅哌卡因15 mL，以利于局部麻醉藥在椎旁間隙充分?jǐn)U散，輔助術(shù)中鎮(zhèn)痛。手術(shù)中間隔60 min椎旁阻滯給予0.375%羅哌卡因10 mL。患者術(shù)后接受0.2% 羅哌卡因胸椎旁阻滯自控鎮(zhèn)痛，間歇單次8 mL/h，單次負(fù)荷量5 mL，兩次間隔鎖定時間為30 min。如胸椎旁阻滯給藥負(fù)荷量5 min后患者疼痛程度仍超過中重度（VAS評分≥4分）或患者要求鎮(zhèn)痛時，可給予曲馬多50～100 mg或嗎啡1～2 mg靜脈注射，直至患者不再需要鎮(zhèn)痛藥物為止。

PCIA組術(shù)后鎮(zhèn)痛方法：PCIA組患者手術(shù)結(jié)束前30 min均予以嗎啡0.1 mg/kg靜脈注射；術(shù)畢根據(jù)患者疼痛程度進行嗎啡鎮(zhèn)痛滴定。若患者平靜呼吸VAS≥4分，則靜脈給予嗎啡滴定，直至平靜呼吸VAS≤3；每隔5 min經(jīng)靜脈注射嗎啡3 mg，滴定期間每隔5 min對患者行VAS評分，待平靜呼吸VAS評分≤3分時，結(jié)束嗎啡滴定。滴定結(jié)束后兩組患者均予以靜脈鎮(zhèn)痛泵（嗎啡100 mg/100 mL，維持量為0，自控鎖定時間10 min，自控量3 mL）。

兩組患者術(shù)后常規(guī)給予帕瑞昔布鈉40 mg，每日2次。

1.3 觀察指標(biāo)

疼痛程度釆用視覺模擬評分法（VAS）：用0～10分制：0分無痛；10分難以忍受的疼痛；兩組患者觀察記錄患者在出術(shù)后復(fù)蘇室時（T0）VAS評分，以及術(shù)后4 h（T1），8 h（T2），12 h（T3），24 h（T4），48 h（T5）的安靜、咳嗽時VAS評分；出院時詢問患者對此次術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度，滿意度評分用1～5分制，1表示很不滿意，2表示不滿意，3表示一般，4表示滿意，5表示很滿意；統(tǒng)計兩組患者嗎啡及其他鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況，患者不良反應(yīng)和（或）并發(fā)癥及處理等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計均采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組采用成組t檢驗。偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（IQR）]表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者一般情況，除PVB組體重指數(shù)顯著高于PICA組（P<0.05）外，其他兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者不同時間點靜息時的疼痛評分比較

PVB組在不同時間點靜息時的疼痛評分顯著低于PICA組（P<0.05）。

2.3 兩組患者不同時間點咳嗽時的疼痛評分比較

PVB組在不同時間點咳嗽時的疼痛評分顯著低于PICA組（P<0.05）。

2.4 兩組患者鎮(zhèn)痛滿意度比較

PVB組術(shù)后滿意度顯著高于PICA組（P<0.001）。

2.5 兩組患者嗎啡及其他鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況及不良反應(yīng)

PICA組每個患者48 h的嗎啡總用量（48.0±4.6）mg，5例患者使用曲馬多；PVB組48 h羅哌卡因總量（768.0±110.0）mg，4例使用曲馬多。發(fā)生嘔吐PVB組3例，PICA組13例（P=0.02）。兩組術(shù)后均無低血壓、呼吸抑制和局麻藥物中毒等不良反應(yīng)。

3 討論

胸腔鏡下肺癌手術(shù)創(chuàng)傷小，預(yù)后好，但術(shù)后疼痛程度與開胸手術(shù)相似，患者術(shù)后同樣疼痛刺激強烈，疼痛控制不佳嚴(yán)重影響患者深呼吸和咳嗽排痰，導(dǎo)致肺不張、肺炎、缺氧和二氧化碳蓄積等并發(fā)癥的發(fā)生，同時誘發(fā)交感興奮增加，并引起高血糖、高血壓、高氧耗，并對循環(huán)、消化、神經(jīng)等各個系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，并且術(shù)后急性疼痛處理不佳可能會發(fā)展為慢性疼痛，對患者身心健康造成不良影響，因此積極有效的疼痛控制可以明顯降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率，促進術(shù)后快速康復(fù)[6-9]。

胸椎旁間隙是一個與相應(yīng)椎體相鄰的橫截面近似楔形的解剖間隙結(jié)構(gòu)[10-12]。該間隙內(nèi)側(cè)通過椎間孔與硬膜外間隙相通，外側(cè)與肋間間隙相通。胸椎旁阻滯即注射局部麻醉藥到此間隙藥物擴散阻滯多節(jié)段感覺、運動、交感神經(jīng)，從而達到目標(biāo)單側(cè)軀體的鎮(zhèn)痛與麻醉的目的。胸椎旁阻滯肋間神經(jīng)及交感神經(jīng)，緩解開胸手術(shù)及術(shù)后出現(xiàn)的胸壁及內(nèi)臟疼痛，而且由于此法僅阻滯單側(cè)交感神經(jīng)，因而對血流動力學(xué)影響小[13-15]。臨床證據(jù)表明在硬膜外腔間隔單次給藥比持續(xù)給藥，局麻藥擴散的范圍更廣，對分娩產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果更佳[16，17]，而椎旁間隙作為一個潛在的腔隙，本文推測也可能獲得同樣的效果。因此臨床上最近幾年經(jīng)常采用程序化間歇單次輸注鎮(zhèn)痛模式的連續(xù)椎旁阻滯進行胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛。本研究表明PVB組的患者靜息和咳嗽時的鎮(zhèn)痛效果佳，鎮(zhèn)痛效果的滿意度也非常高[18-20]。這是由于程序化間歇單次輸注時單次給藥時壓力高，輸注時可經(jīng)主孔和側(cè)孔擴散，局麻藥在椎旁間隙擴散廣，阻滯范圍大，可以阻滯更加廣泛的脊神經(jīng)和交感神經(jīng)，從而可以提供更完善的鎮(zhèn)痛。但是胸椎旁阻滯置管有一定的技術(shù)難度，PVB組的BMI指數(shù)明顯高于PICA組，因為BMI指數(shù)小的患者更容易在超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯置管成功。

目前靜脈自控鎮(zhèn)痛是胸腔鏡下肺癌術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方式[21-23]。阿片類鎮(zhèn)痛藥是目前發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用最強的藥物，且沒有天花板效應(yīng)，大劑量應(yīng)用不會出現(xiàn)肝腎功能損傷，是疼痛治療的理想藥物，阿片類藥物對多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體具有藥理作用，可與脊髓背角感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)的釋放，從而阻止疼痛傳入腦內(nèi)；也可以作用于大腦的疼痛中樞，發(fā)揮下行抑制作用。但由于阿片類藥物存在個體反應(yīng)差異，容易出現(xiàn)中樞性呼吸抑制或者鎮(zhèn)痛不足，及惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留、胃腸道蠕動減慢等副作用，很難實現(xiàn)最佳的鎮(zhèn)痛效果和最小的副作用，嗎啡是控制疼痛的最重要及最具代表性的藥物。本研究中PICA組的嘔吐發(fā)生率顯著高于PVB組。本研究納入的靜脈鎮(zhèn)痛病例采用的嗎啡滴定法[24]，由患者自身控制，按需給藥，但是由于傳統(tǒng)習(xí)慣的影響，較多患者節(jié)制給予嗎啡，因此PICA組患者疼痛評分偏高。并且術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物為嗎啡，作為阿片類藥物，它可抑制免疫功能[25]，免疫功能低下時感染的發(fā)生機率升高，不利于患者預(yù)后。endprint

Rabanal LJM等[26]的研究中術(shù)后連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛都并未出現(xiàn)與之相關(guān)的并發(fā)癥，認(rèn)為連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯安全可靠，是胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛理想的止痛方式。本研究中術(shù)后兩組患者亦均未出現(xiàn)低血壓，呼吸抑制等不良反應(yīng)，提示程序化間歇單次輸注聯(lián)合患者自控鎮(zhèn)痛模式其安全性良好，當(dāng)然也可能由于本實驗的病例少的原因，臨床上我們會繼續(xù)增加病例數(shù)，觀察它的安全性。

終上所述，采用程序化間歇單次輸注連續(xù)胸椎旁阻滯對單側(cè)胸腔鏡肺葉切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果確切，患者滿意度高，有一定的臨床價值。

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（收稿日期：2017-06-25）endprint