李漢軍 曹庭加 梅洪亮 袁野 王丹 盧綺萍

·論 著·(膽道外科專題)

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療有上腹部手術史的肝外膽管結石63例分析

李漢軍 曹庭加 梅洪亮 袁野 王丹 盧綺萍

目的探討有上腹部手術史病人行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽管結石的可行性及臨床療效。方法回顧性分析2013年4月至2017年3月期間對63例有上腹部手術史的膽總管結石病人采用腹腔鏡膽總管切開探查、術中膽道鏡取石、T管引流術或鼻膽管引流膽總管一期縫合術治療的臨床資料。結果腹腔鏡手術成功60例；中轉開腹3例。16例取石后T管引流，41例取石后放置鼻膽管引流一期縫合膽總管，6例經膽囊管膽總管探查膽道鏡取石一期縫合。術后膽漏2例，無出血、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。61例隨訪4～48個月，2例失訪，無結石殘留、膽管狹窄發(fā)生。結論術前影像學的準確評估，術者嫻熟的腹腔鏡及膽道鏡手術技巧，以及對中轉手術時機的嚴格掌控，術后的通暢引流，能夠使有上腹部手術史的肝外膽管結石病人在進行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療時安全可行。

腹部手術史； 腹腔鏡； 膽道鏡； 肝外膽管結石

膽總管結石的治療大多需要干預，有上腹部手術史的病人以往被認為是腹腔鏡膽道手術的禁忌。隨著腹腔鏡設備的不斷完善、腹腔鏡手術技術的提高、內鏡結合外科技術的發(fā)展，有上腹部手術史的肝外膽管結石病人可以通過腹腔鏡安全實施手術治療。我科對 63例有上腹部手術史病人施行經腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)，療效滿意。現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

2013年4月至2017年3月中國人民解放軍武漢總醫(yī)院普通外科對63例有上腹部手術史病人進行經腹腔鏡膽總管探查術，其中男性29例，女性34例；年齡21～76歲，中位年齡61歲。所有病人均曾有上腹部1～2次手術史，其中既往行腹腔鏡膽囊切除23例，開腹膽囊切除14例，開腹膽總管探查膽囊切除7例，開腹胃大部分切除5例，腹腔鏡胃大部分切除3例，開腹上消化道潰瘍穿孔修補8例，腹腔鏡上消化道潰瘍穿孔修補3例。本組無重癥膽管炎、膽囊壞疽等需急診處理病例，術前均行磁共振胰膽管成像(MRCP)、CT及超聲等檢查，無肝內膽管結石，膽總管直徑0.8～2.5 cm；肝功能Child-Pugh分級為A級或B級；52例肝外膽管有1～3枚結石，11例結石3枚以上；57例結石直徑小于1 cm，6例結石直徑大于1 cm。所有病人術前均簽署由醫(yī)院倫理委員會批準的病人知情同意書，符合醫(yī)學倫理學規(guī)定。

二、治療方法

本組63例手術方式：腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查T管引流4例；腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查+鼻膽管引流9例；腹腔鏡膽囊切除+經膽囊管膽總管探查6例；腹腔鏡膽總管探查T管引流12例；腹腔鏡膽總管探查+鼻膽管引流32例。手術均采用全身麻醉，經氣管插管。病人仰臥位，首先于臍上緣或臍下緣做15 mm切口，切開皮膚及腹白線，提起腹膜后切開，放置10 mm Trocar，縫合縮小切口后建立氣腹，氣腹壓保持在12～14 mmHg。調整病人體位，頭高足低20°～30°，手術臺向左側傾斜約15°。腹腔鏡探查腹腔，了解評估右上腹粘連程度。右上腹粘連較重的病人于原切口左側約3 cm腹壁或距粘連帶3 cm無明顯粘連處穿刺5 mm Trocar，右側腋前線穿刺5 mm Trocar，超聲刀緣壁層腹膜分離腹腔粘連建立手術空間。依據術中肝圓韌帶部位，分離膽總管于體表投影處預穿刺點附近的粘連后，穿刺12 mm Trocar作為主操作孔。對于膽囊已切除的病人，于肝下緣肝圓韌帶右側分離粘連，可找到肝總管及膽總管(圖1～2)；對于膽囊尚未切除的病人，分離膽囊三角，膽囊頸管用可吸收夾夾閉，暫不切斷膽囊管，沿膽囊管找到膽總管，膽道探查取石完成后切除膽囊。顯露膽總管前壁，降低氣腹壓，細針試行穿刺，確認為膽總管，縱行剪開前壁，切口長度依據結石大小決定，最小切口約1 cm，如遇活動出血，可縫合一針后吊線控制(圖3～4)。置入膽道鏡，根據取石的難易程度綜合應用沖洗、激光碎石或液電碎石及取石網籃取石(圖5～6)。確定結石取盡后，依據膽管內炎癥情況，如膽管內炎癥輕，無明顯絮狀物及膽泥附著，且Oddi括約肌開閉良好，經膽囊管膽總管取石的行一期縫合；行LCBDE病例，聯(lián)合十二指腸鏡術中放置鼻膽管一期縫合；膽管內有膽泥或絮狀物，或者十二指腸乳頭炎性水腫、粘連時，直接放置T管。所有病例均放置右肝下腹腔引流管。放置的鼻膽管于術后5～7 d拔除；T管術后15 d夾閉，2個月后拔除。

結 果

本組63例病人中16例取石后T管引流，41例取石后放置鼻膽管引流一期縫合膽總管，6例經膽囊管膽總管探查膽道鏡取石一期縫合。經腹腔鏡下再手術治療成功60例，3例中轉開腹，其中1例術中發(fā)現(xiàn)膽囊十二指腸瘺形成，中轉開腹緊貼膽囊切斷瘺管并修補十二指腸；2例因結腸與肝下緣粘連緊密，為避免不必要的結腸損傷，中轉開腹。本組病例無圍手術期死亡，術后膽漏發(fā)生2例，放置T管引流組及鼻膽管引流組各1例，均為術后第2天即出現(xiàn)膽漏，經將腹腔引流管改為自制雙套管后沖洗吸引6 d治愈。無出血、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。本組留置T管均于術后15 d夾閉、術后2個月復查證實無結石殘留后拔除，無夾管及拔管后膽瘺發(fā)生。61例隨訪4～48個月，2例失訪，無結石殘留、膽管狹窄發(fā)生。

圖1 顯露膽總管 圖2 通過肝圓韌帶判斷膽總管部位 圖3 膽總管牽引 圖4 切開膽總管前壁 圖5 膽道鏡檢查 圖6 取出膽總管結石

討 論

一、術前準確評估，擬定手術計劃

對于有腹部手術史的膽管結石病人，術前均應行MRCP、CT及超聲等檢查，通過仔細閱片，可以初步了解上腹部腸管與肝臟粘連情況，同時可以在術前基本明確結石個數(shù)，避免術中遺漏。準確而及時的診斷在肝膽管結石治療方法的選擇上有重要的指導作用[1]。如右上腹腸管與肝臟之間間隙不清，或者膽管前方有明顯結腸或十二指腸，則行腹腔鏡下手術可能較為困難，術中需警惕腸道損傷。當肝外膽管內結石直徑大于1 cm或結石數(shù)量多于3枚時，腹腔鏡下取石難度將明顯增加；通過術前閱片明確結石個數(shù)，結合術中膽道鏡的檢查，輔以術中碎石、取石設備，可以避免結石殘留。

內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy,EST)是治療膽總管結石的較好方法[2]。但經十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、EST治療對內鏡醫(yī)師要求較高，且EST治療后需經常保持胃腸道通暢以預防膽管炎的發(fā)生，年輕病人應盡量選擇LCBDE，以保留十二指腸乳頭括約肌的生理功能[3-4]。有學者認為LCBDE治療膽總管結石一期治愈率高于EST，且并發(fā)癥率低于EST組，能保留十二指腸乳頭括約肌的生理功能，可同時實施腹腔鏡膽囊切除術處理膽囊病變。因此，在多數(shù)情況下，應首先考慮LCBDE[5]。國內學者田開亮等[6]通過Meta分析評估了ERCP/S和LCBDE的療效，共有9篇研究納入分析[7-15]，結果顯示：結石清除率、結石殘留率、術后總并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、術中中轉開腹率差異均無統(tǒng)計學意義；手術時間、住院時間、住院費用LC+LCBDE組優(yōu)于ERCP/S+LC組[6]。為避免EST治療后的括約肌損傷、反流性膽管炎等并發(fā)癥，本組治療均選用LCBDE。

二、建立氣腹

有腹部手術史病人，原手術切口及手術區(qū)域通常會有組織粘連。腹腔鏡手術能否成功的第一步是觀察孔(第一穿刺孔)的選擇和氣腹的建立。伴有粘連時，有學者主張采用閉合法建立氣腹[16]。也有學者認為對于有上腹部手術史的病人，選擇臍下切口是安全的[17]。王帥等[18]報道在腹腔鏡治療復發(fā)性膽管結石時，術中腸壁損傷發(fā)生率為7.78%。為避免穿刺過程中損傷腸管或血管，第一個穿刺孔的選擇離原手術切口約3 cm以上，用氣腹針直接穿刺建立氣腹，開放法建立氣腹可避免盲穿導致內臟或血管損傷[19]。在本組中，如原手術切口下端距臍上緣距離<2 cm時，均在臍上緣直視下逐層提夾、切開入腹(即通常所指的開放法)。對于腹壁較厚或粘連較嚴重的病人，可適當延長切口，保證視野顯露滿意，避免副損傷。入腹后可用手指探查切口周圍，如無粘連腸管，則置入Trocar。為減少切口漏氣，我們于切口邊緣使用絲線靠近Trocar兩側各做一針褥式縫合，必要時再以組織鉗鉗夾固定。對于原切口下緣距離臍上緣較近的病人使用氣腹針和第一Trocar穿刺建立氣腹是盲目的，可能損傷腹腔內臟器官，筆者認為應慎重使用。

三、腹腔內粘連的游離及膽總管的暴露

腹腔內粘連的分離主要是右上腹區(qū)域的分離。常見腹壁及肝臟的臟面與腹腔內組織如大網膜、十二指腸、胃、結腸、小腸之間的分離。在分離腹壁原手術切口時第一個操作孔通常建立在劍突下偏左側部位，距離原切口約3 cm。通過腹壁的懸吊張力，采用超聲刀及電凝鉤配合、貼腹壁分離，必要時可切斷肝圓韌帶顯露肝臟臟面及右上腹術野。如粘連嚴重、無法良好暴露，及時、果斷地中轉開腹為明智選擇。本組中1例術中發(fā)現(xiàn)膽囊十二指腸瘺形成，2例因結腸與肝臟面緊密粘連而中轉開腹，避免了醫(yī)源性副損傷。于右肋緣下鎖骨中線至右腋前線之間建立第二操作孔，此孔最后可作為腹腔引流管引出通道。分離膽總管于體表投影處預穿刺點附近粘連后，穿刺12 mm Trocar作為主操作孔。分離肝臟臟面的粘連方法與開腹相同，需要緊貼肝下緣，于肝圓韌帶右側分離，從疏松處先行，先易后難，避免損傷肝動脈、門靜脈及右肝管。對于膽囊右側粘連因其不影響本手術，可不做分離。分離中發(fā)現(xiàn)，距手術病史越長，粘連多已經減輕，多成為膜狀粘連，分離較容易[20]。通常以肝圓韌帶至十二指腸球部右側作為標志，由淺及深分離粘連后可見到一淡藍色管狀結構組織，經細針穿刺以確認為膽總管，大多數(shù)病例可在肝圓韌帶右側約1.5 cm處找到膽總管。膽總管前壁暴露約1.5～2 cm即可，過多分離粘連不僅增加了創(chuàng)面及手術難度，使術中出血增多，還可能造成胃、十二指腸、結腸及小腸的副損傷以及膽管血供的損傷，引起本可避免的腸瘺、膽道狹窄等醫(yī)源性并發(fā)癥。

四、膽總管探查取石方法及腹腔鏡下膽道鏡使用技巧

縱行剪開前壁后，于主操作孔置入膽道鏡，根據取石的難易程度綜合應用沖洗、激光碎石或液電碎石及取石網籃取石。腹腔鏡下膽道鏡的使用與開腹有明顯差異，主要是由于腹腔鏡下膽道鏡前端不能如開腹時用手操控進入切開的膽管，如直接用器械夾持易出現(xiàn)膽道鏡前置管道外壁破損，配備膽道鏡專用夾持鉗是一種解決方法。筆者常規(guī)不使用器械夾持膽道鏡，而是直接將膽道鏡置入膽道切口進行操作，經驗是在膽道鏡進入切開口前保持膽道鏡前端平直，抵到膽管后壁后再將膽道鏡打彎，順膽管方向轉動持鏡手將膽道鏡滑入深部膽道內；將主操作孔的Trocar插入靠近切開的膽管可以降低膽道鏡進入膽管的難度。

五、膽道引流的選擇

本組病例除6例經膽囊管膽總管探查外，其余病例均放置膽道引流，采用T管或鼻膽管需視膽管內情況決定。如膽管內炎癥重，膽管壁膽泥及絮狀物較多，應放置T管，方便術后殘余結石的處理。如取石后膽管內壁光滑，確定結石取凈，則經膽道鏡插入鼻膽管導絲，由十二指腸鏡將導絲拉出后放置鼻膽管引流，一期縫合膽總管。右肝下放置腹腔引流管十分重要，需靠近術區(qū)通暢引流。本組病例發(fā)生膽漏2例，均經沖洗吸引引流6 d后膽漏治愈，無膽管狹窄及T管脫落等并發(fā)癥。鼻膽管均于術后4～7 d拔除，T管于術后15 d夾閉，2個月后造影或膽道鏡檢查確認無結石存留后拔除。

綜上，術前影像學的準確評估，術者嫻熟的腹腔鏡及膽道鏡手術技巧，以及對中轉手術時機的嚴格掌控，術后的通暢引流，可使有上腹部手術史的肝外膽管結石病人施行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療安全、可行。

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Laparoscopycombinedwithcholedochoscopyinthetreatmentofextrahepaticbileductstonesinpatientswithhistoryofupperabdominalsurgery:ananalysisof63cases

LiHanjun,CaoTingjia,MeiHongliang,YuanYe,WangDan,LuQiping.

DepartmentofGeneralSurgery,WuhanGeneralHospitalofPLA,Wuhan430070,China

LuQiping,Email:ptwklqp111@163.com

ObjectiveTo investigate the feasibility and clinical effect on patients with a history of abdominal surgery undergoing laparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of extrahepatic bile duct stones.MethodsThe clinical data were retrospectively analyze between April 2013 and March 2017 on 63 cases with abdominal surgery history of common bile duct stones treated by laparoscopic common bile duct exploration,intraoperative choledochoscopy and T tube drainage or nasobiliary drainage of common bile duct suture.ResultsLaparoscopic operation was successfully performed on 60 cases,and 3 cases were converted to open surgery.Sixteen cases were treated with T tube drainage,41 cases received nasobiliary drainage and one stage suture of common bile duct.Six cases underwent primary suture with common bile duct exploration and choledochoscope through cystic duct.Postoperative bile leakage occurred in 2 cases,and there was no bleeding,abdominal infection and other complications.Sixty-one cases were followed up for 4 to 48 months,and 2 cases were lost.There were no residual stones and bile duct stricture.ConclusionsAccurate assessment of imaging before surgery,skilled surgical techniques of laparoscopy and choledochoscopy,and strict control of the transit time of operation and postoperative drainage can make laparoscopy combined with choledochoscopy safe and feasible in the treatment of extrahepatic bile duct stones in patients with a history of upper abdominal surgery.

History of abdominal surgery; Laparoscopy; Choledochoscopy; Extrahepatic bile duct stone

430070 武漢，中國人民解放軍武漢總醫(yī)院普通外科

盧綺萍，Email:ptwklqp111@163.com

R657.42

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.05.006

2017-08-28)