段景怡 徐程華 王鵬

OCSP亞型TACI對判斷急性缺血性腦卒中前循環(huán)大動脈閉塞及其預后的價值

段景怡 徐程華 王鵬

目的探討牛津郡社區(qū)卒中項目（OCSP）分型中的完全前循環(huán)梗死（TACI）亞型對判斷急性缺血性腦卒中前循環(huán)大動脈閉塞及其預后的價值。方法 選擇2家醫(yī)院2015—2016年符合OCSP分型為TAIC、發(fā)病時間在6h內(nèi)的157例患者，進行CT血管造影（CTA）或腦血管造影（DSA）檢查。判斷是否存在前循環(huán)大動脈閉塞，并評估臨床預后。結果 TACI對急性缺血性腦卒中前循環(huán)大動脈閉塞陽性預測值高達94.3%。157例患者中預后良好56例，存在不同程度殘疾77例，死亡24例。經(jīng)CTA或DSA檢查存在前循環(huán)大動脈閉塞是影響急性缺血性腦卒中TACI亞型患者預后的危險因素（OR=8.333，P＜0.05），其中頸內(nèi)動脈閉塞、大腦中動脈閉塞均提示預后不良（OR=17.714、7.758，均P＜0.05）。結論 OCSP分型中的TACI亞型對急性缺血性腦卒中前循環(huán)大動脈閉塞陽性預測值高，總體預后不良。

完全前循環(huán)梗死 前循環(huán)大動脈閉塞 CT血管造影 腦血管造影 急性缺血性腦卒中

自1999年Fiorelli等[1]進行急性缺血性腦卒中動脈溶栓研究開始，急性腦梗死開始進入血管內(nèi)治療階段；直至 2015 年，Berkhemer等[2]、Campbell等[3]、Goyal等[4]最新研究結果表明血管內(nèi)治療對急性前循環(huán)大動脈閉塞（遠端頸內(nèi)動脈閉塞或大腦中動脈M1、M2閉塞或大腦前動脈A1、A2閉塞）的腦卒中是安全有效的。筆者發(fā)現(xiàn)以上3項研究均通過CT血管造影（CTA）篩選前循環(huán)大動脈閉塞的患者[2-4]，但大部分發(fā)展中國家的基層醫(yī)院尚不能常規(guī)開展急診CTA，那么如何簡單判斷是否存在前循環(huán)大動脈閉塞呢？牛津郡社區(qū)卒中項目（OCSP）分型中的完全前循環(huán)梗死[TACI，臨床表現(xiàn)：大腦較高級神經(jīng)活動障礙（意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）；同向偏盲；對側3個部位（面、上肢與下肢）的運動和/或感覺障礙]，在不依賴影像學檢查的前提下可提示存在大腦中動脈主干或頸內(nèi)動脈閉塞的可能[5]。然而，既往文獻通常采用CTA或磁共振血管成像（MRA）對血管進行評估[5-7]，往往缺乏及時性。此外，考慮到腦梗死后血管再通、再次梗死等因素，往往會導致對急性缺血性腦卒中患者前循環(huán)大動脈閉塞的判斷存在偏差。為此，筆者回顧性分析急性缺血性腦卒中發(fā)病6h內(nèi)進行CTA或腦血管造影（DSA）檢查的患者，以探討OCSP分型中TACI亞型對判斷急性缺血性腦卒中前循環(huán)大動脈閉塞及其預后的價值，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2家醫(yī)院2015年1月1日至2016年12月31日所有符合OCSP分型為TAIC、發(fā)病6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，共157例（寶雞市中醫(yī)醫(yī)院59例，臺州市第一人民醫(yī)院98例）。其中男83例，女74例；年齡32～89（66.69±9.10）歲。對符合條件的患者進行CTA檢查68例，DSA檢查89例。既往患過缺血性腦卒中、心房顫動、糖尿病、高血壓、高脂血癥分別有25、120、25、60和15例。入院時Alberta卒中項目早期CT評分（ASPECTS）為（7.99±1.84）分，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分（NIHSS）為（20.21±3.46）分；入院時改良 Rankin評分（mRS）0分139例（88.5%）、1分12例（7.6%）、2分 4例（2.5%）和＞2分2例（1.3%）。所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 影像學評估 由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師和放射科醫(yī)師共同進行 OCSP分型、ASPECTS及 NIHSS評估。（1）ASPECTS：分值0～10分，評分越高提示早期缺血性改變較少[8]；（2）NIHSS：分值 0～42 分，評分越高提示缺血性腦卒中越嚴重[8]。

1.2.2 預后評估 由1位經(jīng)驗豐富的研究者通過電話與患者及其家屬進行隨訪90d，收集患者信息[8-9]。采用90d mRS評估臨床預后，該量表分值0～6分：無癥狀為0分；臨床上無明顯殘疾為1分；輕微殘疾為2分；中度殘疾（需要一些幫助）為3分；中度嚴重殘疾（需要幫助、無法行走）為4分；重度殘疾（需要經(jīng)常護理和關注）為5分；死亡為6分。90d mRS 0～2分為預后良好，3～6分為預后不良[8]。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，計數(shù)資料用率表示。不同血管閉塞對預后的影響采用logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 TACI對前循環(huán)大動脈閉塞的陽性預測值 157例急性缺血性腦卒中TACI亞型患者中發(fā)現(xiàn)前循環(huán)大動脈閉塞148例，陽性預測值為94.3%。其中進行CTA檢查的68例患者中發(fā)現(xiàn)大動脈閉塞64例（94.1%）；進行DSA檢查的89例患者中發(fā)現(xiàn)大動脈閉塞84例（94.4%）；DSA檢查過程中有1例患者為頸內(nèi)動脈C1段重度狹窄，遠端低灌注，TICI分級2a級，未計入大動脈閉塞；8例未發(fā)現(xiàn)大動脈閉塞。

2.2 動脈閉塞情況 148例前循環(huán)大動脈閉塞患者中，頸內(nèi)動脈閉塞 38 例（C1、C5、C6、C7分別 9、7、3、19 例），大腦中動脈閉塞 97例（M1、M2分別 80、17例），大腦前動脈13例（均為A1閉塞）。

2.3 預后評估結果 157例急性缺血性腦卒中TACI亞型患者中，預后良好（90d mRS 0～2分）56例（35.7%）；存在不同程度殘疾（90d mRS 3～5分）77例（49.0%）；死亡24例（15.3%），見圖1。

圖1 157例急性缺血性腦卒中TACI亞型患者90d mRS分布圖

2.4 不同血管閉塞對預后的影響 經(jīng)CTA或DSA檢查存在前循環(huán)大動脈閉塞是影響急性缺血性腦卒中TACI亞型患者預后的危險因素（OR=8.333，P＜0.05），其中頸內(nèi)動脈閉塞、大腦中動脈閉塞均提示預后不良（OR=17.714、7.758，均 P＜0.05）。

3 討論

由于缺血性腦卒中的病因、病變血管及其引起病灶大小、位置不同，以及缺血各個時期神經(jīng)組織損傷程度不同，導致患者的神經(jīng)功能缺損和結局有所不同；尤其是隨著急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療的發(fā)展，如何高效地判斷是否存在前循環(huán)大動脈閉塞十分重要。既往研究發(fā)現(xiàn)OCSP分型為TACI的急性缺血性腦卒中患者存在前循環(huán)大動脈閉塞的陽性預測值均超過90%[6-7]；但以上研究均通過CT或MRA來判斷是否存在前循環(huán)大動脈閉塞，且多為治療后的血管檢查，往往存在治療后血管再通或病情加劇而導致血管閉塞等偏移。

徐蔚海等[10]通過DSA檢查對OSCP不同亞型進行對比，發(fā)現(xiàn)TACI患者對存在前循環(huán)大動脈閉塞的準確率為96.3%，靈敏度為87.5%，特異度為95.0%。本研究通過對發(fā)病6h內(nèi)的TACI患者進行CTA或DSA檢查，發(fā)現(xiàn)94.3%的患者存在前循環(huán)大動脈閉塞，陽性預測值較高；這提示TACI預測前循環(huán)大動脈閉塞是可靠的。該研究結果可能為急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療患者的篩選提供便利，以減少中間檢查時間的延誤（如進行CTA檢查篩選前循環(huán)大動脈閉塞患者的時間較長），提高良好預后。從90d mRS分布圖可見，TACI患者預后良好占35.7%，死亡占15.3%，存在不同程度殘疾占49.0%；略高于既往研究結果[1，6-7,10-11]?？紤]原因，可能與2015年后血管內(nèi)治療技術的突飛猛進有關。從整體來看，TACI仍是缺血性腦卒中致殘、致死的主要類型，臨床上需要更多有效的手段來干預，以減少致殘率、致死率。本研究結果表明，急性缺血性腦卒中TACI亞型患者經(jīng)CTA或DSA檢查存在前循環(huán)大動脈閉塞是影響預后的危險因素，但不排除無前循環(huán)大動脈閉塞的患者存在栓子自溶、血管再通的可能。前循環(huán)大動脈閉塞的患者，頸內(nèi)動脈閉塞相對于大腦中動脈閉塞、大腦前動脈閉塞，預后良好率更低；這可能與頸內(nèi)動脈閉塞后，側支循環(huán)建立且腦動脈軟膜支的代償減少有關。此外，頸內(nèi)動脈閉塞往往提示更大的栓子負荷量。

綜上所述，OCSP分型中的TACI對急性缺血性腦卒中前循環(huán)大動脈閉塞的陽性預測值較高，總體預后不良。但由于本文樣本量有限，能進行血管內(nèi)治療的患者偏少，總體預后良好率偏低，因此所得結論有待進一步觀察。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1040

721000 西安，寶雞市中醫(yī)醫(yī)院腦病科（段景怡）；臺州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、腦血管病中心（徐程華、王鵬）

徐程華，E-mail：samuel5098@163.com

2017-05-07）

（本文編輯：陳丹）