李培成，呂風(fēng)華

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng)453100）

不同靶血管急診冠狀動(dòng)脈介入治療后再灌注心律失常類型的對(duì)比分析

李培成，呂風(fēng)華*

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng)453100）

目的分析不同靶血管急診冠狀動(dòng)脈介入治療后發(fā)生再灌注心律失常的類型。方法選取2015年9月16日至2016年9月16日期間100例急性心肌梗死患者為對(duì)象。結(jié)果從血液指標(biāo)角度分析，RCA組、LAD組、LCX組患者的血糖水平、血鉀水平、肌酐、尿素氮比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。在心律失常類型方面，RCA組患者在緩慢型心律失常率最高，其次為L(zhǎng)CX組患者，最后為L(zhǎng)AD組患者，而LAD組患者在快速型心律失常率最高，其次為L(zhǎng)CX組患者，最后為RCA組患者 （P＜0.05）。結(jié)論急性心肌梗死患者實(shí)施冠狀動(dòng)脈介入治療后存在較高的再灌注心律失常發(fā)生率，介入后再灌注心律失常的類型與靶血管不同有關(guān)。

冠狀動(dòng)脈；介入；再灌注心律失常

對(duì)于急性心肌梗死患者而言，盡早血運(yùn)重建，開通梗死相關(guān)血管對(duì)于患者預(yù)后至關(guān)重要。有條件行急診介入治療的醫(yī)院首選治療方案為急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)及支架植入術(shù)，能夠有效改善患者預(yù)后，降低臨床病死率，改善患者心肌收縮和舒張功能，挽救瀕死心肌，快速開通梗死相關(guān)血管[1]。術(shù)中血流再通后是否出現(xiàn)再灌注心律失?，F(xiàn)象，影響整體治療效果[2]。再灌注心律失常多為一過性，但部分患者出現(xiàn)持續(xù)的惡性心律失常，嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)。術(shù)中能夠預(yù)判心律失常發(fā)生的類型，對(duì)于指導(dǎo)術(shù)者及時(shí)對(duì)癥處理有著重要意義。

本研究分析不同靶血管急診冠狀動(dòng)脈介入治療后發(fā)生再灌注心律失常的類型，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2015年9月16日至2016年9月16日期間我院收治100例急性心肌梗死患者為對(duì)象?；颊咂骄挲g為 （54.82±5.34）歲，65例為男性患者，35例為女性患者；心電圖定位診斷：5例患者為后壁，26例患者為下壁，2例患者為高側(cè)壁，15例患者為廣泛前壁，26例患者為前側(cè)壁，26例患者為前間壁。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影，確診為相關(guān)動(dòng)脈梗死，且呈現(xiàn)為次全閉塞和完全閉塞；②心電圖檢查兩個(gè)及兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高≥0.1mv；③胸痛時(shí)間＜12 h，且胸痛持續(xù)不緩解。

1.2 方法

術(shù)前給予患者嚼服300mg阿司匹林、1.0 g硫糖鋁、40mg阿托伐他汀鈣、300mg氯吡格雷。且常規(guī)檢查患者血液分析、凝血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、心電圖等項(xiàng)目，術(shù)前存在嚴(yán)重心律失?；颊?，應(yīng)先進(jìn)行抗心律失常處理。所有病例在術(shù)中均進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張、支架植入術(shù)，且術(shù)中重復(fù)造影顯示梗死相關(guān)血管前向血流為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，患者胸痛癥狀緩解，術(shù)后復(fù)查心電圖與術(shù)前相比ST段下降大于50%，符合再通標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄出現(xiàn)再灌注心律失?；颊叩难褐笜?biāo) （血鉀、血糖、肌酐、尿素氮）；記錄患者再灌注心律失常的類型，包括快速型心律失常 （室顫、室速、加速性室性自主心律、頻發(fā)室性早搏）以及緩慢型心律失常 （房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、竇緩）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

100 例患者經(jīng)介入治療后，均顯示為血運(yùn)重建成功。術(shù)中可見冠狀動(dòng)脈閉塞：1例為RCA＋LCX，2例為L(zhǎng)AD＋RCA，2例為L(zhǎng)AD＋LCX，31例患者為右冠狀動(dòng)脈 （RCA），28例患者為左回旋支 （LCX），36例患者為左前降支 （LAD）。

39例患者出現(xiàn)再灌注心律失常，其中6例為L(zhǎng)CX，18例為L(zhǎng)AD，15例為RCA，各組的各項(xiàng)血液指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05，表1），心律失常發(fā)生類型比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05， 表 2）。

表1 三組患者的血液指標(biāo)比較（±s，mm ol／L）

表1 三組患者的血液指標(biāo)比較（±s，mm ol／L）

血液指標(biāo) RCA （n＝15） LAD （n＝18） LCX （n＝6）血糖水平 9.36±3.45 9.65±2.85 9.46±2.55血鉀水平 3.48±0.23 3.06±0.87 3.69±0.87肌酐 101.65±5.69 101.39±5.48 101.75±5.36尿素氮 5.69±1.69 5.32±1.74 5.09±1.33

表2 心肌梗死患者相關(guān)動(dòng)脈和心律失常發(fā)生的關(guān)系 [n（%）]

3 討論

再灌注心律失常的發(fā)病機(jī)制目前尚未闡明，主要是指急性心肌梗死后冠狀動(dòng)脈血栓自溶、解痙、介入手術(shù)治療、藥物溶栓等方式，促使冠狀動(dòng)脈恢復(fù)心肌灌注，從而導(dǎo)致患者并發(fā)心律失常[3]。 臨床研究[4]認(rèn)為， 再灌注心律失常與磷酸化障礙、鈣離子超載、大量氧自由基形成、延遲后除極觸發(fā)機(jī)制、自律性增加、心肌電生理不均勻、心肌除極不均勻、迷走神經(jīng)張力增高等有關(guān)，而影響預(yù)后因素主要包括有無側(cè)支循環(huán)、是否完全閉塞、有無缺血預(yù)適應(yīng)及缺血時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，右冠狀動(dòng)脈再灌注時(shí)，主要表現(xiàn)為緩慢型心律失常，左冠狀動(dòng)脈再灌注時(shí)，主要表現(xiàn)為快速型心律失常，發(fā)生不同心律失常的原因與灌注動(dòng)脈供血部位不同有關(guān)。而前壁急性心肌梗死的再灌注心律失常以快速型較為常見，可能是由于心肌細(xì)胞自律性增高、急性缺血時(shí)浦肯野纖維增高有關(guān)[5]。因此對(duì)于影響血流動(dòng)力學(xué)患者，應(yīng)先進(jìn)行電除顫，從而維持患者心率，對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間表現(xiàn)為室速患者，應(yīng)進(jìn)行同步直流電復(fù)律，且在成功后，靜脈注射胺碘酮和利多卡因維持[6]。同時(shí)對(duì)于下壁心肌梗死患者，應(yīng)做好相應(yīng)的心肺復(fù)蘇，緩慢性心律失常患者，應(yīng)檢測(cè)血壓同時(shí)，靜脈注射阿托品，從而防止嚴(yán)重緩慢性心律失常的發(fā)生，必要時(shí)行臨時(shí)心臟起搏治療[7]。

在急性心肌梗死治療中，主要環(huán)節(jié)在于早期再灌注，能有效恢復(fù)心功能，但再灌注屬于雙刃劍，在促進(jìn)病情恢復(fù)，改善心肌供氧，減少梗死面積的同時(shí)，還可促使心肌缺血再灌注損傷，加重心肌受損，最終引起再灌注心律失常、心肌頓抑等癥狀的發(fā)生。而再灌注心律失常發(fā)生的原因之一為，患者在進(jìn)行介入治療前，便存在不同程度的心功能不全，在實(shí)施介入治療后，可加重心臟功能下降，促使低血壓的發(fā)生。正常情況下，在患者接受介入治療后30～60分鐘便可并發(fā)再灌注心律失常，且灌注越早，患者心律失常現(xiàn)象越嚴(yán)重，在多項(xiàng)心律失常類型中，以室性心律失常最為常見。同時(shí)在心肌缺血再灌注時(shí)，可隨著氧返回，增加自由基生成，從而引起局部生理紊亂和細(xì)胞膜離子泵活性改變，觸發(fā)嚴(yán)重心律失常，而目前預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈再通的可靠指標(biāo)為室內(nèi)阻滯突然消失和加速性室性自主心律。

總而言之，急性心肌梗死患者實(shí)施介入治療后存在較高的再灌注心律失常發(fā)生率，心律失常類型與不同梗死相關(guān)血管有關(guān)，對(duì)此應(yīng)首先對(duì)心律失常類型進(jìn)行預(yù)判，加強(qiáng)臨床分析、干預(yù)，預(yù)防持續(xù)的嚴(yán)重心律失常發(fā)生，降低患者病死率。

[1]計(jì)秀玲.急診冠狀動(dòng)脈介入治療后再灌注心律失常的臨床分析 [J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2015,58(14):26-27.

[2]李琛,梁健球,許建強(qiáng),等.烏司他丁對(duì)急性心肌梗死行急診冠狀動(dòng)脈介入治療后再灌注性心律失常的保護(hù)作用 [J].中國循環(huán)雜志,2013,28(4):258-261.

[3]張志芳.急性右冠狀動(dòng)脈梗塞急診冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中再灌注心律失常的影響研究 [J].醫(yī)學(xué)信息,2016,29(36):295.

[4]盧湘鴻,李翔,王建華,等.急性心11肌梗死急診治療再灌注性心律失常分析 [J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2012,10(2):238-239.

[5]葉健烽,楊燕華.急診介入時(shí)再灌注心律失常對(duì)急性心肌梗死預(yù)后的影響 [J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(23):3642-3644.

[6]王春梅,郝淑夢(mèng),孔令閣,等.急性ST段抬高心肌梗死急診介入術(shù)中再灌注心律失常的臨床特點(diǎn)分析 [J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2014,12(4):388-389.

[7]計(jì)秀玲.急診冠狀動(dòng)脈介入治療后再灌注心律失常的臨床分析 [J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2015,58(14):26-27.

Comparative Analysis on Reperfusion Arrhythm ia Types After Different Target Vessels Emergency Coronary Artery Inter
vention Therapy

LIPeicheng,LV Fenghua*
(Departmentof Cardiovascular Medicine,the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College,Xinxiang 453100,China;*Corresponding author:LV Fenghua,E-mail:lipeicheng986@163.com)

ObjectiveTo analyze the reperfusion arrhythmia types after different target vessels emergency coronary artery interventional therapy.Methods100 cases of patients with acute myocardial infarction from September 16,2015 to September 16,2016 were selected as objects.ResultsThe blood sugar levels,potassium,creatinine and urea nitrogen levels in RCA,LAD,LCX groups had no comparative difference(P＞0.05),and RCA group had highest slow arrhythmia rate,followed by LCX group,finally for LAD group,and LAD group had highest fast arrhythmia rate,followed by LCX group,finally for RCA group(P＜0.05).Conclusions Patient with acute myocardial infarction underwent interventional treatment has a high incidence of reperfusion arrhythmia,and the rerfusion arrhythmia types after interventional therapy are related to different target vessels.

Coronary artery;Intervention;Reperfusion arrhythmia

R542.2

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.10.1439

2017－05－18

李培成 （1983-），男，河南鶴壁人，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，

研究方向：心律失常介入治療。

*通訊作者：呂風(fēng)華 （1970－），女，河南泌陽人，博士學(xué)位，主任醫(yī)師，研究方向：冠心病基礎(chǔ)、臨床及介入治療，E－mail：lipeicheng986@163.com。

（責(zé)任編輯：鐘婷婷）