河南省平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院（467000）姚國庫

心血管疾病是人類死亡首位病因，在我國因人口老齡化，高血壓、器質性心臟病發(fā)生率呈快速上升趨勢[1]。急性心力衰竭死亡率較高，急診內科處理急性心力衰竭并不少見，但絕大多數(shù)不會在急診科停留，出現(xiàn)休克等致死性并發(fā)癥患者，需要搶救治療，而后轉入ICU或心內科，急診內科收治的對象病情相對較輕，但重癥患者處理難度較大[4]。2015年1月～2016年8月，醫(yī)院急診內科處置老年重癥心力衰竭42例，現(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組42例患者，其中男30例、女12例，年齡60～90歲、平均（71.7±5.1）歲。紐約心功能分級：Ⅱ期11例、Ⅲ級20例、Ⅳ級11例。納入標準：①年齡＞60歲；②重癥心力衰竭，患者進入D期，因心臟功能失代償而反復住院，無法逆轉。排除標準：①在急救室治療，表現(xiàn)為心源性休克，后轉入IUC；②臨床資料不全。

1.2 方法 所有患者入院時，根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、超聲檢查明確診斷，判斷心功能分級、心力衰竭類型[5]。主要治療措施：①體位管理，放下雙下肢，減輕心臟負荷，做好安撫，降低應激水平，基礎用藥，低鈉血癥患者34例速尿20mg～40mg/次，11例泵入托拉塞米，40mg靜脈注射，而后持續(xù)靜脈滴注10～40mg/h，將CVP維持在0.98～1.4kPa(10～15cmH2O)，血清鉀維持在4.0mmol/L，成人HR盡量維持在70～100次/min，將尿量維持在0.5～1ml/kg-1·h-1以上，螺內酯20mg～40mg/次，貝那普利5mg～10mg/次，8例患者無法耐受將貝那普利更換為氯沙坦鉀25mg～50mg/次，聯(lián)合β-受體阻滯劑琥珀酸美托洛爾緩釋片11例，6.25～47.5mg/次，其余患者聯(lián)合伊伐布雷定治療，5例患者聯(lián)合地高辛0.125g/次；②控制心律失常，36例合并心律失常，聯(lián)合胺碘酮，3～5mg/Kg胺碘酮+0.9%生理鹽水20ml，靜脈推注，持續(xù)心電監(jiān)護，若心電圖無明顯改善，則追加150mg胺碘酮，持續(xù)靜脈泵入，速率0.50～1.00mg/min，持續(xù)10～20min，若仍然未能改善，可再次泵入追加50～150mg，時間30min；③吸氧治療，氧流量5～10L/min，9例采用機械通氣，自主呼吸/時間控制（S/T）模式，頻率12次/min，呼吸時間比1.5～2.5:1，呼氣壓力3～4cmH20,吸氣壓力6～8cmH2O，吸氣壓6～8cmH2O，12例伴有不同程度的意識障礙者，抬高吸氣、呼氣壓力；④病因治療，24例聯(lián)合抗感染治療、糾正血水電解質，糾正代謝性酸中毒、貧血、低蛋白血癥、低血壓，避免過渡利尿，適當靜脈補鉀，必要時臨時增量氯化鉀緩釋片，病情穩(wěn)定后轉入心內科治療[6][7]。

1.3 觀察指標 患者急診內科停留時間，預后情況，搶救成功、并發(fā)癥發(fā)生情況。入院時、出急診科時患者尿量、血鉀、血鈉、收縮壓（SBP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、PaO2/FiO2、左室射血分數(shù)（EF）、心輸出血量（CO）、二尖瓣口血流流率頻率（E/A）、急性生理學和慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）評分、ST段抬高數(shù)。

附表1 治療前、出急診科指標變化情況（±s）

附表1 治療前、出急診科指標變化情況（±s）

注：與入院時相比，*P＜0.05。

指標 尿量（ml) 血鉀（mmol/L） （mmol/L） SBP（mmHg） HR（次/min）血鈉RR（次/nin） PaO2/FiO2 EF（%） CO（l/min） E/A APACHEⅡ入院時 10843.4±1216.7 4.4±0.6 126.1±5.1 127.6±11.4 115.4±6.3 26.9±2.8 180.4±22.5 55.4±5.2 4.1±0.4 0.6±0.4 21.4±2.1出急診科 3142.3±316.6* 3.9±0.6* 123.4±4.7* 116.2±6.7* 84.6±3.6* 20.4±1.4* 240.5±25.3* 62.3±6.4* 4.6±0.5* 1.2±0.4* 14.3±4.6*

附表2 病例組與對照組因素分析[n(%)]

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學計算，血電解質、尿量、心率等指標服從正太分布采用（Mena±SD）符號（±s）表示，入院時、出急診科時比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用例或率符號n、%表示，采用卡方檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 預后以及指標變化情況 出急診科，患者尿量、血鉀、血鈉、SBP、HR、RR、APACHEⅡ評分低于入院時，出急診科PaO2/FiO2、CO、E/A高于入院時，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見附表1。并發(fā)休克8例、心律失常11例、死亡4例，合計23例。

2.2 因素分析 病例組低鉀血癥、低氧血癥、低血壓、藥物不耐受發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見附表2。

3 討論

老年人重癥心力衰竭的治療強調在出現(xiàn)左室功能不全或癥狀出現(xiàn)前，采取治療措施，以降低心力衰竭的病殘率、死亡率，從源頭阻斷心血管事件鏈。從本次研究來看，病例組（預后不佳）低鉀血癥、低氧血癥、藥物不耐受發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示對于急診內科對象而言，需重視水電解質紊亂、低氧血癥、低血壓防治。糖尿病、高血壓病是誘發(fā)心力衰竭以及并發(fā)心血管事件的重要危險因素，需重視合并癥的管理。關于用藥，β-受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑的地位越來越突出，有助于控制心率、抑制心室擴張，減輕心力衰竭癥狀[2]。需注意的是，患者容易出現(xiàn)藥物不耐受情況，需要重視病情監(jiān)護，避免大劑量應用，加強實驗室的檢查，在檢測血鉀、腎功能的基礎上，使用醛固酮受體拮抗劑，避免盲目使用[3]。

總之，老年重癥心力衰竭急診內科治療整體療效有待提高，需重視低鉀血癥、低氧血癥的防治，規(guī)范用藥。