繆玉秀, 高煥新, 許 蜜

(湖北省仙桃市第一人民醫(yī)院, 湖北 仙桃, 433000)

精益管理在多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中的應(yīng)用研究

繆玉秀, 高煥新, 許 蜜

(湖北省仙桃市第一人民醫(yī)院, 湖北 仙桃, 433000)

多重耐藥菌; 醫(yī)院感染; 干預(yù); 精益管理

多重耐藥菌(MDRO)引發(fā)的重癥感染給臨床治療帶來(lái)極大難度，成為當(dāng)前醫(yī)院感染控制的難點(diǎn)[1]。中國(guó)衛(wèi)生部2011年下發(fā)了《多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南(試行)》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]5號(hào))[2], 2015年中國(guó)多名感控專(zhuān)家聯(lián)合制定了《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[3]。本院2015年4月起開(kāi)展精益管理的應(yīng)用研究，取得一定成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年4—12月的54 571例住院患者設(shè)為對(duì)照組, 2015年4—12月的66 072例住院患者設(shè)為觀(guān)察組。

1.2 方法

對(duì)照組MDRO監(jiān)測(cè)與管理方法: 醫(yī)院感染管理科專(zhuān)職人員到實(shí)驗(yàn)室查詢(xún)核對(duì)當(dāng)天審核后的病原學(xué)檢測(cè)報(bào)告，對(duì)MDRO 感染/定植病例信息逐一登記后，到臨床科室與管床醫(yī)生進(jìn)行溝通，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)或體征，判定為MDRO醫(yī)院感染、社區(qū)感染、定植或污染，將所有MDRO 感染者調(diào)查資料進(jìn)行匯總和統(tǒng)計(jì)分析。

觀(guān)察組MDRO 監(jiān)測(cè)與管理方法: 采用了精益管理的5S及其他管理方法[4]。① 歸類(lèi)(sort): 大部分科室指定專(zhuān)用病房收治MDRO患者; 醫(yī)技科室檢查室與機(jī)器固定，平診患者檢查時(shí)間固定。② 系統(tǒng)化(systemize): 重新制定流程，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，重新制定了MDRO目標(biāo)監(jiān)測(cè)的流程; 與臨床科室和醫(yī)技科室的醫(yī)務(wù)人員反復(fù)協(xié)商后，統(tǒng)一了預(yù)約形式與方法，將MDRO患者外出檢查預(yù)約流程標(biāo)準(zhǔn)化，細(xì)化了隔離制度的可操作性。③ 整頓(straighten): 每個(gè)科室將MDRO患者可以專(zhuān)用的常用醫(yī)療設(shè)施集中歸類(lèi)放在一個(gè)整理箱中，比如體溫計(jì)、血壓計(jì)、止血帶、快速手消毒劑、醫(yī)療廢物收集袋等，需要時(shí)放置在患者床頭柜和病房，其他不常用的物品放在臨床科室治療室。④ 擦亮(shine): 責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)每天所用醫(yī)療器械的消毒處理，并監(jiān)督保潔員落實(shí)2～3次/d的環(huán)境消毒。⑤ 保持(sustain): 護(hù)士長(zhǎng)每周抽查1次，感染控制科下科室隨機(jī)檢查，每月1—10日用2 d時(shí)間對(duì)所有在院患者的落實(shí)情況進(jìn)行抽查，對(duì)所有出院患者的落實(shí)記錄全部檢查。

使用看板和其他可視化管理標(biāo)注高危患者: ① 醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)信息一欄中對(duì)全院在院患者檢出細(xì)菌的分布情況隨時(shí)可提供清晰的圖表，供感染控制科工作人員瀏覽; ② 醫(yī)院感染控制科辦公室設(shè)有在院MDRO患者科室分布一覽表，通過(guò)棋子顏色的不同表示不同的細(xì)菌，隨時(shí)提醒專(zhuān)業(yè)人員哪個(gè)科室有醫(yī)院感染暴發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)需要甄別; ③ 每個(gè)臨床科室的護(hù)士站與醫(yī)生辦公室均掛有白板，在白板上標(biāo)注需要“接觸隔離”的MDRO患者床號(hào)，提醒醫(yī)務(wù)人員與保潔員采取措施; ④ 在患者床上方的輸液架上掛有接觸隔離標(biāo)識(shí)牌; ⑤ MDRO患者統(tǒng)一使用與其他患者顏色不一樣的腕帶(藍(lán)色)以示區(qū)別。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

MDRO標(biāo)準(zhǔn): 根據(jù)《MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標(biāo)準(zhǔn)定義—國(guó)際專(zhuān)家建議》[5], 對(duì)葡萄球菌屬、腸球菌屬、腸桿菌科、銅綠假胞菌、不動(dòng)桿菌屬的抗菌藥物類(lèi)別及代表性藥物進(jìn)行統(tǒng)一，對(duì)表中3類(lèi)或3類(lèi)以上的抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌判定為多重耐藥菌。

MDRO感染/定植標(biāo)準(zhǔn): 根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，患者入院48 h以后發(fā)生的MDRO感染判定為MDRO醫(yī)院感染; 患者在入院前或入院48 h內(nèi)發(fā)生的MDRO感染判定為MDRO社區(qū)感染[6]; 患者同一部位反復(fù)多次(≥3次)培養(yǎng)出同一MDRO而無(wú)臨床癥狀，判定為MDRO定植; 患者檢出MDRO, 48 h內(nèi)復(fù)檢結(jié)果發(fā)生改變(菌株改變或耐藥情況改變)，或明顯與其他檢測(cè)指標(biāo)結(jié)果不一致，判定為污染[7], 不計(jì)入統(tǒng)計(jì); 同一患者的相同標(biāo)本分離出同種菌株視為同一菌株，不重復(fù)計(jì)入統(tǒng)計(jì)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

每月通過(guò)以下指標(biāo)進(jìn)行考核: ① 患者M(jìn)DRO檢出標(biāo)本來(lái)源; ② 接觸隔離依從性(開(kāi)具接觸隔離醫(yī)囑); ③ 健康宣教記錄; ④ 環(huán)境和設(shè)備清潔消毒記錄; ⑤ 外出檢查或手術(shù)預(yù)約執(zhí)行率;⑥ MDRO醫(yī)院感染部位分布; ⑦ MDRO醫(yī)院感染發(fā)生率

2 結(jié) 果

對(duì)照組檢出MDRO的痰液、分泌物等有菌體液標(biāo)本占51.08%, 觀(guān)察組檢出MDRO的痰液、分泌物等有菌體液標(biāo)本占26.88%, 對(duì)照組顯著高于觀(guān)察組(P<0.05)。見(jiàn)表1。觀(guān)察組在開(kāi)具隔離醫(yī)囑、健康宣教、病房環(huán)境清潔消毒執(zhí)行率均顯著高于對(duì)照組(P< 0.05), 見(jiàn)表2。觀(guān)察組外出檢查患者手術(shù)預(yù)約執(zhí)行率只有35.48%(44/124), 但與對(duì)照組12.99%(10/77)比較顯著上升(P<0.05)。

表1 2組患者M(jìn)DRO檢出標(biāo)本來(lái)源

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表2 2組患者M(jìn)DRO感染預(yù)防措施執(zhí)行率

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

觀(guān)察組多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率為1.47‰(97/66 072), 對(duì)照組MDRO醫(yī)院感染發(fā)生率為1.03‰(56/54 571), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 與使用醫(yī)療器械、侵入性操作等相關(guān)的外源性醫(yī)院感染如手術(shù)部位感染和“三管”感染，占觀(guān)察組所有MDRO醫(yī)院感染病例的35.05%(34/97), 低于對(duì)照組的53.57%(30/56), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。菌血癥+泌尿道+呼吸道等內(nèi)源性感染占觀(guān)察組所有MDRO醫(yī)院感染病例的64.95%(63/97), 高于對(duì)照組的46.43%(26/56), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

干預(yù)前, MDRO的監(jiān)測(cè)流程側(cè)重點(diǎn)在新的患者，對(duì)MDRO患者的在院全過(guò)程缺乏監(jiān)控; 當(dāng)MDRO患者需要外出進(jìn)行檢查時(shí)，所在科室醫(yī)務(wù)人員是否通知對(duì)方科室采取隔離措施，感染控制專(zhuān)職人員只能通過(guò)每月抽查考核得知結(jié)果，部分外出診療的MDRO患者信息會(huì)遺漏; 根據(jù)制度也采取了處罰措施，可實(shí)際整改效果并不好。通過(guò)走訪(fǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員和到醫(yī)技科室調(diào)查，作者發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員存在一些困惑。通過(guò)分析，認(rèn)為導(dǎo)致問(wèn)題的根源有: ① 缺乏具體的操作流程; ② 每個(gè)環(huán)節(jié)責(zé)任人不明確; ③ 每月外出檢查的MDRO患者相關(guān)信息不全，抽查考核沒(méi)有全覆蓋。專(zhuān)職人員與醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員反復(fù)協(xié)商，重新制定了MDRO監(jiān)測(cè)流程、MDRO患者外出檢查預(yù)約管理流程、指定MDRO患者預(yù)防與控制每一條具體措施的唯一責(zé)任人; 通過(guò)信息系統(tǒng)查詢(xún)登記MDRO患者的病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告日期、接觸隔離醫(yī)囑開(kāi)具日期(區(qū)分是主動(dòng)還是干預(yù)后采取)、外出檢查項(xiàng)目和時(shí)間、解除隔離日期等，將多重耐藥菌感染的預(yù)防措施執(zhí)行指標(biāo)量化，每月考核，并將考核結(jié)果通過(guò)OA網(wǎng)反饋至每一位責(zé)任人，要求存在問(wèn)題的責(zé)任人擬定整改措施進(jìn)行整改。通過(guò)精益管理方法的應(yīng)用，觀(guān)察組的接觸隔離依從性由68.59%上升至87.54%; 健康宣教落實(shí)率由49.88%上升至70.87%、病房環(huán)境清潔消毒由56.35%上升至74.92%, 與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。臨床醫(yī)生對(duì)多重耐藥菌的危害性認(rèn)識(shí)提高，知道防控的重點(diǎn)在MDRO感染/定植患者，污染標(biāo)本檢出的結(jié)果無(wú)意義，在采集病原學(xué)培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，注重送無(wú)菌體液標(biāo)本，減少標(biāo)本污染的可能，通過(guò)檢出的結(jié)果對(duì)MDRO感染/定植患者采取防控措施，減少傳播風(fēng)險(xiǎn)。干預(yù)后，檢出MDRO的痰液、分泌物等有菌體液標(biāo)本下降，由51.08%下降至26.88%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

多重耐藥菌感染已經(jīng)成為醫(yī)院感染管理中的難題之一，任何環(huán)節(jié)的疏漏都會(huì)成為醫(yī)院感染暴發(fā)的隱患。無(wú)論是社區(qū)感染還是醫(yī)院感染的MDRO患者，從被發(fā)現(xiàn)開(kāi)始，就應(yīng)處于嚴(yán)密監(jiān)控之中，針對(duì)MDRO患者的監(jiān)測(cè)、診斷、預(yù)防與控制四個(gè)環(huán)節(jié)，利用醫(yī)院現(xiàn)有條件，力求精準(zhǔn): ① 快速識(shí)別MDRO病例: 通過(guò)LIS系統(tǒng)和醫(yī)院感染管理系統(tǒng)，每天新檢出的MDRO患者被迅速識(shí)別; ② 接觸隔離措施執(zhí)行無(wú)縫隙: 每天通過(guò)醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)中的預(yù)警，對(duì)所有MDRO病例概況進(jìn)行瀏覽，感染控制科工作人員能在1～3 min內(nèi)掌握所有MDRO患者的隔離措施落實(shí)情況，對(duì)沒(méi)有采取措施的患者，立即電話(huà)通知所在臨床科室值班人員; ③ 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌嚴(yán)格單間隔離，防止細(xì)菌從感染者或定植者傳播到其他患者、探視者、陪護(hù)者和醫(yī)護(hù)人員。通過(guò)精準(zhǔn)管理, MDRO醫(yī)院感染部位構(gòu)成比中，與醫(yī)療器械、侵入性操作等相關(guān)的外源性感染由53.57%下降至35.05%, 與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 與觀(guān)察組患者預(yù)防措施執(zhí)行率等間接指標(biāo)上升的結(jié)果相吻合，從不同角度反映了MDRO感染防控措施真正落實(shí)收到了好的效果。多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率由1.03‰上升至1.47‰, 低于趙文英和王琴等的研究結(jié)果0.39%[8], 分析數(shù)據(jù)上升的原因，可能與病原學(xué)送檢率升高、醫(yī)院感染漏報(bào)率下降有關(guān)[9-10]。

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R 515

A

1672-2353(2017)19-207-03

10.7619/jcmp.201719076

2017-04-13