汪學(xué)良++秦天楠++劉念++李玲玉++阮瑩藝

【摘 要】 脾胃乃后天之本、氣血生化之源，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者長期用藥多傷及脾胃，在治療中應(yīng)重視調(diào)理脾胃，扶正祛邪，減輕抗風(fēng)濕類藥物毒副作用。正盛有助邪去，調(diào)理脾胃一可增強(qiáng)患者體質(zhì)，二可利于抗風(fēng)濕類藥物吸收，三可減輕藥物依從性。彭江云教授治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎同時調(diào)護(hù)脾胃，既能祛除濕邪，又可生氣血強(qiáng)后天，可謂面面俱到，故健脾益胃法應(yīng)貫穿本病治療的始終。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；調(diào)理脾胃；扶正祛邪；治療經(jīng)驗(yàn)；彭江云

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是多種細(xì)胞（包括巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等）參與發(fā)病的常見炎性、慢性、反復(fù)性關(guān)節(jié)

病，其患病率為0.5%～1%[1]。盡管RA是一種關(guān)節(jié)疾病，但也存在異常的全身免疫反應(yīng)，且會導(dǎo)致全身多器官受累。RA病程較長，易反復(fù)發(fā)作，現(xiàn)階段常用治療藥物主要有非甾體抗炎藥（NSAIDs）（如雙氯芬酸、醋氯芬酸、洛索洛芬鈉、塞來昔布等）、改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）（如甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶、羥氯喹等）、糖皮質(zhì)激素和生物制劑等，但用藥同時帶來的毒副作用不容小覷，易引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉以及其他消化系統(tǒng)疾病和損傷肝腎功能等毒副作

用[2-3]。在治療過程中需重視調(diào)理脾胃，不可見病治病，頭痛醫(yī)頭，應(yīng)當(dāng)循序漸進(jìn)，抗風(fēng)濕的同時不忘顧護(hù)后天之本。若脾胃運(yùn)化功能差，應(yīng)用抗風(fēng)濕藥物也不見其效，則當(dāng)先調(diào)脾胃。

1 脾胃與RA的關(guān)系

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“脾者，土也?！庇衷疲骸巴琳呱f物，脾胃為后天之本，水谷之海，氣血生化之源。脾病則五臟不安?！逼⑦\(yùn)化，胃受納，二者運(yùn)納相成、升降相因、燥濕相濟(jì)，相輔相成，起到中焦樞紐作用，不容忽視。RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。其病因病機(jī)不外乎正氣虛損、風(fēng)寒濕等外邪侵襲、痰瘀阻滯。然脾虛生濕，濕氣不化，生痰，痰邪閉阻經(jīng)絡(luò)可致本??；或三焦致病；或脾虛氣血生化無源致病等。著名醫(yī)家張仲景繼承了《內(nèi)經(jīng)》重視脾胃的基本理論，使顧護(hù)脾胃思想貫穿《傷寒論》辨證論治始終。由此可見，祛邪兼以扶正，健脾胃力當(dāng)傳承。彭江云教授繼承云南扶陽學(xué)術(shù)流派吳生元教授經(jīng)驗(yàn)，治療風(fēng)濕病擅用大劑量附子、防己、海風(fēng)藤等藥物，療效頗佳，但此等藥物苦寒易傷脾胃，抗風(fēng)濕藥合并調(diào)理脾胃藥治療風(fēng)濕病可達(dá)事半功倍之效。RA主要是由風(fēng)、濕之邪所致，風(fēng)邪主動，濕主黏滯，流著難去，脾胃虛弱患者往往在外濕祛除后再由內(nèi)濕牽動外濕，造成疾病的反復(fù)發(fā)作。本病發(fā)展中濕邪尤為重要，濕性黏滯，往往導(dǎo)致疾病的反復(fù)發(fā)作，調(diào)理脾胃有助于濕邪的祛除且加強(qiáng)后天之本，利于抗風(fēng)濕藥吸收，從而擇優(yōu)避弊，達(dá)到藥物的安全性和有效性。且RA發(fā)病及中醫(yī)證候與脾胃關(guān)系密切。葉天士認(rèn)為：“脾陽宜動則運(yùn)，溫補(bǔ)極是而守中及膩滯皆非。脾陽不主默運(yùn)，胃腑不主宜達(dá)，流脾降胃，令其升降為要?！敝茏痈伞渡鼾S遺書》曰：“諸病愈，必尋到脾胃之中，方無一失，何以言之？脾胃一傷，四臟皆無生氣，故疾病日多矣。萬物從土而生，亦從土而歸?！a(bǔ)腎不若補(bǔ)脾，此之謂也?！庇衷唬骸胺仓尾∥饌笟猓貌∫吮Ｆ⑼??！薄拔迮K六腑皆稟氣于胃?！逼⑽笍?qiáng)健則五臟六腑俱旺，氣血充盈則筋脈關(guān)節(jié)得以濡潤，四肢肌肉得以稟受。脾胃素虛之人，運(yùn)化失司，氣機(jī)不利，營衛(wèi)失于調(diào)和，風(fēng)寒濕熱之邪乘虛而入，著于筋脈則發(fā)為風(fēng)濕

痹病。

2 調(diào)理脾胃在RA治療中的重要性

人體臟腑功能運(yùn)行正常，相互協(xié)調(diào)才能維持正常生命活動。脾胃作為人體后天之本，乃氣血生化之源，《素問》曰：“脾胃者，倉稟之官，五味出焉?！比羝⑽柑撊酰\(yùn)化失常，飲食難下，后天失養(yǎng)，諸藥難進(jìn)，則病情難治。彭江云教授認(rèn)為，抗風(fēng)濕藥的毒副作用不可忽視，治療應(yīng)先化濕健脾、理氣和中，再祛風(fēng)通絡(luò)、活血止痛。先扶正再祛邪并不會耽誤病情，反而為下一步治療打下基礎(chǔ)。脾胃五行屬土，處于中焦，承擔(dān)著化生氣血的重任。脾胃功能正常與否，與人體正氣強(qiáng)弱關(guān)系密切，且影響疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后[4-5]，在臨床疾病診治中具有重要作用?！鹅`樞·五閱五使》曰：“脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾氣健運(yùn)，則氣血充盈，正氣旺盛，營衛(wèi)調(diào)達(dá)，何病之有？”RA的治療是一場持久戰(zhàn)，臨床需考慮病情的特殊性，從發(fā)病之初就要制訂長久的治療方案，治療過程不忘調(diào)理脾胃之本，使“四季脾旺而不受邪”。對于RA患者，中西藥聯(lián)合應(yīng)用為當(dāng)前最佳手段，但據(jù)報道，甲氨蝶呤的胃腸道不良反應(yīng)（32.3%）最多見，柳氮磺吡啶可引起上腹部不適（39%）、納差（7.3%）、惡心（7.3%）等[6]。另有研究表明，阿司匹林引起胃糜爛者占50%，雙氯芬酸為20%，布洛芬為17%，多種藥導(dǎo)致糜爛者達(dá)57%，消化性潰瘍占10%[7]?？梢娖涠靖弊饔弥?，因此更需加強(qiáng)顧護(hù)脾胃，以達(dá)二者兼顧。

3 病案舉例

患者，女，49歲，2017年3月17日初診。以四肢多關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛2年余，加重1個月為主訴。現(xiàn)癥見：四肢多關(guān)節(jié)對稱性腫痛，主要累及雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙腕、雙肘、雙膝關(guān)節(jié)，雙腕關(guān)節(jié)疼痛明顯，常夜間痛醒，遇天氣變化疼痛加重，無汗出，神疲乏力，腰膝酸軟，伴胃脘部常脹滿不適半年余，胸膈滿悶，納差，舌淡紅，苔白膩，脈浮弦。患者2年來間斷自服甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶等藥物，關(guān)節(jié)腫痛未見好轉(zhuǎn)，且胃腸道不適反應(yīng)越發(fā)明顯。久服甲氨蝶呤可發(fā)生胃腸道反應(yīng)、肝功能損傷、肺纖維化、白細(xì)胞降低并發(fā)感染等副作用；來氟米特易致腹瀉、肝激酶升高等；柳氮磺吡啶易引起上腹部不適、惡心、嘔吐等多種不良反應(yīng)?；颊?年來長期無規(guī)律服用藥物，且迫求減輕關(guān)節(jié)疼痛癥狀，而未注意顧護(hù)脾胃。如今胃腸道反應(yīng)劇烈，胃脘部不適明顯。彭江云教授自擬藿香正氣散加味，健脾而不忘祛濕和中而兼通絡(luò)。方藥：廣藿香20 g、大腹皮15 g、白芷10 g、紫蘇葉10 g、茯苓20 g、法半夏10 g、白術(shù)15 g、陳皮15 g、防風(fēng)

10 g、透骨草15 g、羌活15 g、白豆蔻15 g、砂仁10 g、大棗10 g、生姜10 g、甘草10 g。3劑，水煎服。方中藿香辛溫芳香，內(nèi)除脾胃濕濁，兼以和中理氣，升清降濁，用量獨(dú)重，為君藥；蘇葉、白芷辛香發(fā)散；大腹皮行氣化濕，桔梗宣肺利氣，陳皮理氣和中，三藥共疏三焦氣機(jī)；半夏、厚樸燥濕和胃；白術(shù)、茯苓健脾運(yùn)濕，以助濕邪退散；白豆蔻、砂仁和胃同時化濕濁；防風(fēng)祛風(fēng)散寒；透骨草辛溫，辛以行散，溫勝寒濕，祛風(fēng)除濕，舒筋活絡(luò)；羌活祛風(fēng)除濕，止痛。3劑后患者胃脘部不適明顯減輕。脾胃健再給予抗風(fēng)濕藥，既不耽誤控制病情又可增強(qiáng)后天之本，可謂一舉兩得。endprint

2017年3月21日二診，患者服藥后自訴胃脘部脹滿不適明顯好轉(zhuǎn)，胸膈滿悶感明顯減輕，仍四肢多關(guān)節(jié)疼痛，手腕關(guān)節(jié)疼痛明顯，晨僵明顯，疼痛遇寒加重，彭江云教授再予自擬方黃芪防己湯加減以祛風(fēng)散寒，除濕止痛。方藥：黃芪30 g、防己15 g、白術(shù)15 g、細(xì)辛3 g、川芎10 g、獨(dú)活15 g、羌活15 g、秦艽10 g、牛膝15 g、海風(fēng)藤10 g、海桐皮10 g、淫羊藿10 g、蒼術(shù)10 g、薏苡仁15 g、茯苓15 g、白豆蔻10 g、石菖蒲10 g、大棗10 g、甘草10 g、生姜10 g。3劑，水煎服。又隨癥加減，調(diào)治20 d，病情明顯改善，痛止。方中以除濕通絡(luò)止痛藥物為主，不忘顧護(hù)脾胃，雙管齊下。

此外，彭江云教授治療RA時，若患者納差，皆可隨癥加減顧護(hù)脾胃藥物，彭江云教授繼承吳生元教授經(jīng)驗(yàn)，治療RA同時常用藥對顧護(hù)脾胃，臨床常用石菖蒲配豆蔻、薏苡仁，白豆蔻配茯苓，此乃吳生元教授經(jīng)驗(yàn)藥對[8]。石菖蒲功擅開竅寧神、化濕和胃，因菖蒲辛溫芳香，又能（下轉(zhuǎn)第61頁）

（上接第45頁）化濕祛痰，透達(dá)關(guān)節(jié)，祛內(nèi)生之濕[9]。《神農(nóng)本草經(jīng)》言石菖蒲“主風(fēng)寒濕痹”。白豆蔻化濕溫中、行氣止嘔，尤以“溫化”見長。薏苡仁利水滲濕、健脾止瀉，除痹。茯苓健脾利濕，顧護(hù)中焦。此類藥歸脾胃經(jīng)，性溫而作用于中焦，有溫中、化濕、和胃之功，相須為用，直達(dá)中焦，從而增強(qiáng)溫中行氣、化濕和胃之功。此藥對寓意在于：其一是顧護(hù)脾胃，因?yàn)榛瘽窈臀杆幱欣跍p少抗風(fēng)濕藥對胃腸道刺激而顧護(hù)脾胃；其二是促進(jìn)運(yùn)化。芳香化濕之品可開胃醒神，使脾升胃降協(xié)調(diào)，運(yùn)化正常，同時通過促進(jìn)脾胃運(yùn)化以促進(jìn)胃腸對藥物的吸收。彭江云教授方中亦常用生姜、大棗、甘草，生姜能健脾暖胃，大棗溫中健脾，甘草和中緩急，調(diào)和諸藥。且治療之藥，常取平和之品，以免影響脾胃。

脾胃功能強(qiáng)健，則正氣足，不易患病，即使發(fā)病也有抗邪能力，病易祛除。若脾胃功能受損，則正氣不足，體弱多病。一旦受病，抗邪不力，病患纏綿難愈。正如李東垣《脾胃論》中云：“元?dú)獬渥?，皆由脾胃之氣所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣皆傷，而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也?！迸斫平淌诮虒?dǎo)學(xué)生，對待前來就診的患者，不論何病，不論年齡性別，必詢問其與脾胃有關(guān)癥狀，方可提供適當(dāng)治療。不論虛實(shí)、寒熱，均要重視調(diào)理脾胃。在辨證立法上重視脾胃，這也是整體觀在辨證論治中的體現(xiàn)[8]。

4 小 結(jié)

在治療RA的同時調(diào)護(hù)脾胃，既能祛除濕邪，又可生氣血強(qiáng)后天，可謂面面俱到，故健脾益胃法應(yīng)貫穿本病治療的始終。某種程度上調(diào)理脾胃對治療RA起到瞻前啟后的作用，不容小覷。顧護(hù)脾胃的學(xué)術(shù)思想延續(xù)至今，對于辨證論治具有重要意義，在治療風(fēng)濕痹病時，應(yīng)充分發(fā)揮這一學(xué)術(shù)思想，中焦健旺，既可利于藥物吸收，又可有效治療疾病。

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收稿日期：2017-05-25；修回日期：2017-07-19endprint