解放軍福州總醫(yī)院（350025）黃藝生 王在鈺 林小妹

冠心病（CAD）是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊機(jī)械阻塞冠狀動(dòng)脈管腔，造成血管腔狹窄、閉塞，繼而血流減少甚至中斷，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧至壞死的一種心臟病。其嚴(yán)重危害人類健康，發(fā)病率不斷升高，且起病較隱匿，常可突然發(fā)作導(dǎo)致急性心肌梗死甚至猝死。所以，在臨床癥狀出現(xiàn)以前診斷冠心病有利于該病的及早預(yù)防與治療。目前冠脈造影檢查仍然是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[l]，但冠脈造影是一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查，且術(shù)中可出現(xiàn)各種各樣并發(fā)癥。加之冠脈造影費(fèi)用較一般檢查高，況且需要住院行術(shù)前評(píng)估，所以臨床應(yīng)用受到一定限制。近年來(lái)隨著影像技術(shù)的發(fā)展，CT及MR對(duì)臨床中各種疾病的診斷起到了決定性作用。那么在冠心病的診斷方面，冠狀動(dòng)脈CTA作為一種快速、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的手段越來(lái)越多的得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可。但是其與冠脈造影的優(yōu)劣對(duì)比仍需要我們進(jìn)一步探討，本研究即針對(duì)此問(wèn)題展開(kāi)論述。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月～2017年3月期間，我院臨床疑診為冠心病的患者200例，行冠狀動(dòng)脈CT血管成像(CT angiography，CTA)檢查，檢測(cè)出110例患者有冠狀動(dòng)脈病變（冠狀動(dòng)脈CTA陽(yáng)性），其中男78例，女32例，年齡46～80歲，平均年齡(58.4士7.2)歲。皆為竇性心律，心律齊。對(duì)于冠脈CTA檢查的患者，常規(guī)服用β受體阻滯劑治療，以達(dá)到控制心率（<70次/min）的目的。

1.2 方法

1.2.1 心臟CTA檢查 檢查前行碘過(guò)敏試驗(yàn)，控制心率<70次/mim，節(jié)律整齊。掃描前要告知患者空腹，在檢查過(guò)程中的注意事項(xiàng)，同時(shí)還要鍛煉患者呼氣吸氣、憋氣的能力，以提高檢查的成功率。使用東芝Aquiilon 256排螺旋CT掃描機(jī)，掃描方向?yàn)閺念^位到足位，采用回顧性心電門控，以經(jīng)肘靜脈注射非離子型造影劑（碘帕醇）。掃描后的圖像在影像科工作站處理，分別顯示左、右冠狀動(dòng)脈，并制作心臟三維顯影。所有入選患者均簽署知情同意書(shū)，由醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審查通過(guò)，由心內(nèi)科心臟介入醫(yī)師在介入室行冠脈造影檢查。造影設(shè)備為GE數(shù)字減影機(jī)。常規(guī)選擇右側(cè)撓動(dòng)脈，采用Judikns法首選右側(cè)撓動(dòng)脈入路(撓動(dòng)脈穿刺失敗則改行股動(dòng)脈人路)，穿刺成功后經(jīng)鞘管送入左右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管至冠脈開(kāi)口，經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑，行多角度、多體位投照。造影結(jié)果由2位心導(dǎo)管醫(yī)師（高級(jí)職稱）商定評(píng)價(jià)。

附表 CTA與冠脈造影狹窄病變情況

1.2.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 冠狀動(dòng)脈的評(píng)價(jià)采用國(guó)際通用目測(cè)直徑法計(jì)算血管狹窄程度。管徑狹窄<50%為輕度狹窄；50%<管徑狹窄<75%為中度狹窄；管徑狹窄>75%為重度狹窄；血管100%閉塞為完全閉塞。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，所有計(jì)量數(shù)據(jù)均經(jīng)過(guò)正態(tài)性檢驗(yàn)，Shapiro-Wilk檢驗(yàn)計(jì)量數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的兩組間比較采用t檢驗(yàn)，兩組以上比較用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布、方差不齊者采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)1≤T<5時(shí)用χ2檢驗(yàn)校正公式，當(dāng)T<1時(shí)用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

110例患者行冠狀動(dòng)脈CTA檢查，有12例患者CT結(jié)果示各大血管及主要分支光滑無(wú)狹窄；10例為冠狀動(dòng)脈肌橋；在88例有冠狀動(dòng)脈狹窄患者中，輕度狹窄<50%的患者36例，中度狹窄50%～70%的患者40例，重度狹窄>75%的患者12例。而在12例無(wú)狹窄患者中6例感覺(jué)有胸悶胸疼癥狀，行冠脈造影檢查，結(jié)果仍無(wú)狹窄；10例肌橋患者行冠脈造影，僅檢出8例為心肌橋，另2例為中度狹窄。在冠狀動(dòng)脈狹窄患者中，輕度狹窄（36例）患者中，行冠脈造影后仍為輕度狹窄者為30例，中度狹窄者2例，心肌橋者4例。中度狹窄患者40例行冠脈造影檢查，35例仍為中度狹窄，4例達(dá)到重度狹窄，1例為輕度狹窄；重度狹窄的患者在行PCI治療中發(fā)現(xiàn)11例為重度主干狹窄或多支病變，1例為中度狹窄。詳見(jiàn)附表。

3 討論

冠心病是心臟內(nèi)科發(fā)病率較高的疾病，它嚴(yán)重威脅人類健康，一旦發(fā)展為急性心肌梗死，則易發(fā)心力衰竭、惡性心律失常甚至心源性猝死，死亡率較高。冠心病的盡早發(fā)現(xiàn)及預(yù)防，對(duì)降低死亡率，提高生存率，改善預(yù)后至關(guān)重要。在冠心病的診斷檢查中，自20世紀(jì)70年代冠脈造影出現(xiàn)開(kāi)始，經(jīng)過(guò)近半世紀(jì)的發(fā)展，目前冠脈造影已成為冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但經(jīng)導(dǎo)管選擇性造影是有創(chuàng)性檢查且術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)及患者術(shù)前準(zhǔn)備有很高要求。而影像技術(shù)（CT及MR）的新發(fā)展，對(duì)臨床冠心病的診斷提供了新途徑。無(wú)創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈CTA檢查日益受到關(guān)注。已成為了臨床冠脈病變篩查的重要手段[2]。從本研究對(duì)冠脈CTA及冠脈造影檢查對(duì)比分析結(jié)果來(lái)看，冠脈CTA診斷準(zhǔn)確度為97.7%。兩檢查方法結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)。這充分證明了冠脈CT診斷冠心病準(zhǔn)確率高，可作為冠心病首選無(wú)創(chuàng)檢查方法。但是不可忽略的是，在冠脈CT成像技術(shù)應(yīng)用過(guò)程中，其成像質(zhì)量易受患者心功能、心率、心律、呼吸、鈣化、支架等因素影響[3]。進(jìn)行成像前如患者心率超過(guò)70次/min，臨床醫(yī)師應(yīng)給予患者倍他樂(lè)克口服，并待患者心率控制70次/min以下后再行檢查。做好檢查前的訓(xùn)練配合工作，這對(duì)檢查的準(zhǔn)確性至關(guān)重要。

總之，從本研究對(duì)冠脈CTA及冠脈造影檢查結(jié)果對(duì)比研究中我們可以得出，冠脈CTA具有非侵入性、費(fèi)用低、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，可作為冠心病診斷篩選行之有效的檢查方法[3]。而冠脈造影可以同時(shí)對(duì)適合的病變進(jìn)行介入治療[4]。因此對(duì)于不能做冠脈造影，臨床上不傾向冠心病但又需要排除冠心病，以及介入或搭橋術(shù)后療效評(píng)估的患者可以選擇冠脈CTA，而臨床上高度懷疑冠心病，很可能需要同時(shí)做介入治療的患者，應(yīng)該首選冠脈造影。