姜笑明， 孫榮勛， 陳潤浩， 黃文海， 俞建平， 張華云

復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院普通外科，上海 201508

·短篇論著·

經(jīng)下腹部正中切口腹膜前修補術(shù)治療腹股溝嵌頓疝的臨床療效

姜笑明， 孫榮勛， 陳潤浩， 黃文海， 俞建平， 張華云

復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院普通外科，上海 201508

目的探討嵌頓疝急診經(jīng)下腹部正中切口行腹膜前修補手術(shù)的療效。方法回顧性分析2010年1月至2016年8月因嵌頓疝行急診手術(shù)的126例患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)切口將其分為兩組：觀察組為下腹部正中切口，共41例；對照組為傳統(tǒng)腹股溝區(qū)切口，共85例。比較兩組圍手術(shù)期情況及遠期療效。結(jié)果觀察組41例中，35例完成腹膜前Ⅰ期無張力修補，術(shù)后復(fù)發(fā)1例再次修補，2例行壞死腸段切除吻合。對照組85例中，8例復(fù)發(fā)(其中7例再次修補)，33例行Ⅰ期無張力修補術(shù)(其中1例復(fù)發(fā)再次修補)，3例行壞死腸段切除吻合。觀察組Ⅰ期行疝無張力修補術(shù)率較對照組高(85.4%vs38.8%,P<0.001)，補片修補總的手術(shù)并發(fā)癥(包括慢性疼痛、異物感、疝復(fù)發(fā)、切口感染及局部血清腫)發(fā)生率較對照組低(5.7%vs24.2%,P=0.031)。兩組手術(shù)時間、住院天數(shù)、圍手術(shù)期急性疼痛、尿潴留等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論經(jīng)下腹部正中切口行腹膜前嵌頓疝無張力修補術(shù)操作簡單，可提高嵌頓疝Ⅰ期無張力修補率，且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，適合臨床推廣應(yīng)用。

嵌頓疝；腹膜前間隙；正中切口；無張力修補術(shù)

腹股溝疝嵌頓是普通外科較常見的急腹癥，需要急診手術(shù)以避免腸絞窄、腸壞死等嚴重并發(fā)癥。傳統(tǒng)手術(shù)多選擇腹股溝區(qū)切口解除梗阻，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)需評估患者手術(shù)風(fēng)險，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機[1]。而急診是否需進行無張力修補尚有爭議。本研究通過比較經(jīng)傳統(tǒng)切口及下腹正中切口行嵌頓疝腹膜前疝無張力修補術(shù)圍手術(shù)期情況、遠期療效，探討經(jīng)下腹部正中切口的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年1月至2016年8月急診收治的嵌頓疝126例患者。其中，男性115例，女性11例；年齡28～86歲，平均年齡(62.0±13.3)歲。根據(jù)切口不同，將126例患者分為2組：傳統(tǒng)腹股溝區(qū)切口組(對照組)85例和下腹部正中切口組(觀察組) 41例。兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、患病部位、嵌頓時間等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)，具有可比性。所有患者均急診行手術(shù)治療，麻醉實施前嵌頓內(nèi)容物自行回納者未納入研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者基本資料的比較

BMI(body mass index): 體質(zhì)指數(shù).*：t值

1.2 手術(shù)方法 傳統(tǒng)切口手術(shù)組：采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，腹股溝區(qū)斜切口5～7 cm，腹外斜肌腱膜切開后向兩側(cè)分離，保護髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、生殖股神經(jīng)，打開疝囊處理內(nèi)容物，大網(wǎng)膜可直接回納。手術(shù)部位污染輕、周圍組織炎癥較輕時選擇無張力修補術(shù)，可選擇巴德公司充填式網(wǎng)塞補片、Kugle補片，貝朗10 cm×15 cm平片)。有腸壞死者擴大內(nèi)環(huán)口，拉出腸管探查并行腸切除吻合，疝囊高位結(jié)扎或加行傳統(tǒng)修補術(shù)。

下腹部正中切口組：采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取下腹部正中切口5～7 cm，切開皮膚、皮下組織、腹白線，鈍性分離腹直肌與腹橫筋膜，將腹橫筋膜沿切口方向完全切開。有時需切開擴大內(nèi)環(huán)口，初步觀察嵌頓內(nèi)容物及活性，無腸壞死則回納內(nèi)容物，行疝無張力修補。鈍銳結(jié)合分離腹橫筋膜和腹膜外筋膜之間的粘連，外側(cè)達髂前上棘，內(nèi)側(cè)達恥骨后間隙。將腹膜外筋膜及其包裹的膀胱與恥骨及恥骨上支分離，顯露恥骨后間隙。將疝囊回拉與腹壁或精索(子宮圓韌帶)分離，游離精索去腹膜化，疝囊高位結(jié)扎。選用美國巴德公司Kugle補片0010105(11 cm×14 cm)，補片放置于腹膜前間隙，完全覆蓋恥骨肌孔外2 cm，外側(cè)覆蓋內(nèi)環(huán)和精索，補片內(nèi)側(cè)緣與對側(cè)的腹直肌用3-0可吸收線間斷縫合2針固定。腸壞死或可疑壞死時僅行疝囊高位結(jié)扎，內(nèi)環(huán)口縫合2針。正中切口處打開腹膜，保護切口，壞死內(nèi)容物可切除。股疝嵌頓內(nèi)容物不能拉回時，可切開腔隙韌帶。關(guān)閉切口，間斷縫合腹直肌前鞘，縫合皮下組織和皮膚。

1.3 觀察指標 比較2組患者圍手術(shù)期情況及遠期療效。通過病例資料查詢、門診隨訪、電話回訪等方式進行隨訪6個月以上，平均隨訪(18.1±9.8)個月。圍手術(shù)期指標包括手術(shù)時間(從劃皮至切口關(guān)閉結(jié)束)、住院天數(shù)、中等強度以上疼痛(需止痛處理)、切口感染、腹股溝區(qū)及會陰區(qū)血清腫情況。遠期療效觀察指標包括慢性疼痛、感覺異常(麻木、異物感等)、復(fù)發(fā)及再次手術(shù)情況。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況 麻醉完成后手術(shù)前，兩組共8例(6.3%，觀察組3例、對照組5例)嵌頓內(nèi)容物自行回納。術(shù)中證實腸壞死5例(4.0%)。觀察組41例患者中，2例行壞死腸段切除吻合，35例完成腹膜前無張力修補，術(shù)后復(fù)發(fā)1例再次修補；對照組85例患者中，3例行壞死腸段切除吻合，8例疝復(fù)發(fā)(其中7例再次手術(shù)修補)，33例完成無張力修補術(shù)(1例復(fù)發(fā)再次修補)。觀察組Ⅰ期行疝無張力修補術(shù)率高于對照組(85.4%vs38.8%，P<0.001)。兩組手術(shù)時間、住院天數(shù)、圍手術(shù)期各并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。兩組均無補片感染及切口感染累及補片發(fā)生。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標的比較

*t值

2.2 兩組疝無張力修補療效比較 兩組Ⅰ期行疝無張力手術(shù)的患者疝復(fù)發(fā)再次手術(shù)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組中行疝無張力修補術(shù)總的手術(shù)并發(fā)癥率(包括慢性疼痛、異物感、疝復(fù)發(fā)、切口感染及局部血清腫)較對照組低(5.7%vs24.2%，P=0.031；表3 )。

表3 兩組患者Ⅰ期手術(shù)療效的比較 n(%)

3 討 論

腹股溝嵌頓疝傳統(tǒng)手術(shù)為腹股溝區(qū)切口，需解除嵌頓，判斷嵌頓內(nèi)容物的性質(zhì)及有無壞死，有時需要作腸切除腸吻合術(shù)。從疝囊內(nèi)完成腸切除吻合操作比較困難，而且容易加重該區(qū)域的損傷及污染，因此選擇經(jīng)腹完成腸切除吻合更安全。既往認為嵌頓疝局部組織水腫會增加術(shù)后感染及復(fù)發(fā)率，不主張Ⅰ期補片修補,這導(dǎo)致相當(dāng)一部分患者需行分期手術(shù)。近年來，無張力修補術(shù)在嵌頓疝中應(yīng)用較多，包括傳統(tǒng)手術(shù)及腹腔鏡下手術(shù)等，且安全可行[2-5]。腹腔鏡疝修補手術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、切口相關(guān)并發(fā)癥少、患者康復(fù)快等優(yōu)點，目前已逐漸得到廣泛的應(yīng)用[6-8]。但腹腔鏡疝手術(shù)需要一定的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，尤其對于嵌頓疝，腔鏡手術(shù)難度大、手術(shù)時間長，可能導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥增加[9]。正中切口腹膜前修補由腔鏡疝修補發(fā)展而來，該術(shù)式從后入路游離腹膜前間隙，腹膜前置放補片。該術(shù)式對腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)尤其是神經(jīng)和精索的干擾輕微，與腔鏡手術(shù)效果相同，且更有優(yōu)勢[10]。在嵌頓疝手術(shù)中，經(jīng)傳統(tǒng)切口完成腸切除吻合比較困難，有時需另行正中切口。本研究采用下腹部正中切口手術(shù)松解嵌頓，完成補片修補。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間及住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組圍手術(shù)期主要并發(fā)癥(發(fā)熱、切口感染、血清腫、疼痛、尿潴留)差異無統(tǒng)計意義。觀察組Ⅰ期無張力修補完成率為85.4%，高于對照組(38.8%)；觀察組疝無張力修補手術(shù)相關(guān)總并發(fā)癥率低于對照組(5.7%vs24.2%，P=0.031)。對照組2例血清腫經(jīng)局部理療、穿刺抽吸積液后治愈；1例切口感染，未累及補片，換藥及抗感染治療后好轉(zhuǎn)。正中切口可快速解除嵌頓，避開污染，降低Ⅰ期無張力修補感染風(fēng)險，提高嵌頓疝行Ⅰ期補片修補安全性。

急診正中切口處理嵌頓時，分離部分腹膜前間隙后無法回納的疝內(nèi)容物。對于腹股溝斜疝，若內(nèi)環(huán)口較緊，可以在內(nèi)環(huán)口外上方松解，禁止在內(nèi)側(cè)及下方松解，避免損傷腹壁下動脈及髂動靜脈。若為股疝，則可考慮切開腔隙韌帶，不能松解股環(huán)外側(cè)，否則易損傷髂血管。

經(jīng)正中切口行腹膜前修補的優(yōu)勢在于：(1)可快速松解嵌頓，直視下操作可有效減少誤傷，內(nèi)容物壞死切除勿需另行切口；(2)腹股溝區(qū)原有結(jié)構(gòu)得到保護，不損傷神經(jīng)及精索，術(shù)后慢性疼痛等并發(fā)癥少；(3)補片放置位置深，異物感較輕[10]；(4)可直視下在腹膜前間隙展平補片，以覆蓋恥骨肌孔，實現(xiàn)全腹股溝區(qū)修補，周邊可不縫合，且有效避免腹壁下血管和閉孔血管的交通支或其在恥骨上支區(qū)的吻合支的損傷[10]；(5)處理復(fù)發(fā)疝可避開遭到破壞的前路解剖結(jié)構(gòu)，補片不用取出；(6)單切口處理雙側(cè)疝，有微創(chuàng)美容效果；(7)有利于處理隱匿性疝。

然而，正中切口腹膜前修補解剖不同于傳統(tǒng)手術(shù)，操作中牽拉暴露很關(guān)鍵；腹膜前間隙游離及補片合適放置難度較大，需要學(xué)習(xí)腹膜前間隙解剖和經(jīng)驗積累。腹壁強壯、肌肉發(fā)達者術(shù)后切口疼痛較大，因此正中切口不適合肥胖及腹肌較發(fā)達的患者[11]。有下腹部、盆腔和泌尿系手術(shù)史的患者及未生育者也不推薦采用[10]。

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Clinical efficacy of preperitoneal repair with lower abdominal midline incision in inguinal incarcerated hernia

JIANG Xiao-ming, SUN Rong-xun, CHEN Run-hao, HUANG Wen-hai, YU Jian-ping, ZHANG Hua-yun

Department of General Surgery, Jinshan Hospital, Fudan University, Shanghai 201508, China

Objective： To explore the efficacy of preperitioneal tension-free hernia repair by lower abdominal median incision in incarcerated inguinal hernia．MethodsThe clinical data of 126 patients with incarcerated hernia who underwent emergency operation from January 2010 to August 2016 were retrospectively analyzed. According to the surgical incision, they were divided into two groups: the observation group (41 cases) had the lower abdominal midline incision, and the control group (85 cases) had the traditional inguinal incision. The time of operation, the postoperative hospital stay, perioperative complications and the main long-term complication were compared between the two groups.ResultsIn the observation group (41 cases), 35 cases underwent preperitoneal tension-free repair (85.4%), 1 case recurred and was repaired again, and 2 cases underwent intestinal resection and anastomosis on account of intestinal necrosis. Of the 85 cases in the control group, 8 cases recurred and 7 cases underwent reoperation, 33 cases underwent first-stage tension-free repair and 1 cases was repaired again, and 3 cases underwent intestinal resection and anastomosis on account of intestinal necrosis. The rate of herniorrhaphy was significantly higher in the observation group than that in the control group (85.4%vs38.8%，P<0.001). The incidence of total surgical complications (including chronic pain, foreign body sensation, hernia recurrence, incision infection， and local serum swelling) in the observation group was lower than that in the control group (5.7%vs24.2%,P=0.031). There was no significant differences between the two groups in terms of operation time, hospital stay, perioperative acute pain， and urinary retention.ConclusionsThe tension-free repair of preperitoneal hernia through lower abdominal midline incision is simple and can improve the rate of first-stage tension-free repair of incarcerated hernia, and the complication rate is low. It is suitable for clinical application.

incarcerated hernia; preperitoneal space; midline incision; tension-free repair

2017-03-18接受日期2017-07-10

姜笑明, 碩士,主治醫(yī)師.E-mail:0256184@fudan.edu.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170226

R 656.2+1

A

[本文編輯] 姬靜芳