蘇 靜， 徐振東， 沈富毅， 趙青松， 劉志強(qiáng)

同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院麻醉科，上海 201204

·病例報(bào)告·

凝血因子Ⅺ缺乏癥產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)麻醉2例報(bào)告

蘇 靜， 徐振東， 沈富毅， 趙青松， 劉志強(qiáng)*

同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院麻醉科，上海 201204

凝血因子Ⅺ缺乏癥; 剖宮產(chǎn); 麻醉

凝血因子Ⅺ缺乏癥是一種由凝血因子Ⅺ異常導(dǎo)致的遺傳性出血性疾病，曾被稱作血友病C。該病常伴有活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)延長(zhǎng)[1]。與其他血友病不同，凝血因子Ⅺ缺乏引起的出凝血功能異常一般較輕，很少發(fā)生自發(fā)性出血，患者往往在創(chuàng)傷或手術(shù)時(shí)發(fā)生明顯異常的出血，具有一定的隱匿性和顯著的危害性?；加心蜃英狈ΠY的妊娠婦女，在分娩過程中極有可能發(fā)生嚴(yán)重的失血，危及產(chǎn)婦生命[2]。此類產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)麻醉國(guó)內(nèi)外報(bào)道均較少，臨床對(duì)其圍產(chǎn)期麻醉管理的經(jīng)驗(yàn)不足。本研究總結(jié)了2例凝血因子Ⅺ缺乏癥產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)麻醉管理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

1.1 病例1 患者女性，32歲，65 kg，因“G2P1孕38+4周，瘢痕子宮，發(fā)現(xiàn)凝血功能異?！比朐骸；颊咦匀粦言校衅诙ㄆ诋a(chǎn)檢，孕37周時(shí)，在門診查凝血功能，APTT值未測(cè)出，3 d后復(fù)查APTT為49.1 s。于孕38+4周復(fù)查APTT為77.6 s，進(jìn)一步查凝血因子發(fā)現(xiàn)，凝血因子Ⅺ為39.3%，其余在正常范圍，考慮為凝血因子Ⅺ缺乏癥?；颊邿o淤斑、淤點(diǎn)及齒齦出血等自發(fā)性出血史，無陰道流血?；颊?年前有剖宮產(chǎn)史，手術(shù)麻醉順利，無異常出血。平素月經(jīng)量正常，否認(rèn)家族性遺傳病史。

患者入院后，予靜脈滴注400 mL新鮮冰凍血漿(FFP)，3 d后，復(fù)查APTT為38.3 s，凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)等在正常范圍，血小板計(jì)數(shù)為 166×109/L。術(shù)前處理及APTT監(jiān)測(cè)見表1。于入院第4天行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)?；颊呷胧液螅Ｒ?guī)監(jiān)測(cè)，開放外周靜脈，給予腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，穿刺順利，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%羅哌卡因2.5 mL，置入硬膜外導(dǎo)管順利，未見穿刺部位滲血。麻醉效果滿意，行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)中失血400 mL。術(shù)后3 d隨訪，產(chǎn)后陰道出血量及APTT見表2。術(shù)后2 h下肢可以自行活動(dòng)，連續(xù)隨訪3 d，下肢無感覺活動(dòng)障礙。

1.2 病例2 患者女性，32歲，因G1P0孕38+4周來我院門診產(chǎn)檢，APTT為70.7 s，立即收入院觀察。抽血查凝血因子，顯示凝血因子Ⅺ為1.2%?；颊呒韧鶡o外傷后出血不止病史，否認(rèn)家族遺傳史。入院后予靜脈滴注FFP 400 mL/d。入院第3天，胎心有晚期減速征象，擬行急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。急查出凝血功能，顯示APTT為39.9 s，血小板及其他凝血指標(biāo)未見異常，術(shù)前處理見表1。入手術(shù)室后，立即靜脈滴注FFP 200 mL，隨后于L3～4行腰麻，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%羅哌卡因2.5 mL。達(dá)到有效阻滯平面后，行子宮下段剖宮產(chǎn)。術(shù)中因子宮收縮乏力，給予縮宮素和卡貝縮宮素后，宮縮改善不明顯，遂行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)+B-Lynch縫合。術(shù)中失血600 mL。術(shù)后3 d隨訪，產(chǎn)后陰道出血量及APTT見表2。術(shù)后3 h下肢恢復(fù)活動(dòng)，連續(xù)隨訪3 d，下肢無感覺活動(dòng)障礙。

兩例新生兒無異常，兩例產(chǎn)婦均于術(shù)后第5天出院，隨訪未發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥。

表1 術(shù)前預(yù)防性治療及APTT監(jiān)測(cè)結(jié)果

FFP: 新鮮冰凍血漿；APTT；活化部分凝血活酶時(shí)間

表2 術(shù)后FFP、出血及APTT監(jiān)測(cè)

FFP: 新鮮冰凍血漿；APTT；活化部分凝血活酶時(shí)間

2 討 論

凝血因子Ⅺ缺乏癥在一般產(chǎn)婦中的發(fā)病率未見報(bào)道。一項(xiàng)針對(duì)54例東歐猶太孕婦的單中心調(diào)查顯示，7例孕婦合并有凝血因子Ⅺ缺乏，發(fā)病率高達(dá)13%[3]。凝血因子Ⅺ缺乏可能使孕產(chǎn)婦于分娩過程中或分娩后大量失血。最新研究[2]發(fā)現(xiàn)，合并有凝血因子Ⅺ缺乏癥的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率在經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦中為18%，在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中為21%，均顯著高于一般產(chǎn)婦。因此，評(píng)估凝血因子Ⅺ缺乏癥產(chǎn)婦的出血風(fēng)險(xiǎn)，做好相應(yīng)的預(yù)防和處理工作，選擇合適的麻醉或鎮(zhèn)痛方式，是麻醉醫(yī)師應(yīng)特別關(guān)注的內(nèi)容。

凝血因子Ⅺ在血液中通常以酶原形式存在，激活后生成活化的凝血因子Ⅺ(Ⅺa)。傳統(tǒng)的凝血瀑布學(xué)說認(rèn)為，Ⅺa是內(nèi)源性凝血途徑的成分之一，在Ca2+的存在下能活化凝血因子Ⅸ，促進(jìn)凝血過程的發(fā)生；修正的凝血瀑布學(xué)說認(rèn)為，凝血因子Ⅺ的主要作用是在血凝塊形成后促進(jìn)凝血酶的持續(xù)生成，并有間接抑制纖溶的作用，從而穩(wěn)定已經(jīng)形成的凝血塊[1]。通常懷孕本身不會(huì)影響Ⅺ因子的數(shù)量[5]。

凝血因子Ⅺ缺乏程度與出血程度可能不相關(guān)，即使是同樣濃度的凝血因子Ⅺ，不同患者之間出血程度也各不相同，可能還與基因型(純合子或雜合子)有關(guān)[5-6]。因此很難預(yù)測(cè)該類患者的出血情況。目前認(rèn)為，既往有出血史的凝血因子Ⅺ缺乏癥患者，在手術(shù)中或妊娠分娩時(shí)，更易發(fā)生失血[2,4,7]。Chi等[7]分析了30例凝血因子Ⅺ缺乏癥的妊娠婦女，發(fā)現(xiàn)在7例嚴(yán)重痔上黏膜釘合術(shù)(PPH)患者中，4例有出血病史。因此，麻醉醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)詢問出血病史，有無合并其他凝血因子缺乏，同時(shí)考慮擬手術(shù)部位是否為易出血(如口、鼻腔等)后，進(jìn)行綜合判斷。本研究中2例患者既往無手術(shù)或外傷后出血史，但由于孕期凝血與纖溶系統(tǒng)均有改變。因此，凝血因子Ⅺ缺乏對(duì)孕產(chǎn)婦的確切影響仍不確切。

分娩前是否需要預(yù)防性治療，目前尚存一定爭(zhēng)議。Wiewel-Verschueren等[2]分析了12項(xiàng)研究，其中僅6項(xiàng)給予凝血因子Ⅺ缺乏產(chǎn)婦進(jìn)行預(yù)防性治療，未行治療的患者未見大量失血的報(bào)道。目前尚缺少相關(guān)的指南和共識(shí)指導(dǎo)對(duì)此類患者的處理，需要對(duì)不同患者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。對(duì)于有出血病史，凝血因子Ⅺ活性低于15%，或濃度<200 U/L者，主張積極進(jìn)行預(yù)防性治療[5,8]。Reuveni等[9]回顧分析了74例(1996—2011年)凝血因子Ⅺ缺乏癥孕產(chǎn)婦的麻醉管理，其中43例為嚴(yán)重凝血因子Ⅺ缺乏(<30%)，此類產(chǎn)婦大都接受了預(yù)防性治療。對(duì)于此類產(chǎn)婦，常預(yù)防性靜脈滴注FFP或凝血因子Ⅺ，也可使用抗纖溶藥物(如氨甲環(huán)酸等)[5,10]。對(duì)于使用何種血制品，要根據(jù)患者體內(nèi)凝血因子Ⅺ缺乏的嚴(yán)重程度，如嚴(yán)重缺乏需要直接靜脈滴注凝血因子Ⅺ，另外也需結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有資源，如1例凝血因子Ⅺ嚴(yán)重缺乏癥患者合并硬膜下血腫，由于病情緊急，沒有凝血因子Ⅺ情況下輸注了FFP，患者病情得到顯著改善[11]。凝血因子Ⅺ的半衰期平均為52 h，輸注有血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；而FFP半衰期為10～60 h，輸注則有容量超負(fù)荷以及疾病傳播等可能。一般FFP輸注劑量為20 mL/kg[4]，但產(chǎn)婦在孕期循環(huán)血容量增加，一次輸入該劑量的FFP可能加重循環(huán)負(fù)擔(dān)。本研究中2例患者術(shù)前靜脈滴注FFP 400 mL/d，輸注3 d。病例2為急診手術(shù)，在麻醉開始前又予緊急靜脈滴注FFP 200 mL，目的是進(jìn)一步提高循環(huán)血液中凝血因子Ⅺ的濃度，減少手術(shù)出血。2例患者術(shù)后復(fù)查APTT，顯示APTT得到改善，因此選擇椎管內(nèi)麻醉。有研究[4]認(rèn)為，當(dāng)APTT達(dá)到正常范圍時(shí)，血中的凝血因子Ⅺ水平一般提高25%～30%，滿足手術(shù)時(shí)的凝血要求。

對(duì)于有凝血功能障礙，尤其凝血因子Ⅺ嚴(yán)重缺乏癥的患者，禁忌椎管內(nèi)麻醉，主要為防止發(fā)生椎管內(nèi)血腫，導(dǎo)致脊髓壓迫。Singh等[4]報(bào)道了13例凝血因子Ⅺ產(chǎn)婦，其中9例實(shí)施了椎管內(nèi)麻醉(包括1例凝血因子Ⅺ缺乏活性為5%的產(chǎn)婦)，9例患者在接受3個(gè)單位的FFP輸注后施行硬膜外麻醉，所有患者均無并發(fā)癥發(fā)生。Wiewel-Verschueren等[2]的系統(tǒng)回顧中，有5項(xiàng)研究中的產(chǎn)婦在分娩時(shí)采用了椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛或麻醉，這些產(chǎn)婦也無并發(fā)癥的出現(xiàn)。目前也還未見凝血因子Ⅺ缺乏癥產(chǎn)婦由于使用椎管內(nèi)麻醉發(fā)生硬膜外血腫、截癱等不良事件的報(bào)道。因此，對(duì)于接受預(yù)防性治療的患者，凝血功能改善后依然可以考慮椎管內(nèi)麻醉。但對(duì)于凝血因子Ⅺ重度缺乏者以及有出血病史的患者，應(yīng)選擇全麻。在必須使用椎管內(nèi)麻醉時(shí)，需預(yù)防性輸注濃縮的凝血因子Ⅺ而非FFP，因FFP中的凝血因子Ⅺ含量差異大。對(duì)不適于行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，可考慮行靜脈鎮(zhèn)痛[12]。

由于凝血因子Ⅺ缺乏癥為遺傳性疾病，需警惕新生兒罹患凝血因子Ⅺ缺乏的可能，故在自然分娩或剖宮產(chǎn)過程中，應(yīng)特別注意防止新生兒損傷出血。本研究中2例新生兒未見出血等異常。目前認(rèn)為產(chǎn)后3～5 d是發(fā)生PPH的危險(xiǎn)期[2,5]。對(duì)于剖宮產(chǎn)手術(shù)，要特別注意傷口以及陰道的出血情況。術(shù)后繼續(xù)靜脈滴注FFP 200 mL/d，治療2 d，監(jiān)測(cè)APTT等在正常范圍，至未發(fā)生明顯出血。

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Anesthesia management of cesarean delivery in patients with factor Ⅺ deficiency: 2 case reports

SU Jing, XU Zhen-dong, SHEN Fu-yi, ZHAO Qing-song, LIU Zhi-qiang*

Department of Anaesthesiology, Shanghai First Maternity and Infant Hospital, Tongji University School of Medicine, Shanghai 201204, China

factor Ⅺ deficiency; cesarean; anesthesia

2017-06-14接受日期2017-07-10

蘇 靜, 主治醫(yī)師.E-mail: sujing@51mch.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-20261000, E-mail:drliuzhq@hotmail.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170515

R 614.2+4

B

[本文編輯] 姬靜芳

《中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)》雜志第三屆編委會(huì)名單

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