高世平，王莉，姚恬

(1.榆林市府谷縣人民醫(yī)院綜合內(nèi)科，陜西 榆林 719400；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科，陜西 西安 710004)

雷公藤多苷聯(lián)合小劑量激素治療特發(fā)性膜性腎病的療效及其對患者血清ET-Ⅰ水平的影響

高世平1，王莉2，姚恬2

(1.榆林市府谷縣人民醫(yī)院綜合內(nèi)科，陜西 榆林 719400；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科，陜西 西安 710004)

目的探討雷公藤多苷聯(lián)合小劑量激素治療特發(fā)性膜性腎病(IMN)的有效性和安全性，以及其對患者血清內(nèi)皮素-Ⅰ(ET-Ⅰ)水平的影響。方法選擇府谷縣人民醫(yī)院和西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院于2013年1月至2016年6月期間收治的IMN患者52例為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組26例，對照組予抗血小板等常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合雷公藤多苷及小劑量激素治療，療程1年。比較兩組患者治療前及治療1年后的血肌酐、血清白蛋白(ALB)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、24 h尿蛋白、ET-Ⅰ等生化指標(biāo)的變化，并比較臨床療效。結(jié)果治療后，觀察組患者的血清ALB為(36.7±6.4)g/L，明顯高于對照組的(27.9±4.4)g/L，ET-Ⅰ、24 h尿蛋白、TC、TG水平分別為(42.5±9.3)pg/mL、(1.3±0.4)g、(6.2±2.1)mmol/L、(1.7±0.4)mmol/L，明顯低于對照組的(50.6±10.5)pg/mL、(3.7±1.9)g、(8.4±2.4)mmol/L、(2.3±0.8)mmol/L，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者治療后血肌酐水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者的治療總有效率為92.31%，明顯高于對照組的69.23%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論雷公藤多苷聯(lián)合小劑量激素治療IMN可有效改善患者的臨床癥狀體征及內(nèi)皮細(xì)胞功能，提高臨床療效，且具有較好的用藥安全性。

特發(fā)性膜性腎??；雷公藤多苷；糖皮質(zhì)激素；腎病綜合征

膜性腎病是成人腎病綜合征最常見的病理類型之一，臨床上常常表現(xiàn)為水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥及高脂血癥，部分未能找到明確病因的患者被稱為特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)[1]。IMN病情及預(yù)后均存在較大差異，25%～50%的患者可以自發(fā)緩解，但也有30%的患者可在10年內(nèi)進(jìn)展至終末期腎臟病[2]，因此本病也缺乏標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。雷公藤多苷是中藥雷公藤的一種提取物，臨床上發(fā)現(xiàn)具有較好的免疫抑制作用[3]。近年來，筆者應(yīng)用雷公藤多苷聯(lián)合小劑量激素治療IMN取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇府谷縣人民醫(yī)院和西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院于2013年1月至2016年6月期間收治的IMN患者52例為研究對象，其中男性31例，女性21例，年齡18～72歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③腎穿刺活檢病理檢查確診為特發(fā)性膜性腎??；④腎功能在正常范圍；⑤同意納入本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎病、腫瘤相關(guān)性腎病等各種繼發(fā)性腎臟病引起的腎病綜合征；②合并心力衰竭、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、糖尿病、胃潰瘍、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松及肝功能異常者；③合并慢性乙性肝炎、丙型肝炎者；④妊娠、哺乳期婦女。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組26例，其中觀察組中男性16例，女性10例，年齡平均(47.6±14.2)歲，病程平均(2.2±0.5)個月，24 h尿蛋白(6.3±2.6)g；對照組中男性15例，女性11例，年齡平均(46.4±13.6)歲，病程平均(2.4±0.7)個月，24 h尿蛋白(5.8±2.9)g。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均根據(jù)血壓應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)降尿蛋白治療，同時予他汀藥物、雙嘧達(dá)莫調(diào)脂及抗血小板治療，對血白蛋白(ALB)小于20 g/L的患者予低分子肝素鈉抗凝治療。觀察組患者在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用雷公藤多苷和強(qiáng)的松治療，用法：強(qiáng)的松起始劑量為30 mg/d，用法：口服，8周后開始減量，約每4周減5 mg/d，減至5～10 mg/d時應(yīng)用此劑量維持治療。雷公藤多苷的起始劑量為120 mg/d，用法：分3次口服，3個月后減量至60 mg/d。兩組患者總療程均為1年。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療1年后進(jìn)行療效評價，觀察兩組患者治療前后血肌酐、血清ALB、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、24 h尿蛋白等生化指標(biāo)，并判斷臨床療效。②觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及藥物不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、感染、腎功能進(jìn)展(血肌酐升高＞50%)、肝功能損害(血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞正常參考值上限的2倍)、血白細(xì)胞減少、血糖升高等。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解指治療后患者水腫消退，血清ALB＞35 g/L，24 h尿蛋白＜0.2 g；部分緩解則指患者治療后水腫明顯減輕，24 h尿蛋白在0.2～3.4 g，血清ALB在30～35 g/L；無效則指治療后達(dá)不斷上述標(biāo)準(zhǔn)甚至病情進(jìn)展、惡化者。其中總有效率=[(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后的生化指標(biāo)比較 治療1年后，兩組患者的血清ALB均較治療前明顯升高，ET-Ⅰ、24 h尿蛋白、TC、TG水平均較治療前明顯下降均且觀察組上述指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)；兩組患者治療后血肌酐水平與治療前比較，及治療后兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的生化指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者治療前后的生化指標(biāo)比較(±s)

注：與對照組治療后比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組時間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值血清ALB(g/L)21.4±3.3 36.7±6.4a 10.834＜0.05 22.8±3.9 27.9±4.4 7.628＜0.05 TG(mmol/L)3.7±1.3 1.7±0.4a 4.253＜0.05 3.6±1.2 2.3±0.8 2.573＜0.05 TC(mmol/L)12.7±4.1 6.2±2.1a 9.236＜0.05 13.1±4.3 8.5±2.2 5.367＜0.05 24 h尿蛋白(g)6.3±2.6 1.3±0.4a 10.584＜0.05 5.8±2.9 3.7±1.9 3.089＜0.05血肌酐(μmol/L)88.7±18.6 90.2±23.4 1.058＞0.05 91.3±18.9 93.5±20.7 0.561＞0.05 ET-Ⅰ(pg/mL)65.3±14.6 42.5±9.3a 5.829＜0.05 64.9±16.3 50.6±10.5 4.387＜0.05例數(shù)26 26

2.2 兩組患者的臨床療效比較 治療1年后，觀察組完全緩解10例，部分緩解14例，無效2例，治療有效率為92.31%，對照組完全緩解5例，部分緩解13例，無效8例，治療有效率為69.23%，觀察組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.457，P＜0.05)。

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)比較 觀察組患者治療期間發(fā)生惡心嘔吐3例，肝功能損害2例，感染1例，腎功能進(jìn)展1例，血糖升高1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為30.77%，對照組發(fā)生惡心嘔吐2例，感染2例，腎功能進(jìn)展1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為19.23%，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.923，P＞0.05)。

3 討 論

特發(fā)性膜性腎病多發(fā)于中老年人群，其高峰發(fā)病年齡段為40～50歲。本病主要以腎病綜合征起病，病理特征為腎小球基底膜增厚及免疫復(fù)合物在上皮細(xì)胞下彌漫性沉積。本病的病因并不明確，多項隨訪研究均發(fā)現(xiàn)本病存在自發(fā)緩解和腎功能逐漸惡化兩種傾向，嚴(yán)重者可進(jìn)展至終末期腎病或者因相關(guān)并發(fā)癥而死亡[5]。因此，雖然目前認(rèn)為本病部分病程呈良性，但是對于具有大量蛋白尿、男性、老年以及腎小球濾過率降低等高危因素的患者，仍應(yīng)給予積極的治療措施[6]。IMN目前尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的治療方案，糖皮質(zhì)激素是臨床上治療膜性腎病最經(jīng)典的一線藥物，且對其治療機(jī)制研究較為深入，但是循證學(xué)證據(jù)證明單純應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療IMN是無效的，不影響病程的進(jìn)展[7]。臨床上多采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒性藥物或者新型免疫抑制劑(如他克莫司、環(huán)孢素等)進(jìn)行治療，不過他克莫司、環(huán)孢素費(fèi)用昂貴，并且有不同程度的不良反應(yīng)[8]，因而在臨床上很難推廣。

雷公藤多苷是中藥雷公藤的主要有效成分，研究表明其具有明確的抗炎和免疫抑制功效，廣泛應(yīng)用于炎癥及免疫性疾病的治療[9]。IMN的發(fā)生發(fā)展與抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)關(guān)系密切，研究證明雷公藤多苷可以非選擇性的抑制T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞，即高效的抑制細(xì)胞免疫和體液免疫。此外，刁金囡等[10]研究指出，雷公藤多苷可以顯著降低糖尿病腎病患者血清C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α等炎癥因子水平。雷公藤多苷可作用于足細(xì)胞而起到降低尿蛋白的作用[11]。本研究對觀察組患者采用雷公藤多苷聯(lián)合小劑量激素治療，與采用常規(guī)治療的對照組患者進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療1年后，觀察組患者的血清ET-Ⅰ、ALB、24 h尿蛋白、TC、TG等生化指標(biāo)的改善程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者治療治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明雷公藤多苷聯(lián)合小劑量激素治療IMN可有效改善患者的臨床癥狀體征和內(nèi)皮細(xì)胞功能，提高臨床緩解率。觀察組患者的主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)及肝功能損害，但是均給予對癥治療后緩解，未停藥及發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療過程中發(fā)現(xiàn)大部分女性患者應(yīng)用雷公藤多苷后會出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，但是停藥后可以恢復(fù)正常，因此臨床上對于育齡期女性進(jìn)行治療前尤其需要進(jìn)行詳細(xì)解釋、說明。

綜上所述，雷公藤多苷聯(lián)合小劑量激素治療特發(fā)性膜性腎病可有效改善患者的臨床癥狀體征及內(nèi)皮細(xì)胞功能，提高臨床療效，且具有較好的用藥安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical effects of tripterygium glycosides combined with low dose of hormone on serum ET-I in the treatment of idiopathic membranous nephropathy.

GAO Shi-ping1,WANG Li2,YAO Tian2.1.Department of General Internal Medicine,Fugu County People's Hospital,Yulin 719400,Shaanxi,CHINA;2.Department of Nephrology,the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiao Tong University,Xi'an 710004,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of tripterygium glycosides combined with low dose hormone in the treatment of idiopathic membranous nephropathy(IMN).MethodsA total of 52 patients with IMN,who were treated in Fugu County People's Hospital and Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiao Tong University from January 2013 to June 2016,were selected and divided into the observation group(n=26)and the control group(n=26)according to random number method.The control group

antiplatelet therapy,and the observation group was treated with tripterygium glycosides combined with low-dose hormone therapy based on the treatment of the control group,for one year.The changes of biochemical indexes such as serum creatinine,serum albumin(ALB),tripterygium glycosides(TG),total cholesterol(TC),24 h urinary protein were compared before and after one year of the treatment.ResultsAfter the treatment,ALB was(36.7±6.4)g/L in the observation group versus(27.9±4.4)g/L in the control group;the levels of ET-Ⅰ,24 h urinary protein,TC and TG in the observation group were(42.5±9.3)pg/mL,(1.3±0.4)g,(6.2±2.1)mmol/L,(1.7±0.4)mmol/L,respectively,which were obviously lower than corresponding(50.6±10.5)pg/mL,(3.7±1.9)g,(8.4±2.4)mmol/L,(2.3±0.8)mmol/L in the control group(P＜0.05);there was no significant difference in serum creatinine between the two groups(P＞0.05);the total efficiency of the observation group was 92.31%,which was significantly higher than 69.23%of the control group(P＜0.05);there was no significant difference between the two groups in adverse reaction rate(P＞0.05).ConclusionTripterygium glycosides combined with low dose of hormone can effectively improve the clinical symptoms,signs and endothelial cell function of the patients in the treatment of IMN,and increase the clinical efficacy and endothelial cell function,which also has good drug safety.

Idiopathic membranous nephropathy(IMN);Tripterygium glycosides(TG);Glucocorticoid;Nephrotic syndrome

R692

A

1003—6350（2017）20—3284—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.20.006

高世平。E-mail：gspaoh@126.com

2017-04-19)