徐 俊

（江蘇寶應(yīng)縣人民醫(yī)院普外科，江蘇 揚(yáng)州 225800）

膽總管探查術(shù)后早期膽漏的綜合治療

徐 俊

（江蘇寶應(yīng)縣人民醫(yī)院普外科，江蘇 揚(yáng)州 225800）

目的 探討對(duì)癥處理、營(yíng)養(yǎng)支持、生長(zhǎng)抑素在膽總管探查術(shù)后早期膽漏的治療效果。方法 16例膽總管探查術(shù)后早期膽漏患者，在一般對(duì)癥處理的基礎(chǔ)上使用生長(zhǎng)抑素并早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，觀察治療前后腹腔引流量、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、氮平衡、血清白蛋白和體重變化。結(jié)果 治療后患者腹腔引流液量即顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、氮平衡增加、血清白蛋白、體重變化差異不顯著，所有患者均治愈，未行手術(shù)治療。結(jié)論 對(duì)癥處理、積極營(yíng)養(yǎng)支持、給予生長(zhǎng)抑素等的綜合治療，能夠維持患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，促進(jìn)漏口的恢復(fù)，有效地治療膽總管探查術(shù)后早期膽漏。

膽漏；生長(zhǎng)抑素；營(yíng)養(yǎng)支持

膽漏是膽總管探查術(shù)后早期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。在早期給予患者有效的治療及處理能夠最大限度地改善患者的癥狀，收到顯著療效。臨床對(duì)膽總管探查術(shù)后早期膽漏患者給予對(duì)癥處理措施，實(shí)施綜合治療，包括腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)等，可取得明顯效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取患者16例，男7例，女9例，年齡24～69歲，平均48.2歲。膽總管結(jié)石6例，膽總管伴梗阻性黃疸6例，化膿性膽管炎4例，臨床特點(diǎn)：①術(shù)后3～5天出現(xiàn)局限性腹膜炎表現(xiàn)，主要于右上腹，腹腔引流管有膽汁引出，總量超過150 mL，或l d引流量超過100 mL，連續(xù)3 d不減少，T管膽汁引流量明顯減少；②B超提示腹腔積液，穿刺證實(shí)為膽汁；③T管引流口有膽汁流出，（或）經(jīng)T管膽道造影獲得定位診斷。

1.2 治療措施

首先為患者實(shí)施禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡。全部患者均進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，其中有10例患者直接進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，其余6例患者則在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)或之前實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)支持。能量供給維持在（125±22）kj·kg-1·d-1，具體依據(jù)腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)的使用狀態(tài)進(jìn)行分配。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑：目前，EN治療的最佳方式是經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，但鼻空腸管置管具有操作較為復(fù)雜的特點(diǎn)，因此，近年來臨床進(jìn)行了經(jīng)鼻胃管EN支持的嘗試，并取得了成功[1]。本組病人膽漏診斷明確即置入費(fèi)森尤斯鼻胃管，胃腸功能恢復(fù)時(shí)，嘗試經(jīng)鼻胃管滴注500 mL生理鹽水，若患者無不良反應(yīng)，初始能全力8%500 ml/d，逐漸增加用量，經(jīng)3～5 d，再使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)完全替代，此外滿足患者水、電解質(zhì)的需要。在明確診斷后，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素（揚(yáng)子江藥廠生產(chǎn)）6 mg/d，24 h持續(xù)靜脈滴注。當(dāng)膽漏愈合時(shí)，生長(zhǎng)抑素3 mg/d，再使用三天，同時(shí)積極治療原發(fā)病。同時(shí)對(duì)患者腹腔引流液量、24 h出入量及治療前、后查血常規(guī)、血生化、體重等指標(biāo)，每天都要進(jìn)行觀察并及時(shí)記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

全部患者治療后均痊愈出院。治療第5天，其腹腔引流量較治療前顯著下降，瘺自愈平均時(shí)間（9±2.5）d；營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指標(biāo)均有顯著改善。見表1。

表1 治療前后觀測(cè)指標(biāo)的變化（±s）

表1 治療前后觀測(cè)指標(biāo)的變化（±s）

注：與治療前比較,aP＜0.05

時(shí)間氮平衡（g/d）血清白蛋白（g/L）淋巴細(xì)胞（×109）腹腔引流量（mL）體重（kg）治療前-2.1±1.122.68±4.161.6±0.2212.1±63.255.3±4.8治療第5天4.1±1.4a26.23±2.432.1±0.2a96.3±29.2a56.4±4.9

3 討 論

膽總管探查術(shù)后出現(xiàn)膽漏的情況并不少見，是在外科手術(shù)中比較常見的一種并發(fā)癥。由于受到患者自己本身的身體機(jī)能以及諸多其他因素的共同作用，導(dǎo)致在手術(shù)后出現(xiàn)膽漏情況十分難以治療，給患者增加病痛的同時(shí)還會(huì)危及到他們的生命。而膽漏的原因主要有以下幾點(diǎn)：①進(jìn)行膽總管探查手術(shù)，在手術(shù)后，膽囊管、膽總管出現(xiàn)了損傷，解剖異常、手術(shù)時(shí)機(jī)不對(duì)等都會(huì)引起膽漏發(fā)生。②出現(xiàn)了T管的早期滑動(dòng)，引起這個(gè)的主要原因是某些患者營(yíng)養(yǎng)不良、身體虛弱，還會(huì)因?yàn)橐恍┨悄虿〉绕渌“Y造成膽漏發(fā)生。③膽管內(nèi)存在殘留結(jié)石，膽管內(nèi)壓力增高時(shí)，縫合處撐破出現(xiàn)膽漏，感染、器官功能障礙、內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、營(yíng)養(yǎng)不良等均可由膽外露引起。

腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）在膽漏治療中十分重要。Skalniak L[2]等經(jīng)過大量臨床實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)：患者實(shí)施肝膽外科手術(shù)治療后會(huì)因手術(shù)而使其機(jī)體發(fā)生顯著的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)術(shù)后無法進(jìn)食，導(dǎo)致體內(nèi)代謝功能紊亂，機(jī)體免疫系統(tǒng)受到抑制。為患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)在于，門靜脈系統(tǒng)可以吸收機(jī)體需要的營(yíng)養(yǎng)，且將其輸送入肝臟，以促進(jìn)肝臟內(nèi)蛋白合成[3-4]。同時(shí)，還能加快腸道吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，使腸黏膜得到直接營(yíng)養(yǎng)。相關(guān)研究顯示：對(duì)行外科手術(shù)的患者及時(shí)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，一方面能補(bǔ)充患者機(jī)體充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，一方面還可加快腸道功能恢復(fù)，避免腸道黏膜出現(xiàn)應(yīng)激性損傷，使腸道正常菌群移位的發(fā)生概率下降。在為患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)還需要注意一些細(xì)節(jié)：①營(yíng)養(yǎng)支持的具體實(shí)施方式要根據(jù)患者胃腸功能狀況來制定，并據(jù)此對(duì)營(yíng)養(yǎng)制劑及濃度進(jìn)行合適的調(diào)整，從而加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和腸功能的恢復(fù)[5]。②在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)要特別關(guān)注患者水、電解質(zhì)、酸堿變化，并對(duì)能量供給、液體量進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。③在行營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)，可考慮行膽汁回輸，

生長(zhǎng)抑素既能對(duì)膽汁、胰液、胃腸液的分泌起到抑制效果，還能使Oddi括約肌松弛，從而利于排出膽汁、胰液；同時(shí)對(duì)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)具有刺激作用，能夠在使內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子等炎性介質(zhì)水平得到降低的同時(shí)不對(duì)體循環(huán)產(chǎn)生阻礙?；颊哂盟幒?～5d，引流量顯著下降，且基本得到控制。分泌的消化液明顯減少，使得體液和電解質(zhì)丟失量也明顯下降，患者水、電解質(zhì)、酸堿可以維持在平衡狀態(tài)。研究中發(fā)現(xiàn)患者用藥前、后血中電解質(zhì)水平無明顯變化。

[1] 王 雷.肝膽外科手術(shù)后膽漏的原因分析及防治對(duì)策[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(31):3484-3485.

[2] 余 帥,食管癌手術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)肝、腎功能及胃腸功能影響的對(duì)比研究[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2014,21(4):498-502.

Combined treatment of early biliary leakage after common bile duct exploration

XU Jun
(Department of general surgery, people's Hospital of Baoying County,Jiangsu,Yangzhou Jiangsu,225800,China)

Objective To investigate the effect of symptomatic treatment,nutritional support and somatostatin in the treatment of bile leakage at the early stage after common bile duct exploration.Methods 16 patients with bile leakage after common bile duct exploration were treated with somatostatin and early enteral nutrition support on the basis of general symptomatic treatment,The volume of peritoneal fl ow,lymphocyte count,nitrogen balance,serum albumin and weight change were observed before and after treatment.Results After treatment, the amount of peritoneal drainage was decreased significantly (P＜0.05),there was no significant difference in lymphocyte count,nitrogen balance,serum albumin and weight change,all patients were cured without surgical treatment.Conclusion The comprehensive treatment of symptomatic treatment, active nutrition support and somatostatin can maintain the nutritional status and internal environment stability of the patients, promote the recovery of the leakage,bile leakage early effective treatment after common bile duct exploration.

Bile leakage;Somatostatin;Nutritional support

R657.4

A

ISSN.2095-8242.2017.056.10899.02

本文編輯：趙小龍