崔瀟華，王玉娜，孫敬芝，李 娜，張紅霞

河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院東院區(qū)(滄州 061000)

月經(jīng)過多型排卵性功血子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)改變臨床研究*

崔瀟華，王玉娜，孫敬芝，李 娜，張紅霞

河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院東院區(qū)(滄州 061000)

目的：觀察月經(jīng)過多患者宮腔鏡下子宮內(nèi)膜的不同大體改變，分析不同改變區(qū)腺體、螺旋小動脈形態(tài)計量學(xué)變化和雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)表達(dá)的變化。方法：收集月經(jīng)過多患者43例(觀察組)及月經(jīng)正常者10例(對照組)，于分泌中期用宮腔鏡觀察兩組子宮內(nèi)膜的性狀。分別對觀察組子宮內(nèi)膜不同性狀區(qū)和對照組子宮內(nèi)膜取材，制作病理切片，觀察兩組子宮內(nèi)膜的腺體、螺旋小動脈形態(tài)計量學(xué)變化，用免疫組織化學(xué)染色觀察ER、PR表達(dá)變化，并進(jìn)行分析。結(jié)果：觀察組子宮內(nèi)膜宮腔鏡下表現(xiàn)與對照組相比明顯呈局灶性改變，具體顯示為不規(guī)則增厚區(qū)和正常外觀區(qū)兩類。不規(guī)則內(nèi)膜區(qū)腺體面積大于正常外觀區(qū)(P<0.01)和對照組腺體面積(P<0.01)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。不規(guī)則內(nèi)膜區(qū)螺旋小動脈的截面積與正常外觀區(qū)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但大于對照組內(nèi)膜，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。不規(guī)則內(nèi)膜ER表達(dá)高于正常外觀區(qū)(P<0.05)和對照組內(nèi)膜(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計意義。PR表達(dá)計分三者分別為1.91±0.32，1.78±0.34，1.68±0.41，三者間比較差異均無統(tǒng)計意義。結(jié)論：月經(jīng)過多患者子宮內(nèi)膜于宮腔鏡下呈局灶性改變，可大致分為不規(guī)則增厚區(qū)和正常外觀區(qū)，不規(guī)則增厚區(qū)腺體及螺旋小動脈計量學(xué)和ER表達(dá)與正常內(nèi)膜相比有顯著性改變，是引發(fā)月經(jīng)過多的主要病理改變區(qū)。

月經(jīng)過多型排卵性功能失調(diào)性子宮出血發(fā)病機(jī)制有子宮內(nèi)膜局部因素，如前列腺素失調(diào)和纖溶異常為主，但這種機(jī)制還與生殖內(nèi)分泌軸失調(diào)有關(guān)[1]。診斷性刮宮并行病理檢查是診斷月經(jīng)過多的有效方法，而近年出現(xiàn)的宮腔鏡技術(shù)是對這一方法的有益補(bǔ)充。有資料表明，即使富有經(jīng)驗的婦科專家刮宮時也只能搔刮到宮腔面 75.0%～80.0%。有10.0%～20.0%的宮腔疾病被遺漏，經(jīng)宮腔鏡定位后取出標(biāo)本得到了明確的病理診斷[2]。我們在宮腔鏡臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，月經(jīng)過多患者子宮內(nèi)膜多為局灶性而非彌漫性病變。因此我們擬系統(tǒng)觀察月經(jīng)過多患者宮腔鏡下子宮內(nèi)膜不同的大體改變，并通過分析這些不同改變區(qū)腺體、血管形態(tài)計量學(xué)改變和雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)表達(dá)變化，以闡明子宮內(nèi)膜不同改變的病理機(jī)制。

資料與方法

1 一般資料 收集2012年6月至2015年12月間我院婦科門診因月經(jīng)過多就診患者43例，患者月經(jīng)周期正常，經(jīng)量多或伴經(jīng)期延長，經(jīng)宮腔鏡排除黏膜下子宮肌瘤及子宮內(nèi)膜息肉，平均年齡(33.33±4.80)歲，平均病史(3.18±1.34)年。43例中合并重度貧血4例，中度貧血17例，輕度貧血11例。同時收集因輸卵管不通行宮腔鏡下輸卵管通液術(shù)而月經(jīng)正常的患者10例，平均年齡(32.74±3.35)歲。所有患者近2個月內(nèi)未服用激素類藥物。月經(jīng)過多型排卵性功能失調(diào)性子宮出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：①連續(xù)兩個及以上月經(jīng)周期月經(jīng)量≥80ml為月經(jīng)過多，經(jīng)量評估采用失血圖法，評分≥100分[3]。②基礎(chǔ)體溫或(和)宮頸粘液觀察、排卵試紙測定證實排卵。排除病變：①異常妊娠或妊娠并發(fā)癥；②子宮內(nèi)膜炎癥，包括子宮內(nèi)膜息肉；③子宮內(nèi)膜良、惡性腫瘤，包括子宮黏膜下子宮肌瘤；④子宮損傷；⑤近2月內(nèi)使用過性激素類藥物；⑥合并血液病、肝、腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退。

2 研究方法

2.1 月經(jīng)失血圖法測定方法[3]： 患者使用統(tǒng)一的衛(wèi)生巾，根據(jù)每張衛(wèi)生巾血染程度判定。輕度：血染面積≤整個衛(wèi)生巾面積的1/3，計 1分；中度：血染面積占整個衛(wèi)生巾面積的1/3～3/5，計5分； 重度：血染面積接近整個衛(wèi)生巾，計2 0分。血塊：小于1元硬幣直徑的血塊計1分，大于1元硬幣直徑的血塊計5分。

2.2 宮腔鏡檢查方法：所有患者均于分泌中期，經(jīng)周第20～23天檢查。術(shù)前查白帶常規(guī)排除陰道炎癥，并檢查出凝血時間和血電解質(zhì)，以備鑒別和處理液體超負(fù)荷時參考。術(shù)前禁食4h，采用丙泊酚靜脈麻醉，檢查前排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)碘伏溶液消毒外陰、陰道、宮頸，鋪無菌巾。連接檢查鏡頭與冷光源及膨?qū)m機(jī)， 用陰道窺器暴露宮頸， 以宮頸鉗鉗夾宮頸，再次消毒宮頸，探針測宮腔方向，按照頸管及宮腔方向在監(jiān)視下緩慢置入宮腔鏡， 觀察子宮內(nèi)膜在宮腔鏡下的不同性狀特點。包括不同內(nèi)膜性狀區(qū)域顏色、表面情況、透明度、質(zhì)地、血管情況。于不同內(nèi)膜表現(xiàn)區(qū)用標(biāo)本鉗取材，福爾馬林固定，以備制作病理切片用。

2.3 子宮內(nèi)膜形態(tài)計量觀察：不同內(nèi)膜性狀區(qū)標(biāo)本固定后常規(guī)石蠟包埋、切片，每例抽取連續(xù)切片的第 5、10、15、20張共 4張組織片作檢測標(biāo)本，HE染色，置光學(xué)顯微鏡下放大400倍，每張切片隨機(jī)觀察3個視野，用病理圖文分析軟件，分別測量出每個視野內(nèi)腺體與螺旋小動脈的截面積。

2.4 子宮內(nèi)膜ER、PR表達(dá)檢測：內(nèi)膜組織分別進(jìn)行HE常規(guī)染色和ER、PR免疫組化，免疫組化使用鏈霉素親和素-生物素( LSAB)法。全部標(biāo)本同批進(jìn)行染色。隨機(jī)選取5個高倍視野計數(shù)陽性細(xì)胞百分率，細(xì)胞內(nèi)含黃色顆粒為 E R和 P R陽性物，有強(qiáng)反應(yīng)物( 深黃色顆粒) 的細(xì)胞定為3 ()；中等反應(yīng)物( 黃色顆粒)的細(xì)胞定為2 ()；弱反應(yīng)物( 淡黃色顆粒) 細(xì)胞定為1 (+)；無反應(yīng)物( 無顆粒 ) 細(xì)胞定為 0 (-) 。積分計算公式為：積分=∑( i +1 )×陽性反應(yīng)細(xì)胞% (i為染色強(qiáng)度)。

結(jié) 果

1 兩組患者宮腔鏡下子宮內(nèi)膜大體觀察 對照組分泌中期子宮內(nèi)膜表現(xiàn)為厚度均勻，色白，微透明，質(zhì)軟，表面欠光滑，腺體開口不清晰，內(nèi)膜下血管顯示不清(圖1)。與對照組內(nèi)膜相比， 觀察組患者內(nèi)膜多呈局灶性改變，而非均勻性改變。宮腔鏡下可大致將觀察組內(nèi)膜性狀改變分為兩類：①不規(guī)則增厚區(qū)：表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜不均勻增厚，色白，不透明，質(zhì)軟、脆，表面凹凸不平，腺體開口及內(nèi)血管均顯示不清，可混有少量出血(圖2)。②正常外觀區(qū)。

2 不同性狀區(qū)內(nèi)膜腺體的面積比較 4例內(nèi)膜不規(guī)則區(qū)、7例正常外觀區(qū)和1例月經(jīng)正常者內(nèi)膜因為采集的標(biāo)本量不夠或染色不理想等原因，無法對其進(jìn)行計量學(xué)分析。對39例內(nèi)膜不規(guī)則區(qū)、36例正常外觀區(qū)和9例月經(jīng)正常者內(nèi)膜進(jìn)行內(nèi)膜腺體面積定量分析，內(nèi)膜不規(guī)則區(qū)468視野共觀察到腺體655個，平均面積(l4567.7±3029.1)μm2；正常外觀區(qū)432視野觀察到907個腺體，平均面積(10834.7±3285.4)μm2；月經(jīng)正常者內(nèi)膜108視野有194個腺體，平均面積為(9983.6±3145.5)μm2。不規(guī)則內(nèi)膜區(qū)腺體密度低于正常外觀區(qū)的(t=6.4823，P<0.01)和對照組的1.89±0.64(t=2.8829，P<0.05)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組正常外觀區(qū)和對照組內(nèi)膜腺體密度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.1908，P>0.05)，見表1。不規(guī)則內(nèi)膜區(qū)腺體面積大于正常外觀區(qū)(t=7.9340，P<0.01)和對照組腺體面積(t=6.1384，P<0.01)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。后二者間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表 2。

表1 三組子宮內(nèi)膜的腺體密度的比較(kg/m3)

注：與于正常外觀區(qū)比較,*P<0.01；和不規(guī)則內(nèi)膜區(qū)腺體密度比較,△P<0.05；觀察組正常外觀區(qū)與內(nèi)膜腺體密度比較,▲P>0.05

表2 三組子宮內(nèi)膜的腺體面積的比較

注：與正常外觀區(qū)比較,*P<0.01；與對照組腺體面積比較，△P<0.01，與正常外觀區(qū)腺體面積比較▲P>0.05

3 不同性狀區(qū)內(nèi)膜區(qū)螺旋小動脈的面積比較 對39例內(nèi)膜不規(guī)則區(qū)、36例正常外觀區(qū)和9例月經(jīng)正常者進(jìn)行子宮內(nèi)膜螺旋小動脈定量分析，內(nèi)膜不規(guī)則區(qū)468視野共觀察到螺旋小動脈510條，平均1.09條/野，正常外觀區(qū)432視野共觀察到螺旋小動脈454條 ，平均1.05條/野，月經(jīng)正常者108視野有螺旋小動脈121條，每野1.12條。三組螺旋小動脈的密度分布無差異。內(nèi)膜不規(guī)則增厚區(qū)螺旋小動脈的截面積與正常外觀區(qū)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.5136，P>0.05)，但大于對照組內(nèi)膜差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.4917，P<0.05)。后二者間差異無意義，見表3。

4 不同性狀區(qū)內(nèi)膜ER、PR表達(dá)比較 ER、PR于各組內(nèi)膜腺體及間質(zhì)細(xì)胞均有表達(dá)，主要表達(dá)于細(xì)胞核(圖3～4)。不規(guī)則內(nèi)膜ER表達(dá)高于正常外觀區(qū)(t=3.6435，P<0.05)和對照組內(nèi)膜(t=3.4714，P<0.05)差異均有統(tǒng)計意義，而后二者間表達(dá)無統(tǒng)計學(xué)差異(t=0.5382，P>0.05),見表4。PR表達(dá)計分三者分別為(1.91±0.32)、(1.78±0.34)、(1.68±0.41)分，三者間比較差異均無統(tǒng)計意義,見表4。

表3 三組子宮內(nèi)膜的螺旋小動脈面積的比較

注：與正常外觀區(qū)比較,*P>0.05;與對照組內(nèi)膜比較,△P<0.05;與小動脈面積比較▲P>0.05

表4 三組子宮內(nèi)膜ER表達(dá)的比較

注：與正常外觀區(qū)比較,*P<0.05；和對照組內(nèi)膜比較,△P<0.05;與正常外觀區(qū)表達(dá)比較,▲P>0.05；三者間PR表達(dá)兩兩比較，P>0.05

討 論

宮腔鏡檢查在功能失調(diào)性子宮出血診斷中的價值，已逐漸得到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可，尤其是在提高黏膜下肌瘤和子宮內(nèi)膜息肉的診斷率方面。也有不少研究顯示了宮腔鏡輔助診刮在子宮內(nèi)膜活檢中的有益作用[4]，但鮮有對月經(jīng)過多型功血宮腔鏡下差異表現(xiàn)及內(nèi)在病理機(jī)制的報道。月經(jīng)過多的發(fā)病機(jī)制是在生殖內(nèi)分泌軸調(diào)控下造成的局部出血機(jī)制異常[5]，但這種異常是全部內(nèi)膜改變還是局灶性并不清楚。

1 宮腔鏡下子宮內(nèi)膜大體改變 我們經(jīng)總結(jié)發(fā)現(xiàn)與月經(jīng)正常者內(nèi)膜相比，宮腔鏡下可大致將月經(jīng)過多患者內(nèi)膜性狀改變分為兩類：①不規(guī)則增厚區(qū)：表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜不均勻增厚，色白，不透明，質(zhì)軟、脆，表面凹凸不平，腺體開口及內(nèi)血管均顯示不清，可混有少量出血。②正常外觀區(qū)。組織形態(tài)計量學(xué)發(fā)現(xiàn)，月經(jīng)過多患者內(nèi)膜正常外觀區(qū)與月經(jīng)正常內(nèi)膜在螺旋小動脈、腺體密度和面積值無明顯差異，說明月經(jīng)過多者內(nèi)膜也存在無病理改變區(qū)，這一面積約占宮腔面積20～50%，但由于無合適的通過二維圖像測量三維面積的方法，這一數(shù)值無法準(zhǔn)確測量。

2 子宮內(nèi)膜組織學(xué)觀察 長期以來，子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)分期一直以等的標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，將子宮內(nèi)膜分為增殖期、分泌期、月經(jīng)前期和月經(jīng)期。但該標(biāo)準(zhǔn)為定性指標(biāo)，缺乏定量標(biāo)準(zhǔn)。 Boon等[6]分析了142份圍絕經(jīng)期婦女的子宮內(nèi)膜活標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)同時存在數(shù)種組織形態(tài)特征， 因此建立了形態(tài)計量學(xué)方法，通過量化，以精確地表達(dá)細(xì)胞形態(tài)連續(xù)發(fā)展過程中的變化。Johannisson等[7]的研究認(rèn)為,形態(tài)計量學(xué)方法能以量化的方式反映子宮內(nèi)膜的增殖與抑制狀況，并認(rèn)為子宮內(nèi)膜腺體面積等指標(biāo)可代表子宮內(nèi)膜的增殖狀態(tài)。本研究中內(nèi)膜不規(guī)則增厚區(qū)腺體密度低于正常內(nèi)膜，但腺體面積明顯大于正常區(qū)，說明此區(qū)內(nèi)膜處于高度增殖狀態(tài)。此外，不規(guī)則內(nèi)膜區(qū)螺旋小動脈面積也高于正常內(nèi)膜。Pan等[8]研究認(rèn)為，功能層螺旋動脈擴(kuò)張，收縮功能受損，可能是經(jīng)量過多及異常子宮出血的發(fā)生機(jī)理之一。所以可認(rèn)為，月經(jīng)過多者宮腔鏡下內(nèi)膜不規(guī)則增厚區(qū)存在腺體增生及小動脈擴(kuò)張的病理基礎(chǔ)，是引起月經(jīng)過多癥狀的主要區(qū)域。

3 內(nèi)膜不同區(qū)域ER、PR的表達(dá)及意義 子宮內(nèi)膜是甾體激素作用的靶器官,卵巢通過自分泌和旁分泌方式,分泌多種酶類和細(xì)胞因子等調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜生長。在子宮內(nèi)膜，激素受體分布模式隨月經(jīng)周期的增生期、分泌期、月經(jīng)期而發(fā)生周期性變化。當(dāng)機(jī)體在外界環(huán)境變化,心理壓力波動及體內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡等誘因作用下,出現(xiàn)性腺軸功能紊亂,或卵巢、子宮微環(huán)境改變導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)生變化[9]。有研究顯示，排卵性功血患者血中雌、孕激素水平與正常者并無差異，而內(nèi)膜局部的激素水平卻明顯不同，這與內(nèi)膜激素受體的表達(dá)失衡有關(guān)[10]。我們發(fā)現(xiàn)，月經(jīng)過多者外觀不規(guī)則增厚區(qū)ER表達(dá)明顯高于外觀正常區(qū)，而PR表達(dá)無差異。雌激素與受體結(jié)合后對子宮的作用包括促進(jìn)內(nèi)膜腺體和間質(zhì)增殖、增加內(nèi)膜血液供應(yīng)，而孕激素可使其向分泌期轉(zhuǎn)化以拮抗這種增殖作用。本研究中內(nèi)膜不規(guī)則增厚區(qū)ER明顯上調(diào)，而PR無相應(yīng)變化，說明在此區(qū)域存在二者的比例失調(diào)，使這一區(qū)域內(nèi)膜過度增殖，并導(dǎo)致其它微環(huán)境異常造成異常出血。

綜上所述，宮腔鏡檢查有助于對子宮內(nèi)膜進(jìn)行更細(xì)致的觀察，發(fā)現(xiàn)其不同的性狀特點。對不同外觀內(nèi)膜的組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)膜不規(guī)則增厚區(qū)存在腺體及小動脈的擴(kuò)張，ER表達(dá)增加，與PR比例失調(diào)，是引起月經(jīng)過多的病理基礎(chǔ)。這為實行選擇性內(nèi)膜切除提供了理論基礎(chǔ)。

[1] 甄碌然,郁 琦.功能失調(diào)性子宮出血臨床診療指南解讀[J]. 中國全科醫(yī)學(xué),2009,5(12):8-9.

[2] 劉新民. 婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M]．3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1085-1118.

[3] 張海云，馬 聰，王藹明,等.月經(jīng)出血評分對月經(jīng)過多女性缺鐵的預(yù)測作用[J].中國婦幼保健，2013，31(1)：173.

[4] 高敏華.宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜息肉的臨床價值[J].山東醫(yī)藥,2012,23(3)：71-73.

[5] 雷 莉，洛川莉. 功能失調(diào)性子宮出血行宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)治療的療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2013， 26(11): 354.

[6] Boon J，Putte B,Heintz AP,etal．Perimenopausal endometrium： histolog ic development[J]．Maturitas,1996,27(supp1)：113-119.

[7] Johannisson E，Brosens I,Comilie F,etal．Morphometry study of the human endometrium following continuous exposure to levonorgestrel from vaginal rings during 90 days[J]．Contraception,1991，43(4)：361-374.

[8] Pan JF，Yu YL，Wang LJ,etal．The morphologic changes of endometrial spiral arterioles in IUD-induced menorrhagia[J]．Adv Contracepl，1994,10：213-222.

[9] Mylonas I,Jeschke U,ShabaniN,etal. Normal and malignant human endometrium express immunohistochemically estrogen receptor alpha (ER-alpha),estrogen receptor beta (ER-beta) and progesterone receptor (PR)[J].Anti cancer Res,2005,25: 1679-1686.

[10] Mylonas I,Jeschke U,Shabani N,etal. Immunohistochemical analysis of estrogen receptor alpha,estrogen receptor beta and progesterone receptor in normal human endometrium[J]. Acta Histo Chem,2004,106: 245-252.

*河北省滄州市科學(xué)技術(shù)局課題(131302170)

功能性子宮出血/病理學(xué) 排卵 月經(jīng)過多 子宮內(nèi)膜 宮腔鏡檢查

R365

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.11.043

(收稿：2017-03-30)