麥明琴 朱娟 熊盈 潘小英 李玲 魏然 易慧

(廣東省婦幼保健院 醫(yī)學(xué)遺傳中心，廣東 廣州 511442)

60例產(chǎn)前診斷雙胎之一異常的減胎術(shù)分析

麥明琴*朱娟 熊盈 潘小英 李玲 魏然 易慧

(廣東省婦幼保健院 醫(yī)學(xué)遺傳中心，廣東 廣州 511442)

目的總結(jié)雙胎妊娠中有產(chǎn)前診斷指征的病例92例，介入性產(chǎn)前診斷后發(fā)現(xiàn)雙胎之一異常行減胎術(shù)的分析，進(jìn)一步規(guī)范術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)中操作，分析術(shù)后并發(fā)癥，研究雙胎產(chǎn)前診斷后再行減胎術(shù)的安全性及作用。方法回顧性分析2012年1月至2017年2月，在本院醫(yī)學(xué)遺傳中心行產(chǎn)前診斷后雙胎之一異常后再行減胎術(shù)的雙胎病例60例，同期雙胎妊娠行產(chǎn)前診斷而無(wú)需行減胎術(shù)的病例32例，比較兩組穿刺術(shù)后流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率。結(jié)果減胎組與非減胎組兩組平均產(chǎn)前診斷時(shí)間為孕18+5周(11+5～32+2周)與孕21+3周(12+2～29周)，減胎的平均孕周中，自然受孕組為孕20+3周(13+2～28周)，輔助生育技術(shù)組為孕24+5周(13+4～35+6周 )，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)流產(chǎn)率分別5.0%(3/60)與6.25%(2/32)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；雙胎之一異常胎行心腔內(nèi)注射10%氯化鉀溶液減胎術(shù)后存活胎早產(chǎn)率是6.67%(4/60)，非減胎組的雙胎早產(chǎn)率28.1%(9/32)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；所有減胎術(shù)一次完成，成功率100%。結(jié)論雙胎妊娠對(duì)母體與胎兒都有較高的并發(fā)癥，對(duì)產(chǎn)前診斷后雙胎之一異常胎兒行減胎術(shù)是安全的操作。二次介入性產(chǎn)前診斷操作不增加流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有效降低雙胎早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

多胎妊娠；產(chǎn)前診斷；選擇性減胎術(shù)

隨著生殖輔助技術(shù)的開展及廣泛運(yùn)用、促排卵藥物的使用、生育年齡推遲等原因，多胎妊娠的比例逐年增加[1]。過去一年多，在我國(guó)“全面二孩”政策下，高齡妊娠孕婦增多，也是多胎妊娠的因素之一[2]。多胎妊娠是指一次妊娠有一個(gè)以上生長(zhǎng)的胎兒稱為多胎妊娠，多胎妊娠增加母體及胎兒的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，包括孕期、分娩期、圍產(chǎn)兒并發(fā)癥，常見的有流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育受限、胎兒異常、胎死宮內(nèi)、母體先兆子癇、妊娠期糖尿病、產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血等[3]。近年來，國(guó)家重點(diǎn)防控出生缺陷，孕前、產(chǎn)前檢查完善，細(xì)胞、分子遺傳檢驗(yàn)技術(shù)的提升，超聲影像學(xué)檢查的進(jìn)步，大大提高了異常胎兒的檢出率，包括遺傳性疾病與結(jié)構(gòu)異常胎兒。本文通過對(duì)本中心有產(chǎn)前診斷指征的雙胎妊娠92例行介入行檢查，其中60例中一胎異常行減胎術(shù)，另32例產(chǎn)前診斷正常雙胎繼續(xù)妊娠進(jìn)行分析，了解減胎術(shù)手術(shù)的安全性及對(duì)母胎并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)分析如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年1月至2017年2月在本中心行產(chǎn)前診斷的雙胎妊娠病例，共收集孕11+2～25+3周雙胎產(chǎn)前診斷病例92例，均在早期超聲檢查提示為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠，基本情況如表1。雙胎妊娠產(chǎn)前診斷的指征包括夫婦雙方為同類型地中海貧血基因攜帶者16.3%(15/92)、無(wú)創(chuàng)基因篩查高風(fēng)險(xiǎn)20.7%(19/92)、超聲提示胎兒結(jié)構(gòu)發(fā)育異常38.0%(35/92)、產(chǎn)前血清學(xué)篩查陽(yáng)性孕婦18.5%(17/92)、罕見病攜帶者5.4%(5/92)及親子鑒定1.1%(1/92)，詳細(xì)分類見表2。

表1 92例雙胎妊娠產(chǎn)前診斷的基本信息(n=92)

表2 雙胎妊娠產(chǎn)前診斷指征分類及比例(n=92)

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 嚴(yán)格掌握雙胎妊娠行介入性產(chǎn)前診斷的指征，包括了解受孕方式、核對(duì)早期超聲確定雙胎絨毛膜性質(zhì)、孕11～13+6周系統(tǒng)的超聲檢查排除胎兒發(fā)育異常、完善常規(guī)孕產(chǎn)婦化驗(yàn)檢查；與孕婦及家人充分溝通、解釋病情、告知減胎的過程、可能的風(fēng)險(xiǎn)、母胎并發(fā)癥及針對(duì)結(jié)果可能面對(duì)減胎的方案等；術(shù)前準(zhǔn)備中很重要的內(nèi)容是如何明確區(qū)分胎一與胎二，術(shù)者與超聲醫(yī)生共同檢查區(qū)分雙胎特質(zhì)非常必要，檢查項(xiàng)目包括明確絨毛膜性及羊膜帶位置、臍帶出口、胎盤位置及數(shù)目、雙胎雙頂徑或頭臀徑、胎心、羊水暗區(qū)及宮頸管的長(zhǎng)度、性別差異等盡可能多的信息來區(qū)分雙胎。術(shù)前必須有明確的記錄區(qū)分每一胎，以備減胎之用；術(shù)前確定檢查的項(xiàng)目，避免遺漏需再次穿刺的風(fēng)險(xiǎn)；最后是簽署多胎妊娠介入性產(chǎn)前診斷的知情同意書，對(duì)異常胎兒減胎亦需符合產(chǎn)前診斷減胎范圍、具備疾病診斷證明與醫(yī)務(wù)科倫理委員會(huì)決議書[4]及簽署知情同意書。

1.2.2 儀器設(shè)備 飛利浦IU Elite超聲儀、穿刺引導(dǎo)ALOKA1400超聲儀、3.5MHz 穿刺探頭。根據(jù)取樣需要選用不同型號(hào)的穿刺針，采用20～22G150～200 mm PTC 穿刺針。

1.2.3 分子遺傳檢驗(yàn)與細(xì)胞培養(yǎng) 所有雙胎均需取樣分別行短串聯(lián)重復(fù)序列聚合酶鏈反應(yīng)(short tandem repeat and polymerase chain reaction, STR-PCR)檢查胎兒的合子性質(zhì)(雙胎基因位點(diǎn))同時(shí)排除常見染色體非整倍體包括21、18、13 及X、Y。

采用Gap-PCR技術(shù)檢測(cè)常見α 地中海貧血基因和采用反向斑點(diǎn)雜交RDB-PCR技術(shù)檢測(cè)3種常見α點(diǎn)突變和17種常見β點(diǎn)突變檢測(cè)。

染色體細(xì)胞培養(yǎng)方法分別是：羊水原位細(xì)胞培養(yǎng)、絨毛細(xì)胞培養(yǎng)與臍血淋巴細(xì)胞培養(yǎng)。

染色體微陣列分析采用單核苷酸多態(tài)性微陣列芯片(single nucleotide polymorphism array，SNP array)技術(shù)平臺(tái)。

1.2.4 減胎術(shù)

1.2.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)住院治療，在排除手術(shù)禁忌證后，與患者交代減胎術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)性、減胎胎兒的選擇及保胎胎兒數(shù)目，并簽署知情同意書。

1.2.4.2 減胎過程 選擇性減胎術(shù)，根據(jù)前一次介入性產(chǎn)前診斷時(shí)定位的胎兒標(biāo)識(shí)，在超聲引導(dǎo)下用20G PTC針快速刺入胎兒的心臟，回抽見心臟血并明確針尖位置后，向胎兒心腔內(nèi)緩慢注入10% KCl注射液[5-7]，同時(shí)觀察該胎兒的心跳搏動(dòng)情況及彩色多普勒觀察血流信號(hào)。使用3～5ml 10% KCl。注入KCl 后可見被減胎兒心跳減慢并逐漸停止[8]，觀察被減胎兒心跳10 分鐘未恢復(fù)后拔針，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后監(jiān)測(cè)保留胎兒的心率。

1.2.4.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后第3天常規(guī)復(fù)查超聲檢查保留胎兒及所減胎情況，觀察孕婦穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲血，有無(wú)腹痛、陰道流血、流水及發(fā)熱等不適。定期觀察胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育、羊水量及宮頸長(zhǎng)度，孕婦有無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)及妊娠并發(fā)癥，追蹤隨訪術(shù)后1個(gè)月情況及分娩孕周、分娩方式、胎兒體重、新生兒情況及所減胎狀況[7]。本文僅就術(shù)后1個(gè)月流產(chǎn)發(fā)生率及分娩孕周做統(tǒng)計(jì)，未能完整統(tǒng)計(jì)詳盡信息是本研究缺陷。

1.2.5 統(tǒng)計(jì) 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 雙胎介入性產(chǎn)前診斷術(shù)后流產(chǎn)率 所有產(chǎn)前診斷穿刺術(shù)均一次成功，異常胎兒心腔內(nèi)注射10%KCl溶液成功率100%。60例雙胎妊娠之一異常的產(chǎn)前診斷病例中，自然受孕的為58.3%(35/60)，輔助生殖技術(shù)受孕占41.7%(25/60)；兩組減胎的平均孕周分別為20+3周(13+2～28周)與24+5周(13+4～35+6周 )；隨訪統(tǒng)計(jì)，兩組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生流產(chǎn)的情況分別為自然受孕組8.57%(3/35)，輔助生育技術(shù)雙胎組為8.0%(2/25)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3 雙胎妊娠產(chǎn)前診斷后一胎異常行選擇性減胎術(shù)

2.2 減胎組與非減胎組術(shù)后并發(fā)癥比較 92例雙胎妊娠產(chǎn)前診斷病例中，因胎兒之一異常行減胎的占65.2%(60/92)，未減胎為34.8%(32/92)；術(shù)后一個(gè)月發(fā)生流產(chǎn)的比例分別為5%(3/60)與6.25%(2/32)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。早產(chǎn)的比例分別為6.67%(4/60)與15.6%(5/32)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。如表4所列。

表4 減胎組與非減胎組流產(chǎn)與早產(chǎn)發(fā)生率比較

2.3 雙胎之一異常結(jié)果分布 如表5所示，雙胎妊娠之一異常而行減胎術(shù)中，最常見的原因是超聲提示胎兒結(jié)構(gòu)發(fā)育異常46.7%(28/60)，其次是胎兒

之一染色體異常35%(21/60)，在雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎中我們未發(fā)現(xiàn)雙胎均為染色體的病例。其余分別是胎兒之一重型地中海貧血和罕見病。

表5 60例雙胎之一異常的結(jié)果

3 討論

多胎妊娠是妊娠中一種特殊狀態(tài)，隨著生育年齡的后延、輔助生殖技術(shù)與促排卵藥物的使用及社會(huì)與經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，該比例有所增加[6]，Young Joo Kim等[9]研究示高齡妊娠的比例由1999年的6.2%升高到2006年的15.4%。我國(guó)近1年多來，高齡妊娠亦因“全面二孩”政策而上升。胎兒染色體異常隨著孕婦年齡的增加而增加，文獻(xiàn)報(bào)道孕婦35～39歲胎兒染色體異常的比例為11.34%，大于40歲該比例為15.41%，大于45歲該比例高達(dá)37.04%[9]。年齡與雙胎發(fā)生相關(guān)，20歲以下雙胎的發(fā)生率為8‰，35～39歲達(dá)到15‰[2]。在我們統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)里，提示雙胎之一異常因染色體異常導(dǎo)致的占35%，這與“高齡二孩”現(xiàn)狀不無(wú)關(guān)系，由此提示我們需重視高齡孕婦的胎兒染色體的檢查。多胎妊娠在孕期、分娩期及圍產(chǎn)兒時(shí)期均會(huì)出現(xiàn)后果嚴(yán)重的并發(fā)癥與合并癥，因此，把握好輔助生育技術(shù)的運(yùn)用及做好孕前與孕期保健有利于避免母胎并發(fā)癥，必要的產(chǎn)前診斷可減少出生缺陷的發(fā)生。

對(duì)雙胎之一異常的情況，能在孕早中期診斷并對(duì)癥減掉異常胎兒是一種適宜的可開展的技術(shù)[10]。在我們統(tǒng)計(jì)的雙胎產(chǎn)前診斷病例中，自然受孕組與生殖輔助技術(shù)組雙胎介入性產(chǎn)前診斷流產(chǎn)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在診斷出雙胎之一異常需減胎的病例與非減胎組的流產(chǎn)率亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明產(chǎn)前診斷后再次行減胎術(shù)并不增加流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。而雙胎減胎術(shù)后早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較雙胎妊娠的低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。對(duì)于雙胎之一異常，選擇性減胎是產(chǎn)前診斷后一個(gè)有效的干預(yù)手段，對(duì)減少雙胎妊娠并發(fā)癥，特別對(duì)預(yù)防早產(chǎn)有顯著意義[11]。我們報(bào)道的非減胎組雙胎的早產(chǎn)率是28.1%，比文獻(xiàn)的45.96%低[2]，原因可能是入選統(tǒng)計(jì)的雙胎均為雙卵雙胎，有研究指出單卵雙胎的早產(chǎn)率較雙卵雙胎高，但原因不明[2]。

產(chǎn)前診斷是降低與控制出生缺陷的有效方法，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，產(chǎn)前超聲影像與分子遺傳學(xué)的發(fā)展，越來越多的先天異?？稍谠衅诎l(fā)現(xiàn)，對(duì)雙胎之一異常胎兒行宮內(nèi)減胎術(shù)對(duì)降低出生缺陷、減少母胎并發(fā)癥有一定的意義。

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ObjectiveTo analyze 92 twin- pregnancy cases underwent prenatal diagnosis with invasive indicates, furthermore abnormal fetal reduction were proceed. This study aims to prove the safety of multifetal pregnancy reduction and built the guide of this procedure.MethodTotally 60 cases twin-pregnancy with one abnormal fetal were underwent reduction, 30 cases of twin-pregnancy without reduction were accepted invasive diagnosis in the same period. The abortion rate and premature delivery rate were compared in these two groups.ResultsThe mean gestational weeks of prenatal diagnosis were in 18+5weeks(11+5～32+2weeks) and 21+3weeks(12+2～29 weeks) separately in reduction or non-reduction groups; The mean timing of reduction procedure were in 20+3weeks gestation and 24+5weeks separately in naturally conceived twin-pregnancy group and in-vitro fertilization twin-pregnancy group. The abortion rates of these two groups in one month after reduction procedure were 5.0% (3/60 ) and 6.25% (2/32), without statistics differences. The premature delivery rates of fetal reduction group (the abnormal fetus were injected 10% potassium chloride intracardiacally)and non-reduction group were 6.67%(4/60)and 28.1%(9/32)respectively, the differences were significantly. The successful ration of reduction was 100% with one puncture.ConclusionsMultifetal pregnancy reduction was a safe procedure to decrease the number of fetus with abnormalities; It did not increase the risk of abortion even the second puncture was performed in order to reduce one of the fetus; The incidence of premature delivery was down after selective multifetal pregnancy reduction.

multifetal pregnancy; prenatal diagnosis; selective multifetal pregnancy reduction

R714.23

A

10.13470/j.cnki.cjpd.2017.02.007

*通訊作者：麥明琴，E-mail：maimingqin@126.com

2017-04-10)

編輯：宋文穎