蔣宇林

(北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100032)

那些關于NIPT的新問題

蔣宇林

(北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100032)

隨著我們對于NIPT技術臨床應用的不斷深入，對于其應用于產(chǎn)前篩查的優(yōu)勢及局限性的認識也日益清晰，當前對于胎兒常見染色體非整倍體產(chǎn)前篩查的方法體系正在進行著不斷的變化。NIPT作為一種基于母體血漿細胞游離DNA(cfDNA)的高通量測序方法，已被臨床采用作為胎兒染色體非整倍體如唐氏綜合征、Edwards和Patau綜合征等的篩查方法。其中cfDNA包括來自母體的DNA片段以及用作胎兒替代標記物的胎盤DNA片段。雖然NIPT最初被建議作為妊娠早孕期高風險孕婦的篩選方案，但最近的臨床研究表明，NIPT應用于全年齡段的孕婦的產(chǎn)前篩查均優(yōu)于常規(guī)篩查方法(例如早孕期聯(lián)合篩查方案)。盡管美國醫(yī)學遺傳學會(ACMG)2016年更新了相關的建議，提出針對所有孕婦，NIPT可以是一種胎兒非整倍體篩查的選擇，然而，NIPT在產(chǎn)前臨床實踐中的這種潛在擴展還是面臨著諸多的挑戰(zhàn)。例如，目前NIPT的結果報告并不統(tǒng)一，而是根據(jù)所進行檢測的實驗室、檢測技術方法以及生物信息學分析過程不同而有所不同；同時，雖然是否接受NIPT篩查最終由知情的患者選擇，但臨床咨詢的專業(yè)意見和咨詢能力在孕婦的決定因素中占了很大的比重，這突顯了NIPT在臨床實施中多學科協(xié)作的需要。為了解決這些令人興奮的進步和新出現(xiàn)的挑戰(zhàn)，我們邀請了幾位專家進行訪談，并從多學科(包括遺傳咨詢、產(chǎn)科、基因組學、倫理學和臨床生化)的角度分享他們對這些問題的看法。

問題1：NIPT是否在針對高危人群常見胎兒非整倍體異常篩查之外有更多的臨床應用價值？

JudithJackson：NIPT在高危和低危妊娠的胎兒非整倍體異常篩查方面都起著重要作用。當NIPT于2011年(開始應用于高風險人群)和2012年(開始應用于低風險人群)在美國臨床工作中得以應用時，我的部門是早期開展的機構之一。目前，我們已經(jīng)完成了超過2600例低風險妊娠的NIPT檢測。雖然一些研究表明，與高危人群相比，低風險人群的陽性預測值(PPV)較低，但各項臨床驗證研究清楚地表明，NIPT有著顯著優(yōu)于傳統(tǒng)產(chǎn)前篩查的效率。所以(對低危人群)做出使用NIPT篩查的決定對我們來說并不困難。

此外，低危人群由于基數(shù)巨大，會有更多的唐氏綜合征、13-三體和18-三體胎兒產(chǎn)生。根據(jù)我們的經(jīng)驗，在低危人群中開展NIPT篩查可以有效地實現(xiàn)常見胎兒非整倍體異常的早期診斷，并且能夠有效地防治漏診。當出現(xiàn)常規(guī)篩查的假陽性可能和胎兒存在非整倍體超聲軟指標往往會導致父母的嚴重焦慮，這種情況下，除了會對孕婦產(chǎn)生較大的壓力之外，這些異常結果的發(fā)現(xiàn)都需要臨床咨詢醫(yī)生付出大量支持和指導的時間，并常常導致孕婦患者的不滿意。在早孕期開展NIPT的篩查可以最大程度地降低孕婦和家庭的相關焦慮。雖然成本效益比難以測量，但對所有孕婦人群使用NIPT篩查基本上消除了出現(xiàn)既往常規(guī)篩查假陽性結果的夫婦所需的咨詢時間和醫(yī)療資料。

MarkEvans：NIPT是針對唐氏綜合征和其他典型的常見非整倍體(如T18)非常好的產(chǎn)前篩查手段。但對于T13、 性染色體、染色體小片段缺失和重復異常，NIPT的臨床篩查效率和PPV要低得多。值得注意的是，對于30歲的孕婦人群，其中只有1/3的常見胎兒非整倍體異常病例被診斷出是唐氏綜合征。在這個年齡組中，唐氏綜合征的發(fā)病率約為1/1000，而通過全基因芯片技術(microarray)可以檢測出包括其他染色體異常、染色體微缺失重復異常等在內(nèi)的各種染色體異常的幾率約為1/100。因此在這個人群中，其他染色體非整倍體(包括小片段拷貝數(shù)變異)的發(fā)生率比唐氏綜合征更大。所以，當需要針對所有孕婦開展普遍的胎兒染色體異常篩查，在這一角度上看NIPT根本不是一個合理的一線方法。只有當NIPT確實可以穩(wěn)定地檢出所有通過介入性絨毛取樣(CVS)和后續(xù)微陣列比較基因組雜交所能檢出的胎兒染色體異常，那么我的意見將會改變。否則，從公共衛(wèi)生的角度來看，目前在年輕低危孕婦中進行的NIPT篩查本質上是忽視了主要問題，而僅僅關注了相對不重要的問題。

當用作低齡孕婦的唐氏篩查試驗時，NIPT具有較高的臨床敏感性，但通過NIPT檢測發(fā)現(xiàn)1例唐氏胎兒，而同時被早孕期聯(lián)合篩查[游離βhCG(人絨毛促性腺素)、PAPP-A(妊娠相關血漿蛋白A)和頸部透明層(NT)]所漏診的估計總篩查成本約為300萬美元?？紤]到照顧和養(yǎng)育一名唐氏兒童的費用約為100萬美元，所以從許多國家的衛(wèi)生行政管理人員或美國衛(wèi)生健康主管人員來看，這種做法實在太貴了。

所以，我的意見是，所有婦女不論年齡高低，都應該考慮提供介入性產(chǎn)前診斷檢查和全基因組芯片檢測的服務。這是因為：①microarray對于普通人群檢測發(fā)現(xiàn)異常CNV的風險最低是1.0%，遠高于35歲妊娠史唐氏綜合征胎兒0.5%發(fā)生風險的“黃金風險切割值”；②介入性診斷并用microarray檢測所發(fā)現(xiàn)胎兒異常的效率明顯高于NIPT；③對于經(jīng)驗豐富的醫(yī)生來說，介入性產(chǎn)前診斷操作發(fā)生不良事件的風險遠遠低于各NIPT公司經(jīng)常引用的風險值(CVS和羊膜穿刺術都為1/500)。

SubhashiniChandrasekharan：NIPT對常見染色體非整倍體的產(chǎn)前篩查具有高危妊娠篩查之外的作用，特別是當婦女和她的家庭能夠充分知情并做出選擇時。臨床驗證研究表明，NIPT在平均風險懷孕婦女中檢測T21、T18和T13的臨床特異性與高危妊娠相當。與早孕期篩查相比，NIPT因為其假陽性率較低，可以有效減少平均風險妊娠人群中不必要的侵入性手術數(shù)量，降低手術風險或不良后果的發(fā)生率。雖然在美國大多數(shù)商業(yè)醫(yī)療保險公司不斷提高NIPT對低風險妊娠人群的覆蓋，但是否應該將其納入社會保險體系依然是一個爭論。這關乎產(chǎn)前保健服務的公平性和均質化問題，特別是對于那些無法承受NIPT自付費用的低社會經(jīng)濟群體的婦女而言。如果要在所有婦女中平等開展NIPT進行常見非整倍體異常產(chǎn)前篩查，則需要進一步降低NIPT的檢測成本。從這個層面來講，政府需將NIPT作為醫(yī)療必需的產(chǎn)前服務的一部分，適用于所有婦女，而不是考慮其妊娠相關風險。為確保NIPT的正確開展，也需要為所有婦女提供標準化的檢測前和檢測后的咨詢服務。然而，這也給目前資源短缺的國家衛(wèi)生管理系統(tǒng)帶來了困難和挑戰(zhàn)。

LynChitty：是的，NIPT在那些地理位置偏遠，高質量的NT檢測無法普及的地區(qū)有著更重要的意義。在這種情況下，只要能開展用于估計孕周大小的基本超聲檢查，單獨的NIPT檢測也許是這些地區(qū)針對常見胎兒非整倍體異常開展篩查一個最好的選擇。如果該地區(qū)沒有其他的產(chǎn)前篩查系統(tǒng)，NIPT用于所有年齡層面的孕婦也是一種可以考慮的模式。這方面NIPT的開展受到檢測成本和當?shù)匦l(wèi)生政策的影響最大。當前，在一個完全由政府財政負擔篩查成本，并已經(jīng)建立起成熟的篩查體系的地區(qū)，推薦全年齡段的孕婦進行NIPT檢測是不經(jīng)濟的。相關費用成本不僅僅指單純檢測的費用，還包括檢測前和檢測后的咨詢工作，而這是最消耗時間和人力成本的，而這些往往在財務分析和資金分配過程中沒有充分地加以考慮。

GlennPalomaki：通過高通量測序的方法進行母血中游離DNA的檢測作為胎兒唐氏綜合征和其他常見非整倍體異常的產(chǎn)前篩查，在美國不遠的將來可能成為一線篩查方案。在2016年美國婦產(chǎn)科學會(ACOG)和母胎醫(yī)學協(xié)會(SMFM)，以及美國醫(yī)學遺傳學學會(ACMG)都更新了各自的指南，提出NIPT可應用于全年齡段的孕婦篩查。在受到這些臨床指南性意見的發(fā)布、檢測成本的不斷下降以及更廣泛的保險覆蓋等幾方面因素的推動下，也許常規(guī)血清學篩查體系會逐漸往NIPT篩查體系進行過渡。最近，美國和全球的幾個臨床實驗室已經(jīng)擁有了相應的知識產(chǎn)權，在2017年底之前，NIPT會在多達15個美國的檢測實驗室內(nèi)開展。如果那時的保險賠付(不是費用)降低到每例300美元甚至200美元以下，那么這種篩查體系的轉換可能會在2或3年內(nèi)發(fā)生。或者，如果收費仍然很高或者波動很大(例如400～2000美元/例以上)，那么在將來保險公司仍然很難提供賠付給全美國每年200萬～250萬明名希望接受NIPT檢測的孕婦。

問題2：您多久會遇到1例與NIPT有關的意外發(fā)現(xiàn)？有什么情況與NIPT的意外發(fā)現(xiàn)有關？您認為這是NIPT的優(yōu)勢還是局限性？實驗室是否會報告NIPT檢測的意外發(fā)現(xiàn)？

MarkEvans：目前我作為產(chǎn)前診斷和篩查臨床中心的主管，而不是NIPT實驗室主管，我們只接收實驗室選擇報告的信息。作為臨床醫(yī)生，我會按照報告的信息進行咨詢和處理。然而，我曾經(jīng)擔任多年的細胞遺傳學實驗室的主任，所以我明白，經(jīng)常會有一些含糊不清需要內(nèi)部解釋和判斷的檢測結果產(chǎn)生，而這些結果信息是那些沒有接受過細胞遺傳學培訓的醫(yī)生或患者所不容易理解的。

同樣的原則也適用于NIPT。與所有新技術一樣，我們在充分理解分母之前，往往遇到很多作為分子出現(xiàn)的問題。不確定性是常見的，只能依靠多年的經(jīng)驗才能解決，給予病例的結果解釋，確定每個實驗室檢測發(fā)現(xiàn)的結果變異是否具有臨床致病的可能性。我們在對比絨毛取材與羊水細胞遺傳學檢查的優(yōu)劣，評估乙烯雌酚暴露的癌癥風險，評估存在脈絡叢囊腫，心臟內(nèi)強回聲點和其他超聲標記物異常胎兒的產(chǎn)前診斷方面都經(jīng)歷了類似的過程。出現(xiàn)異常的臨床病例首先被公布，但往往在發(fā)現(xiàn)標志物多年后我們才得到確實的風險評估，認識到這些標記物并不真正具有臨床致病性。NIPT也存在同樣的問題，這些問題只是該技術成熟過程中的一部分。

JudithJackson：我們每年在高危和低?；颊咧虚_展約1500例NIPT檢測。我們有幾個意外的結果改變了我們對此的認知。

在3例母體嵌合性特納綜合征病例中，NIPT結果顯示胎兒45,X0的風險增加，但特納綜合征未在胎兒中確診，母親反而得到了確診。這些信息使得這些患者有機會接受遺傳和心臟病的專業(yè)咨詢，以處理面臨的心臟缺陷和主動脈夾層發(fā)病的風險。這些婦女也因為找到了自身存在學習障礙的潛在原因而感到欣慰。

在胎兒及母親中未確認的NIPT陽性結果被認為存在局限性胎盤嵌合，而局限性胎盤嵌合導致的胎盤能障礙和妊娠不良結局之間存在明確的關系。我們有1例局限性胎盤嵌合病例是胎盤16-三體嵌合，由于有意識提高了產(chǎn)前檢測和早產(chǎn)干預救治，最終取得了較好的治療效果。該例胎兒在妊娠后期出現(xiàn)了宮內(nèi)生長受限，母親則出現(xiàn)了嚴重的先兆子癇和HELLP綜合征，并不斷惡化，在腎和肝衰竭后出現(xiàn)昏迷，并認為需要進行肝移植。但最終她和她的早產(chǎn)兒完全康復。由于早期診斷胎盤的異常狀態(tài)，針對這個患者孕期密集的管理和監(jiān)測對于妊娠的結局至關重要。

在另一個病例中，早孕期的NIPT檢測表明是男性胎兒，在孕中期超聲檢查為女性。在進行遺傳咨詢后，患者接受羊膜穿刺術，胎兒染色體被證實為46,XY男性。新生兒最終確診為雄激素不敏感綜合征?；純耗赣H接受了進一步的遺傳咨詢，并將該兒童作為一名女性進行專門的生后護理和撫養(yǎng)。

雖然我們目前沒有從NIPT檢測中發(fā)現(xiàn)母親存在癌癥潛在風險的病例，但我們也對這方面的信息感興趣。

SubhashiniChandrasekharan：我的理解是，意外發(fā)現(xiàn)的結果可以出現(xiàn)在符合當前cfDNA篩查檢測情形的任何病例中。至于這種意外發(fā)現(xiàn)是否是一個技術優(yōu)勢還是一種局限性，這完全取決于孕婦和家庭在選擇NIPT篩查時是否經(jīng)過充分的檢測前咨詢以準備好面對這種結果的可能性，同時也取決于檢測后咨詢和結局隨訪的質量。當然這也要考慮意外信息的性質，比如檢測到母體腫瘤可能，雖然會引起焦慮，但也能挽救孕婦的生命。然而檢測發(fā)現(xiàn)了孕婦以前未檢測到的染色體性染色體異?？赡?，具有較少的臨床價值，甚至可能引發(fā)一些家庭心理問題。我認為實驗室應該報告意外的發(fā)現(xiàn)，但必須在確保能夠提供堅實的檢測前和后咨詢條件的情況下，在通過知情同意遵循孕婦意愿的前提下，或在醫(yī)學上認為十分有必要的情況下進行報告。

問題3：什么樣的核心信息應該放在孕婦NIPT篩查的知情同意內(nèi)容里？

LynChitty：我愿意為此寫一篇文章。我認為首先要說的是，所包含的內(nèi)容應該取決于正在使用或提供的檢測平臺。此外，要包括以下幾點：

1.說明NIPT是一項篩選試驗，陽性結果需要介入性產(chǎn)前診斷檢測確認。

2.說明篩查的目標疾病是什么(如果同時也針對染色體微小片段異常、性染色體非整倍體檢測的話，也應該明確說明)。

3.解釋為什么結果可能與介入性診斷結果不一致，不能準確反映胎兒核型的原因是什么。

4.提供主要非整倍體異常疾病的描述性信息，包括有關唐氏綜合征患兒客觀平衡的疾病信息，以及說明18-三體和13-三體胎兒的不良預后但并不總是致死性的情況。

5.提供檢測實驗室能夠達到的3種目標染色體異常疾病的臨床敏感性和特異性。

6.檢測前咨詢需要以所使用的平臺為基礎，因此，如果存在意外發(fā)現(xiàn)的問題，則應在檢測前的咨詢中進行討論。

7.是否可選擇胎兒性別測試？如果可以，咨詢孕婦是否想要這樣做？如果需要，那么需要和孕婦討論檢測出胎兒性染色體異常的可能性及其他需要討論的相關內(nèi)容，包括檢測出母體患有性染色體異常的可能性。同時提供胎兒性別檢測的準確性和發(fā)現(xiàn)性染色體異常的臨床敏感性及特異性。

8.檢測結果需要多長時間才能報告，以及如何反饋報告。

9.檢測可能失敗或給出不確定的結果。討論如果是這樣，那么孕婦的后續(xù)選擇是什么。

10.告知是否選擇NIPT是孕婦的權利，并討論如果結果是陽性的話，她的后續(xù)選擇是什么，是介入性產(chǎn)前診斷還是拒絕穿刺。

11.告知如果提供NIPT檢測是作為介入性診斷的替代選擇，或者胎兒存在超聲異常的情況，那么NIPT可能漏診大量潛在的胎兒致病性染色體重排的情形。

MarkEvans：NIPT的送檢過程與所有其他實驗室檢測相比存在巨大的差別，因為醫(yī)生簽署的申請單表明醫(yī)生已經(jīng)完全向患者告知了NIPT的局限性。但毫無疑問，99%的咨詢醫(yī)生實際上并不知道這些局限性，或者沒有花費足夠的時間與孕婦在這些問題上進行交流。因此，當NIPT的報告不準確的時候，實驗室利用申請單啟動了一個防御機制，職責咨詢醫(yī)生要為這種不可避免的情況負責。

這里必須要理清的主要問題是篩查和診斷之間的差異，即前者僅提供風險的評估，后者提供確定性的答案。NIPT咨詢應包括所有對于患者有用的信息，包括完整的個人和家庭病史信息采集、遺傳相關疾病的人口統(tǒng)計學信息、種族特異性、以及對遺傳病異常類型(孟德爾遺傳病、多因素遺傳病、染色體病)的解釋。同時應提供患者各種可能的選項，包括不進行任何篩查、針對各種單基因病的panel篩查、血清學和超聲組成的篩查、NIPT篩查或介入性產(chǎn)前診斷以提供明確的答案。

我們經(jīng)常看到的病例中有針對性染色體異?；蛉旧w微小片段CNV，如DiGeorge綜合征的NIPT異常結果的患者，她們經(jīng)常被咨詢說NIPT已經(jīng)給出了明確診斷，但她們也許會驚訝地發(fā)現(xiàn)陽性預測值與臨床敏感度不一樣，其風險實際上可能只有5%；另一方面，許多患者認為NIPT可以發(fā)現(xiàn)“一切”，而介入性診斷沒有任何額外的信息可以獲得，這說明需要對醫(yī)生和患者同時進行必要的宣教工作。對于沒有時間和專業(yè)知識進行充分咨詢的一般臨床醫(yī)生，患者交由專門的醫(yī)學遺傳中心進行遺傳咨詢和交流將會更好。

JudithJackson：在我們中心，每一個考慮進行染色體非整倍體篩查的孕婦都會接受一位遺傳咨詢師的咨詢。我們的目標是讓充分知情的患者了解非整倍體異常檢查的所有選項，包括介入性產(chǎn)前診斷，然后可以為自己本次妊娠做出最佳選擇。我們共同確定的標準NIPT檢測服務包括微缺失和性染色體異常的篩查。一般情況下，不單獨提供僅針對3項染色體非整倍體異常的NIPT檢測。我們的“患者優(yōu)先”的醫(yī)院文化使得我們投入大量遺傳資源用于咨詢和教育，每個患者平均花30分鐘的時間與遺傳咨詢師進行溝通。我們將我們醫(yī)院定位為產(chǎn)科診療的轉診中心，以確保檢測前咨詢能夠進行充分的討論和知情同意，并向患者提供最新的和最準確的信息。NIPT的知情同意過程是不斷變化的。有關NIPT的信息，臨床建議和篩查效率都在以驚人的速度發(fā)生變化，在制定知情同意書(包括文件)的時候需要充分考慮。

當將來所有孕婦都可以進行NIPT檢測時，許多人會在產(chǎn)科醫(yī)生的辦公室完成抽血，這種情況下，相應的檢測前咨詢就會是不充分的。所以持續(xù)開發(fā)和使用咨詢輔助工具，如由遺傳支持基金會(Genetic Support Foundation)提供的與產(chǎn)前檢測，特別是NIPT相關的一般性咨詢視頻，都是對臨床咨詢非常重要的。提供NIPT檢測的實驗室也有責任支持和開發(fā)這些輔助工作。

GlennPalomaki：需要包括在知情同意內(nèi)容中的信息已經(jīng)在幾個專業(yè)學術組織的指南建議中得到很好的闡述。我愿意分享我們團隊在把NIPT作為常規(guī)一線篩查方案，并通過基層產(chǎn)科機構向羅德島普通懷孕人群提供的過程。我們招收了醫(yī)務人員作為志愿者，制作了自己的演講幻燈片，并提供了我們自己開發(fā)的宣教材料。這些材料包括了專業(yè)學術組織建議的信息，將這些建議改寫為8年級閱讀水平的材料，并在目標孕婦人群發(fā)放后收集反饋并做出修改。我們通過調查問卷的形式，對接受NIPT檢測的100位孕婦及其咨詢醫(yī)生之間完成結構化訪談的過程進行了解，并對患者宣教和知情同意過程進行了評估。結果顯示，孕婦和醫(yī)生都一致表示醫(yī)生與孕婦之間的平均交流時間約5～6分鐘，大多數(shù)孕婦表示這一時間是足夠的(97%)，所有的問題都得到了回答(97%)，并且表示醫(yī)生表達了這一檢測是可選的(99%)。醫(yī)生報告說，他們和他們的工作人員已經(jīng)準備好提供NIPT作為常規(guī)產(chǎn)前保健的一部分。近10個月以來，在免費的情況下，已經(jīng)有近3000名孕婦接受了NIPT的篩查。

SubhashiniChandrasekharan：有很多信息需要向孕婦和她的家庭傳遞，包括關于cfDNA篩查的優(yōu)點、局限性和篩查效率，特別是在不同的臨床條件下。這些信息隨著篩查層面的不斷擴展而不斷變化。我認為在知情同意過程中傳達這些信息可能是特別有挑戰(zhàn)性的，因為大多數(shù)醫(yī)生并不會在產(chǎn)前保健門診期間花費很多時間。我建議更多的注意力應該集中在知情決策的過程中，而最后的知情同意也許只是最后一步。充分的知情同意意味著以易于理解的方式向孕婦及其家庭提供關于NIPT的信息，給他們足夠的時間來消化和考慮所有的選項和選擇(包括根本不進行篩查)，使他們能夠提供真實的“知情同意”，這需要有更多的研究關注于如何有效地開展針對患者和家庭的教育，并重新思考我們應如何教育醫(yī)護人員，特別是產(chǎn)科醫(yī)生、婦科醫(yī)生、護士、助產(chǎn)士、家庭醫(yī)生和其他在圍產(chǎn)保健一線的人員，使他們有權參與知情同意的決策過程。

問題4：每股醫(yī)學遺傳和基因組學會(ACMG)2016年度最新的指南聲明建議由開展NIPT檢測的實驗室報告其NIPT篩查臨床效率的數(shù)據(jù)，并且在無法報告檢出率、臨床特異度和陽性預測值的情形下，實驗室不應繼續(xù)提供唐氏綜合征、18-三體和13-三體綜合征的NIPT篩查服務，這一舉措對于目前開展NIPT檢測的實驗室來說有什么挑戰(zhàn)？

LynChitty：主要的挑戰(zhàn)是實驗室需要開展工作量非常大的驗證工作，以提供準確的臨床特異性和個性化的PPV。雖然驗證和確定T21的臨床敏感性和特異性(具有置信限度)可能并不太具有挑戰(zhàn)性，因為這是一個常見的染色體疾病，但對于其他非整倍體異常，尤其是13-三體，想要獲得足夠的病例數(shù)量將更具挑戰(zhàn)性。

GlennPalomaki：美國的臨床實驗室需要在開展臨床檢測前驗證其實驗室自助開發(fā)的檢測項目。這種驗證包括檢測穩(wěn)定性和臨床驗證(通常是臨床敏感性和特異性)，臨床驗證通常使用已知染色體核型的樣品來進行。這是一個相對直觀的方法，用于驗證常見的3種非整倍體異常，因為它們是幾十年來血清和超聲篩查的傳統(tǒng)目標疾病。然而在開展臨床檢測之前，這些臨床效率的驗證內(nèi)容常常不包括那些較罕見的疾病(例如染色體微缺失綜合征、性染色體非整倍體等)。

對于每種篩查的目標疾病(例如T21)，某一特定的篩查流程只有1個檢出率/假陽性率，然而陽性預測值(PPV)卻取決于接受篩查的人群。NIPT篩查對于高風險人群中的PPV要高于一般或低危人群。而比PPV更重要的是提供準確的患者特異性風險(個體化PPV)的能力，而這正是幾十年來在血清篩查過程中開展的工作。數(shù)學模型可以幫助產(chǎn)生這樣的風險，但必須進行驗證。一些臨床實驗室確實為不同的妊娠情況分配了所謂的“風險值”，但尚不清楚這是指所有具有該陽性結果(如PPV)的患者的平均風險還是針對該特定妊娠的個體化風險。一些報告的風險高達“100中99%”，表明在100例篩查陽性的妊娠中，99例將為真陽性，只有1例為假陽性(可能性為99∶1)。然而對來自同一實驗室的妊娠結果的隨訪顯示，具有這種風險的孕婦群體只有50%～80%的幾率是正確的(異常概率為1∶1～4∶1)，這表明報告的風險概率為99∶1是太高了。

MarkEvans：在20世紀80年代，當體外受精技術從僅在幾個中心完成的純粹的實驗技術擴展到世界各地的多個中心將其應用于臨床工作時，來自各方面的監(jiān)管控制很少。在美國，根據(jù)法律，政府沒有任何參與監(jiān)管的可能，因為沒有聯(lián)邦資金可以用于這方面工作。這使得它成為一個可以無限制宣傳但可以沒有太多數(shù)據(jù)支撐的“狂野西部”。許多甚至沒有完成過一例妊娠的中心都在引用國家層面的統(tǒng)計數(shù)字，暗指這些數(shù)據(jù)也可以適用于這些中心本身，而事實上，許多患者是被完全地誤導了。

對于NIPT來說，臨床機構經(jīng)?？梢钥吹絹碜悦绹鱾€地區(qū)實驗室的報告，提到各自的“無報告”和“錯誤報告”幾率都比我們自己的中心要低。報告的(陽性預測值)統(tǒng)計數(shù)字與可靠性一樣好。到目前為止，這些都是非常有問題的。由于NIPT已經(jīng)將其篩查的范圍擴大到更罕見和更困難的疾病領域，因此在理想的情況下，NIPT的有效性將更加難以獲得，實驗室的道德誠信度在報告數(shù)據(jù)的可靠性方面將更加重要。

JudithJackson：開展NIPT的實驗室報告檢出率，臨床特異性和PPV，并應主動體現(xiàn)在所有陽性結果中。在當前臨床現(xiàn)狀下，期望咨詢醫(yī)生了解如何計算特定孕婦的PPV是不切實際的。

問題5：在監(jiān)督NIPT服務的質量表現(xiàn)方面存在哪些挑戰(zhàn)？

GlennPalomaki：由于不同的NIPT實驗室使用多種方法從母體血漿中的cfDNA提取信息，因此需要開發(fā)可靠的外部質量評估/外部能力測試方案來進行評估。與大多數(shù)分子遺傳測試不同，NIPT的目標不是直接特定的遺傳變異，而是以這樣的一種方式提取胎兒基因組信息，在染色體水平上對胎兒基因組異常進行高度準確的評估。這些方法有母體-胎兒基因組甲基化差異的評估、計數(shù)每個染色體來源的片段讀數(shù)、目標染色體計數(shù)、靶向單核苷酸多態(tài)性(SNP)的檢測、進行特定區(qū)域染色體片段長度檢測的方法等。但是，構建可以適用于當前(包括未來)NIPT不同檢測模式所依賴的人工cfDNA庫樣本來進行實驗室能力測試是非常困難的。另一種替代方案是適用具有已知妊娠結局的孕婦血漿，但這種策略也由于不同方面的障礙而變得復雜化。美國病理學家學會(CAP)已經(jīng)發(fā)布了質量評估指南(包括實驗室自查表)，并探索了實施外部能力測試的可能性。

LynChitty：NIPT目前沒有外部質量保證(EQA)計劃。任何相關的計劃都將需要包括實驗室特定的性能特征和靈活的結果報告方案，以使EQA結果與患者結果具有可比性。為NIPT的EQA計劃生產(chǎn)足夠的遺傳樣本材料將是具有挑戰(zhàn)性的工作。在歐洲，使用“標記的”母體血漿進行胎兒性別鑒定的NIPT EQA方案的初步研究沒有報告結果，包括使用pooling的母體血漿研究，而基于單核苷酸多態(tài)性的NIPT平臺則不能使用pooling血漿進行測試。這里主要的挑戰(zhàn)在于究竟是要繼續(xù)開發(fā)用于外部質控的人工cfDNA樣品還是對各個實驗室分發(fā)來自多個異常妊娠標本的少量樣品作為質控樣品。目前，在歐洲有一個小組實驗室正在進行一個類似的研究。在最近的國際產(chǎn)前診斷會議(ISPD)上進行了一項關于實驗室NIPT報告的調查和討論，并就最終協(xié)商一致的報告模板進行了討論，討論了哪些信息將包含在報告中，并將最終為正式的EQA提供指導。

SubhashiniChandrasekharan：目前無法將使用不同方法、不同算法、不同服務進行cfDNA篩查的體系進行效能比較。與大多數(shù)其他基因檢測不同，據(jù)我所知，目前沒有獨立的外部能力測試可用于NIPT檢測。這種質量保證方案對于評估NIPT在罕見的非整倍體、性染色體非整倍體和CNV(如微缺失)的篩查表現(xiàn)特別重要。因為與3種常見的非整倍體相比，它們的PPV要低得多，但是越來越多的實驗室提供類似檢測服務。專業(yè)學術機構也沒有提供報告結果的指導原則，特別是制定更統(tǒng)一的報告格式，以促進更好的質量控制和評估。

MarkEvans：美國的許多產(chǎn)前診斷和篩查技術服務(例如絨毛取材、NT評估、甲胎蛋白篩查、超聲篩查、microarray和全外顯子測序等)都是先由美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)資助開展臨床驗證的，并加以考察評估，在商業(yè)化推廣之前發(fā)表了推薦性意見。但NIPT并不是這樣，它主要被工程師領導下的商業(yè)技術性公司所推動，而不是醫(yī)生，這些公司的管理者不具有醫(yī)學倫理背景，并且無法在復雜的臨床情況下為臨床醫(yī)生提供支持。商業(yè)公司通常采用的策略是通過銷售人員攻擊區(qū)域性產(chǎn)前診斷中心，他們告訴基層的產(chǎn)科醫(yī)生諸如他們不再需要這樣的中心來進行遺傳咨詢和NT檢測評估、介入性產(chǎn)前診斷手術是如此危險又是可以避免的。質量表現(xiàn)的評估必須最終包括評估整個涵蓋咨詢過程和檢測數(shù)據(jù)，同時要有可靠的監(jiān)管機制以確保其準確性。

問題6：以您的意見，哪一種NIPT的擴展應用會在將來成為臨床最廣泛的檢測項目？

LynChitty：我想我們需要在這里明確一些定義。NIPT是用于胎兒非整倍體的篩查，它是一種篩選試驗，同時已經(jīng)有其他應用也是基于使用母體血漿中的cfDNA進行分析，但這些應用是診斷性的，因此應被稱為非侵入性診斷(NIPD)。這些應用包括基于PCR技術的產(chǎn)前胎兒性別鑒定，它是針對Y染色體序列進行靶向測序，此外還有在RhD陰性母親妊娠中級進行胎兒RHD血型的分型。目前更多的NIPD技術逐步應用于臨床，如利用高通量測序的技術進行單基因病的產(chǎn)前診斷(NIPD)。在我們的實驗室中，我們提供這種測序服務給那些因家族史或超聲異常檢查結果而提示妊娠風險增加的孕婦，這些檢測被認為是診斷性的，不需要通過侵入性診斷來確認。這些是對于具有高遺傳風險的家庭非常有用的診斷技術，應該加以推廣，但由于檢測規(guī)模相對較小并且費用昂貴，迄今為止缺乏顯著的商業(yè)利益，主要依靠學術或公共部門實驗室進行研發(fā)和推動。此外，由于是相對罕見的疾病，許多檢測必須以家系或家庭為基礎，通過定制的方式來開展。至于接下來最有可能發(fā)展哪些檢測，我想可能是針對更常見的單基因疾病(如鐮狀細胞貧血)的NIPD吧。一些國家在低風險妊娠中開展人群較常見的遺傳致病性顯性突變的篩查，相關費用比較昂貴，并且需要大量的類似病例，并在一段時間內(nèi)可能需要通過侵入性診斷進行確認。在這些檢測的目標疾病進一步擴大的同時，也會引發(fā)這些基于母體cfDNA的檢測是否可以取代介入性產(chǎn)前診斷的倫理問題。

SubhashiniChandrasekharan：用于檢測全基因組CNV的NIPT在技術上已經(jīng)是可行的，并可能在臨床上得到廣泛應用。此外，在英國已經(jīng)開展了作為臨床服務的幾種單基因病NIPD檢測。我相信，未來在臨床上通過NIPD技術將會實現(xiàn)常見孟德爾遺傳疾病如地中海貧血、囊性纖維化以及其他目前包括在孕前攜帶者清單上的單基因疾病的產(chǎn)前診斷。雖然目前實現(xiàn)這種臨床應用在技術上可行的，但這種檢測的成本尚無法滿足臨床的要求。將來這種應用也許會轉變?yōu)榛谔杭毎漠a(chǎn)前診斷，即通過分離和檢測胎盤滋養(yǎng)層細胞基因組的方式來實驗。非侵入性胎兒全外顯子和全基因組測序在將來可能會變得更有可用性，并且更加便宜，但是目前來自所有學術組織的指南意見均不推薦在產(chǎn)前臨床開展這些檢測，我想部分是由于倫理問題吧。

GlennPalomaki：基于理論上的研究表明，使用cfDNA可以可靠地對嚴重單基因病進行診斷性的檢測。設想人們可以選擇50～80種這類疾病，所有女性將進行這些疾病的攜帶者篩查以確定攜帶狀態(tài)(可能僅僅使用來自血漿采集管中的緩沖液部分就可以實現(xiàn))。對于大多數(shù)女性來說，篩查結果往往是陰性的，但也有一些人則是1種、2種或者更多種疾病的攜帶者。在這種情況下，則可以進行僅針對母體為攜帶者的那些疾病的cfDNA的檢測。我只是希望這樣的檢測可以準確地開展，而無需鑒定和抽樣生物學父親的樣品來進行檢測。

JudithJackson：從我們的觀點來看，與NIPT相關的下一個廣泛可用的臨床檢測項目可能是全基因組的CNV檢測，我們目前已經(jīng)在特定情況下提供這種技術。

MarkEvans：大多數(shù)人并不期望創(chuàng)造一個他們以前都沒有看到或考慮過的全新的結構性變化。目前針對5種染色體的NIPT檢測已經(jīng)趕上了90年代的熒光原位雜交和QF-PCR(定量熒光PCR)檢測?，F(xiàn)在已經(jīng)引入了針對24條染色體的NIPT，并且已經(jīng)趕上了核型分析。這就將是下一代將在未來幾年內(nèi)廣泛使用的檢測技術。各種診斷實驗室檢測技術已經(jīng)轉移到增加清晰度和精準性的檢測方向，包括染色體微陣列分析、選擇性測序和現(xiàn)在的全外顯子測序。在NIPT最終趕上診斷性檢測之前，這些診斷檢測技術對于NIPT來說總是會有一個明確的診斷優(yōu)勢。

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10.13470/j.cnki.cjpd.2017.02.014