蔡明星　姚遠　柯麗娜

【摘要】 目的：探討動機式訪談法對提高牙周支持治療依從性的效果。方法：選擇2016年2-7月本院診斷為慢性牙周炎并接受了規(guī)范化牙周系統(tǒng)治療第一階段牙周基礎(chǔ)治療后的患者80例，按照隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組，各40例。干預(yù)組給予動機式訪談，對照組給予常規(guī)健康教育。比較兩組牙周支持治療依從性。結(jié)果：干預(yù)后1年，干預(yù)組依從性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；干預(yù)組干預(yù)后治療信念評分、治療依從意愿評分以及治療依從信心評分均顯著升高，并在干預(yù)后1年仍然保持在較高的水平（P<0.01）；在干預(yù)后3個月、6個月及1年，干預(yù)組治療信念評分、治療依從意愿評分以及治療依從信心評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：動機式訪談能夠顯著提高牙周支持治療患者的治療依從性。

【關(guān)鍵詞】 動機式訪談； 牙周支持治療； 依從性

Effect of Motivational Interviewing Method on Improving Compliance of Periodontal Supportive Treatment/CAI Ming-xing，YAO Yuan，KE Li-na.//Medical Innovation of China，2017，14（26）：033-036

【Abstract】 Objective：To discuss the effect of motivational interviewing method on improving the compliance of periodontal supportive treatment.Method：From February 2016 to July 2016 in our hospital 80 patients of diagnosed as chronic periodontitis and accepted standardized periodontal treatment system the first stage of periodontal therapy，they were randomly divided into the intervention group and the control group，40 cases of each group.The intervention group was given motivational interviewing and the control group was given regular health education.Periodontal supportive treatment compliances of two groups were compared.Result：1 year after intervention，the compliance of the intervention group was better than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.01），treatment belief score，treatment compliance intention score and treatment compliance confidence score of the intervention group after intervention were increased significantly，and remained at a high level for 1 year after intervention（P<0.01）.After 3 months，6 months and 1 year after the intervention，treatment belief score，treatment compliance intention score and treatment compliance confidence score of the intervention group were higher than those of the control group（P<0.01）.Conclusion：Motivational interviewing can significantly improve the treatment compliance of patients with periodontal supportive care.

【Key words】 Motivational interviewing； Periodontal supportive treatment； Compliance

First-authors address：Zhuhai Stomatological Hospital，Zhuhai 519000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.26.009

牙周病是口腔科常見病，隨著我國社會的老齡化，牙周病的發(fā)病率也呈上升趨勢。牙周病的治療是一個長期過程，積極治療階段的臨床療效難以長期保持，因此在積極治療后進入長期的維護階段在臨床上稱為牙周支持治療（supportive periodontal therapy，SPT），以鞏固臨床療效[1]。而治療的依從性影響后續(xù)的SPT，影響遠期療效[2]。動機式訪談是通過幫助患者探討、解決矛盾情緒，引發(fā)行為改變的一種指導(dǎo)性、以患者為中心的訪談[3]。本研究采用動機式訪談的方法以提高患者SPT階段的依從性，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法endprint

1.1 一般資料 2016年2-7月本院診治的慢性牙周炎并接受了規(guī)范化牙周系統(tǒng)治療第一階段牙周基礎(chǔ)治療后的患者80例。納入標準：（1）初次來珠海市口腔醫(yī)院就診；（2）明確診斷為慢性牙周炎；（3）年齡≥18歲；（4）語言正常、有正常的思維、讀寫能力；（5）接受醫(yī)患雙方共同制定的規(guī)范化牙周治療；（6）已完成第一階段基礎(chǔ)治療。排除標準：（1）認知功能障礙及精神病患者；（2）生活不能自理者；（3）全身系統(tǒng)性疾病并且未經(jīng)治療及控制的患者；（4）參與其他醫(yī)療試驗或項目研究的患者。按照隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組，各40例。干預(yù)組男22例，女18例，年齡31～69歲，平均（47.9±10.4）歲；對照組男21例，女19例，年齡32～71歲，平均（48.2±11.5）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法 詳細地檢查、診斷以后，為患者制定規(guī)范化的牙周系統(tǒng)治療計劃，患者知情并同意實施醫(yī)患雙方共同制定的治療計劃，均完成規(guī)范化牙周基礎(chǔ)治療。（1）對照組給予常規(guī)健康教育，發(fā)放常規(guī)牙周病護理相關(guān)知識手冊，治療方法手冊，告知牙周病治療是一個長期過程，在積極治療后取得了一些臨床療效，但后續(xù)需要長期進行SPT，并告知SPT的重要性。（2）干預(yù)組在進行規(guī)范化牙周基礎(chǔ)治療并發(fā)放相關(guān)資料的基礎(chǔ)上，給予動機式訪談。動機式訪談是通過幫助患者探討、解決矛盾情緒，引發(fā)患者行為改變的一種指導(dǎo)性、以患者為中心的訪談。在訪談過程中，實施者掌握以下技能：反射性傾聽，確認患者思想情感，表達移情；處理抵抗，避免與患者發(fā)生爭辯，回避患者的抵抗情緒；制定訪談日程，讓患者參與每次訪談內(nèi)容的決定引出行為改變話題，讓患者用自己語言陳述行為改變理由引出行為改變話題，激發(fā)患者的動機。第一次訪談主要詢問患者患病經(jīng)歷、治療經(jīng)歷，患者主要癥狀及主觀感受，與患者建立良好溝通關(guān)系，將訪談焦點逐漸鎖定在SPT話題，并全面評估患者的治療行為。第二次訪談引導(dǎo)患者描述過去治療過程中SPT的意愿及信心，應(yīng)用相關(guān)信念問卷為框架，引導(dǎo)患者表達對治療的感知、支持治療重要性看法以及在治療過程中遇到或者擔心的問題。在這個過程中，根據(jù)患者表達采用有針對性的干預(yù)技巧，對不同信念盡心干預(yù)，例如引導(dǎo)患者回顧曾經(jīng)正面或者負面的治療經(jīng)歷，探討治療過程中遇到的問題，擔心的問題，權(quán)衡支持治療利弊。第三次訪談回顧總結(jié)患者支持治療相關(guān)信念，解決患者目前存在的問題以及疑慮。

1.3 觀察指標與評價標準 分別在基礎(chǔ)治療后進行支持治療前及支持治療后3個月、6個月、1年時對患者進行追蹤隨訪，采用自行設(shè)計的牙周相關(guān)信念問卷、治療信心評分表、SPT依從意愿進行測量。（1）牙周相關(guān)信念問卷內(nèi)容包括SPT的重要性、堅持支持治療的顧慮及障礙等，共有12個條目，有3個條目為反向評分，評分按照1～5分評價，非常同意1分，同意2分，中立3分，不同意4分，非常不同意5分，得分越高則信念越好。（2）治療信心評分表：評分一個問題：“您覺得自己堅持正確支持治療有多大信心？”從一點沒有到非常有信心，采用1～10分評價，得分越高說明治療依從信心越強。（3）SPT依從意愿：詢問“您堅持按醫(yī)囑進行支持治療的想法有多大”，從一點都不想到非常想采用1～10分評分，得分越高說明意愿越強。評價干預(yù)前后兩組依從性：依從性好：患者嚴格按照醫(yī)囑要求控制菌斑，消除危險因素，牢記復(fù)診時間，堅持在約治療定時間前后1周內(nèi)來院復(fù)診，并且在進入牙周支持后復(fù)診3次及以上；依從性一般：能夠部分按照醫(yī)生醫(yī)囑控制菌斑，但是在超過預(yù)約時間2周以上才復(fù)診，并且進入支持治療后，經(jīng)過1次或2次復(fù)診就中斷治療，長達1年者；依從性差：沒有按照醫(yī)囑控制菌斑，經(jīng)治療后癥狀減輕就不按時復(fù)診，或者中斷治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后1年治療依從性比較 干預(yù)后

1年，干預(yù)組依從性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=21.833，P<0.01），見表2。

2.2 干預(yù)前后兩組治療信念比較 干預(yù)組干預(yù)后治療信念評分顯著升高，并在干預(yù)后1年仍然保持較高的水平，與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；在干預(yù)后3個月、6個月及1年，干預(yù)組治療信念評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表3。

2.3 干預(yù)前后兩組治療依從意愿比較 干預(yù)組干預(yù)后治療依從意愿評分顯著高于干預(yù)前，并且干預(yù)后1年仍然保持在較高的水平（P<0.01）；在干預(yù)后3個月、6個月及1年，干預(yù)組治療依從意愿評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表4。

2.4 兩組干預(yù)前后治療依從信心比較 干預(yù)組干預(yù)后治療依從信心評分顯著高于干預(yù)前，并且在干預(yù)后1年仍然保持在較高的水平（P<0.01）；在干預(yù)后3個月、6個月及1年，干預(yù)組治療依從信心評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表5。

3 討論

牙周病包括牙齦病及牙周炎，菌斑和非菌斑均可導(dǎo)致牙齦病。牙周炎為由牙菌斑生物膜導(dǎo)致的牙周組織感染性疾病，牙齒支持組織遭到破壞，導(dǎo)致牙周袋形成和炎癥、進行性附著喪失和牙槽骨吸收，定植在齦牙結(jié)合部牙菌斑時間長可導(dǎo)致牙齦慢性增生，如果得不到及時治療，部分牙齦炎可向牙周深部組織發(fā)展，牙齦結(jié)締組織中膠原纖維減少、破壞，結(jié)合上皮向根方增生，隨后發(fā)生牙周袋[4-5]。在牙周袋附近所發(fā)生的一系列免疫反應(yīng)后，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，造成結(jié)締組織和牙槽骨喪失，病變逐漸向根方發(fā)展加重，導(dǎo)致牙齒喪失。牙齦炎經(jīng)過治療后可完全可逆，但牙周炎所導(dǎo)致的支持組織破壞經(jīng)過規(guī)范化治療，可控制病情進展，不能完全恢復(fù)正常。我國牙周炎患病率較高，人群廣泛存在慢性感染性炎癥，影響健康[6]。牙周炎治療周期長，周密正確的治療計劃，患者良好的治療依從性，持之以恒自我控制菌斑，是維持長久療效的關(guān)鍵。牙周病在經(jīng)過積極治療階段后進入鞏固治療階段，即SPT階段，該階段是維持長期療效的重要因素。良好的牙周維護治療能夠降低牙周炎患者年失牙率，降低探診深度，延緩牙槽骨吸收等。SPT的治療目標包括患者接受治療后疾病不再復(fù)發(fā)或者病情不再進展，避免經(jīng)過治療后已經(jīng)達到穩(wěn)定的牙種植體脫落，通過對牙列及修復(fù)體檢測，減少牙齒脫落，及時對口腔相關(guān)的疾病及問題診斷治療。研究證實，依從性好的患者最終的臨床療效要優(yōu)于依從性差的患者，而性別、年齡、經(jīng)濟條件、畏懼心理、對牙周疾病的認知程度、醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)療計數(shù)、醫(yī)療服務(wù)、健康教育、隨訪等影響患者的依從性[7]。endprint

動機式訪談是上個世紀Miller與Rollnik建立的一種訪談技術(shù)，具有明確的指導(dǎo)性，以患者為中心，幫助患者解決矛盾情緒，喚起患者行為改變動機從而改變行為。核心任務(wù)是與患者討論交流，由患者自身權(quán)衡利弊，明細裨益，加強患者改變行為的信心及意愿，激發(fā)患者矛盾情緒，與患者建立信任的合作關(guān)系。在整個過程中，患者是主體，訪談?wù)叱浞肿鹬鼗颊咔楦小⑺枷?，營造良好的、支持性的環(huán)境，應(yīng)用溝通技巧，喚起改變行為的意愿[8-9]。動機式訪談基于臨床時間直接觀察，以社會心理學(xué)理論為支撐，而不是建立在特定理論之上。動機式訪談的指導(dǎo)精神是以患者為中心的訪談視角以及表達移情的技巧，強調(diào)訪談?wù)咭魄?，患者徹底認同，從而引發(fā)患者改變行為[10-11]。動機式訪談受到認知沖突理論、自我感知理論影響，認為人們傾向于實施言語上或者口頭上認為可行的行為[12-14]。動機式訪談強調(diào)了患者自身感知，強調(diào)患者自身價值觀以及行為改變的動機[15]。動機式訪談先喚起患者矛盾情緒，繼發(fā)行為改變動機，在患者出現(xiàn)明顯抵抗情緒時，避免站在患者觀點對立面，動機式訪談更是一種繼發(fā)患者改變行為的技能與策略。動機式訪談堅持表達移情、發(fā)展沖突、避免爭論、回避抗爭、支持自我效能等原則[16-17]。表達移情表現(xiàn)在訪談過程中，患者與訪談?wù)呦嗷プ鹬兀匚黄降?，患者可主動提出需要的知識支持與指導(dǎo)，訪談?wù)邽橹С终?，而不是強迫患者改變的角色。在進行訪談時，訪談?wù)邔颊叩奶幘?、困難表示理解及同情，讓患者感受到自己被理解、接受以及關(guān)注，讓患者感覺訪談?wù)吲c自己是一種“同盟”關(guān)系，從而能夠更好引導(dǎo)患者表達觀點及信念[18-19]。當患者發(fā)現(xiàn)目前的行為與目標有沖突時，更傾向于改變現(xiàn)在的行為。因此訪談?wù)咝枰尰颊呒杏谶@樣的沖突并強化，讓患者意識到目前的行為可能導(dǎo)致的結(jié)果，從而引發(fā)患者思考自身行為的改變。訪談過程中避免爭論，爭論與直接說服對行為的改變都無益，甚至會適得其反[20]。訪談?wù)弑苊馀c患者發(fā)生沖突，在這個過程中，通過發(fā)射性傾聽，表示理解患者的抵抗情緒，讓患者充分表達觀點，幫助患者改變信念。患者承認有改變行為的想法，還要相信自己有能力，并且能夠堅持行為改變，才能付諸行動，在這個過程中，訪談?wù)咭斫饣颊咴诟淖冞^程中存在的困難，必要時候提供幫助。與傳統(tǒng)的健康教育比較，動機式訪的出發(fā)點為患者，注重以患者為中心，因此更能夠讓患者接受，并愿意配合。

本次研究中，干預(yù)組治療依從性顯著優(yōu)于對照組（P<0.01）；并在干預(yù)后不同的時間點，干預(yù)組治療信念、治療依從意愿以及治療依從信心評分均維持在較好的水平，并且顯著優(yōu)于對照組（P<0.01）。提示對牙周病SPT的患者進行動機式訪談，能夠提高患者的治療依從性，從而維持較好的臨床療效。

綜上所述，動機式訪談能夠提高SPT患者的治療依從性，使患者保持較好的治療信念、治療依從意愿、治療依從信心。

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（收稿日期：2017-08-03） （本文編輯：程旭然）endprint