蔡兵　于沈敏　林文　冷云飛　姚龔　李敏　傅隼　張鵬翼

【摘要】目的：探討應(yīng)用鎖定鋼板結(jié)合植骨重建內(nèi)側(cè)柱治療肱骨近端骨折的臨床效果。方法：2012年2月-2015年10月，骨折復(fù)位后應(yīng)用肱骨近端鎖定系統(tǒng) （proximal humeral internal locking system，PHILOS）內(nèi)固定結(jié)合植骨重建內(nèi)側(cè)柱治療53例肱骨近端骨折，術(shù)中同時(shí)修復(fù)撕裂的肩袖及關(guān)節(jié)囊。根據(jù)Neer分型：三部分骨折26例，四部分骨折22例，四部分骨折脫位5例。術(shù)后早期功能鍛煉，采用Constant評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。結(jié)果：53例均獲隨訪(fǎng)，時(shí)間12～28個(gè)月，平均（18.0±4.5）個(gè)月。52例骨折愈合，另1例出現(xiàn)肱骨頭壞死吸收，螺釘穿出關(guān)節(jié)面造成關(guān)節(jié)功能障礙。根據(jù)Constant評(píng)分：優(yōu)36例，良12，可3例，差2例，優(yōu)良率為90.6%。結(jié)論：鎖定鋼板治療肱骨近端骨折療效滿(mǎn)意，內(nèi)側(cè)支撐螺釘加植骨重建內(nèi)側(cè)柱使肱骨頭內(nèi)下方獲得有效支撐，增加了骨折端穩(wěn)定性，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 肱骨近端骨折； 鎖定鋼板； 植骨； 內(nèi)側(cè)柱； 內(nèi)固定

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.19.007 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）19-0015-03

Internal Fixation and Reconstruction of Medial Column with Locking Proximal Humeral Plate and Bone Graft in Treatment of Proximal Humeral Fractures of Elderly People/CAI Bing，YU Shen-min，LIN Wen，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（19）：15-17

【Abstract】 Objective：To investigate the effects of the medial column support with locking plates for the treatment of Neer three-part and four-part proximal humerus fractures of elderly people.Method：From February 2012 to October 2015，53 cases of Neer three-part and four-part proximal humeral fractures patients were treated with the medial column support with locking plates and bone graft.The rotator cuff injury were treated at the same timeAccording to Neer classification there were 26 cases of three-part fractures，22 cases of four-part and 5 cases of four-part fracture–dislocation.Early rehabilitation and rapid recovery.In final follow-up.Constant score was used for functiona1 evaluation.Result：Postoperatively 53 cases were followed up for 12-28 months，on average were （18±4.5） months.Bone union Was achieved in 52 casesaseptic necrosis of head of humerus occurred in 1 case.According to Constant scoring，the excellent and good result rate was 90.6%.Conclusion：Locking plate is an effective implant for treating proximal humeral fractures.Mechanical support of inferior-medial region in the humeral head to maintain the reduction and less soft tissue striping of the fracture site are important for the success of the surgery.

【Key words】 Proximal humeral fractures； Locking proximal humerus plate； Bone graft； Medial column； Internal fixation

First-authors address：The Central Hospital of Huangpu District in Shanghai City，Shanghai 200002，China

肱骨近端骨折發(fā)生率約占全身骨折的5%，多發(fā)生于高能量損傷[1]。根據(jù)Neer分型，其中老年骨質(zhì)疏松性三、四部分骨折，治療相當(dāng)困難。目前手術(shù)方法主要有鎖定鋼板固定以及人工肱骨頭置換等。常見(jiàn)鋼板松動(dòng)、骨折復(fù)位丟失、畸形愈合、肱骨頭壞死等并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)支撐重建可減少上述并發(fā)癥的發(fā)生。2012年2月-2015年10月筆者所在醫(yī)院采用PHILOS鋼板加植骨、肱骨頭下方支撐螺釘固定重建內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定性，治療肱骨近端三、四部分骨折53例，取得滿(mǎn)意療效。報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組53例，男31例，女22例，年齡42～76歲，平均（54±11）歲。致傷原因：車(chē)禍傷19例，自行滑倒跌傷25例，摩托車(chē)摔傷2例，高處墜落傷7例。根據(jù)Neer分型：三部分骨折26例，四部分骨折22例，四部分骨折脫位5例。同時(shí)伴有橈神經(jīng)損傷1例，同側(cè)肢體尺橈骨骨折2例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～7 d。

1.2 方法

全麻下，取“沙灘椅”位，沿三角肌胸大肌間溝入路，分離保護(hù)頭靜脈，必要時(shí)部分切斷前三角肌附著部肌纖維。辨認(rèn)肱骨大小結(jié)節(jié)，若肱骨頭骨折塊和大小結(jié)節(jié)聯(lián)系在一起，僅在結(jié)節(jié)間有限切開(kāi)肩袖，復(fù)位肱骨大、小結(jié)節(jié)骨塊并用克氏針臨時(shí)固定。若骨折端呈內(nèi)翻畸形，說(shuō)明肱骨頭內(nèi)下方骨折壓縮造成的骨質(zhì)缺損，插入骨膜剝離子撬撥復(fù)位，造成的空隙填塞同種異體骨支撐。X線(xiàn)透視確認(rèn)內(nèi)翻畸形消失，利用PHILOS鋼板近端限高孔定位，鋼板最高點(diǎn)放置于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下方約0.5 cm、結(jié)節(jié)間溝后方1 cm處。鋼板近端至少4～6枚鎖定螺釘固定，其中有1～2枚斜行長(zhǎng)螺釘指向肱骨頭內(nèi)下方，螺釘長(zhǎng)度應(yīng)距關(guān)節(jié)面5 mm最佳。肱骨頭骨折伴脫位者，肱骨頭常常嵌頓于肩胛盂下方，手指鈍性剝離破裂的關(guān)節(jié)囊，用骨膜剝離子緩緩撬拔將肱骨頭脫出，以肱骨大小結(jié)節(jié)及肱骨頭幾何形狀為標(biāo)志復(fù)位，用多枚克氏針臨時(shí)固定骨折碎塊，肱骨頭內(nèi)下方植骨支撐，然后放置PHILOS鋼板固定。最后用7號(hào)絲線(xiàn)將肩袖組織縫合于鋼板邊緣縫合孔上。切忌暴力操作，避免尖銳的骨折端損傷鄰近的臂叢血管神經(jīng)，盡可能少剝離各骨折塊附著的關(guān)節(jié)囊組織以保留肱骨頭血供（圖1）。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)放置引流及應(yīng)用抗生素。2～3 d后在保護(hù)下行肩關(guān)節(jié)鐘擺樣及被動(dòng)外展、上舉功能練習(xí)，忌過(guò)度外展和外旋，同時(shí)可以主動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)和手指，以利腫脹消退。如肩袖損傷嚴(yán)重，可將被動(dòng)鍛煉時(shí)間推遲到術(shù)后1周左右。于術(shù)后3～6周復(fù)查X線(xiàn)片，觀(guān)察骨折愈合情況。如骨折初步愈合，則于術(shù)后3周左右開(kāi)始在器械輔助下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。

a b c

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采用Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別由疼痛（15分）、肌力（25分）、功能活動(dòng)（20分）及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（40分）4個(gè)子量表組成。總分100分，90～100分，為優(yōu)；80～89分為良，70～79分為可；<70分為差。 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

53例均獲隨訪(fǎng)，時(shí)間為12～28個(gè)月，平均（18.0±4.5）個(gè)月。其中52例骨折愈合，另1例出現(xiàn)肱骨頭壞死吸收，螺釘穿出關(guān)節(jié)面，取出內(nèi)固定釘后仍遺留關(guān)節(jié)功能障礙。根據(jù)Constant評(píng)分：優(yōu)36例，良12，可3例，差2例，優(yōu)良率為90.6%。

3 討論

3.1 鎖定鋼板的優(yōu)缺點(diǎn)

鎖定鋼板可以采用MIPPO技術(shù)植入，是治療老年骨質(zhì)疏松型骨折的一個(gè)里程碑[2]。它作為一種內(nèi)固定支架，與骨面間無(wú)需加壓接觸，更好地保護(hù)了骨膜及骨皮質(zhì)血運(yùn)。在固定的穩(wěn)定性和保護(hù)骨折生物學(xué)環(huán)境方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，已逐漸取代傳統(tǒng)鋼板。目前常用的PHILOS鋼板符合肱骨近端的解剖形態(tài)，無(wú)需預(yù)彎，其鎖定孔為多向交叉設(shè)計(jì)，兼具有成角穩(wěn)定性和強(qiáng)大的抗扭轉(zhuǎn)性，其中設(shè)計(jì)有指向肱骨頭內(nèi)下部分的鎖定孔，旋入支撐螺釘后能夠更好地傳遞內(nèi)側(cè)應(yīng)力[3]。鋼板近端邊緣有多個(gè)小孔，可用于克氏針臨時(shí)固定粉碎骨塊和縫合撕裂的肩袖組織，加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定，允許患者術(shù)后早期功能鍛煉。PHILOS鋼板放置于張力側(cè)以對(duì)抗骨折塊間的內(nèi)翻趨勢(shì)，必須依靠?jī)?nèi)側(cè)良好的支撐傳遞應(yīng)力。

隨著鎖定鋼板的廣泛使用，它的缺點(diǎn)也逐漸顯現(xiàn)，最常見(jiàn)的是鋼板螺釘間的冷焊接、螺釘切割穿入關(guān)節(jié)內(nèi)、肱骨頭內(nèi)翻移位甚至缺血性壞死等。本組中1例出現(xiàn)肱骨頭壞死吸收，螺釘穿出關(guān)節(jié)面造成功能障礙。Badalamente等[4]回顧性分析了514例患者資料，發(fā)現(xiàn)16.3%并發(fā)癥為內(nèi)翻畸形，最重要的原因是骨折粉碎造成內(nèi)側(cè)缺乏支撐。

3.2 內(nèi)側(cè)支撐的意義

干骺端粉碎不是危險(xiǎn)因素，而肱骨頭內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損導(dǎo)致的內(nèi)翻是不可接受的。假如復(fù)位后內(nèi)側(cè)壁支撐不夠，疏松的骨質(zhì)不能為螺釘提供足夠的阻力和把持力，外側(cè)鋼板承受的應(yīng)力大大增加，內(nèi)固定將斷裂或拔出[5]。因此干骺端內(nèi)下方粉碎性骨塊應(yīng)通過(guò)植骨和支持螺釘獲穩(wěn)定支撐。內(nèi)側(cè)皮質(zhì)解剖復(fù)位可分擔(dān)內(nèi)翻應(yīng)力、減小螺釘和骨質(zhì)的接觸面積的應(yīng)力。如缺乏內(nèi)側(cè)柱支撐，骨質(zhì)對(duì)螺釘?shù)陌殉至ο陆?，尤其是老年骨質(zhì)疏松患者，更容易造成內(nèi)固定失敗、骨不連、肱骨頭壞死等[6]。本組病例均進(jìn)行了內(nèi)側(cè)支撐，結(jié)果表明患者骨折愈合時(shí)間縮短，圍手術(shù)期并發(fā)癥減少，多數(shù)在術(shù)后12周內(nèi)恢復(fù)日常活動(dòng)。Lescheid等[7]生物力學(xué)證實(shí)肱骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)支撐有助于獲得骨折最佳的固定效果，術(shù)后肱骨頭內(nèi)翻角最小，肩關(guān)節(jié)功能得到明顯改善。Lee等[8]通過(guò)對(duì)影響鎖定鋼板治療肱骨近端骨折預(yù)后的多種因索進(jìn)行分析后，認(rèn)為重建內(nèi)側(cè)支撐是影響臨床療效最可靠的獨(dú)立因素。

3.3 內(nèi)側(cè)支撐重建的方法

由于肱骨頭血供的解剖原因，無(wú)法直接在內(nèi)側(cè)放置支撐鋼板，因此目前常用的重建方法有：（1）透視下撬撥肱骨頭骨塊糾正內(nèi)翻，空缺處植骨支撐，植骨采用同種異體骨或游離腓骨。Matassi認(rèn)為肱骨近端內(nèi)側(cè)單依靠鎖定鋼板不能夠防止內(nèi)翻的發(fā)生，植骨是唯一選擇[9]。植骨增加了骨折部位的骨量和螺釘對(duì)骨的把持力，減少螺釘松動(dòng)的機(jī)率，促進(jìn)骨折愈合。（2）PHILOS鋼板頸部有2枚支撐螺釘指向肱骨頭內(nèi)下方的骨質(zhì)最密處，螺釘長(zhǎng)度應(yīng)達(dá)到軟骨下骨5 mm。（3）骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者，也可采用肱骨近端填充骨水泥的方法來(lái)增強(qiáng)對(duì)螺釘?shù)陌殉至?，但其臨床效果有待觀(guān)察。（4）解剖復(fù)位大小結(jié)節(jié)，細(xì)致縫合肩袖，利用肩袖的縫線(xiàn)與肱骨近端鋼板連接中和內(nèi)翻應(yīng)力。（5）外翻嵌插型四部分骨折由于內(nèi)側(cè)軟組織鉸鏈相對(duì)完好，術(shù)中將肱骨干內(nèi)側(cè)和肱骨頭骨皮質(zhì)相互抵住即可復(fù)位，達(dá)到內(nèi)側(cè)柱支撐的目的。恢復(fù)或重建內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的支撐可能是影響鎖定鋼板治療肱骨近端骨折療效的關(guān)鍵因素[10]。僅僅著眼于鋼板，而忽視內(nèi)側(cè)有效支撐的問(wèn)題，可能導(dǎo)致鋼板斷裂和骨折不愈合。endprint

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（收稿日期：2017-03-16）endprint