阮一芳　林曉　雷雪鋒

【摘要】 目的：探討集束化護(hù)理在預(yù)防神經(jīng)外科小兒患者意外拔管中的效果。方法：選取2013年10月-2016年10月筆者所在醫(yī)院神經(jīng)外科收治的術(shù)后留置導(dǎo)管的患兒92例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組46例，其中對(duì)照組予以常規(guī)管道護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取集束化護(hù)理。比較兩組的意外拔管率和置管并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組意外拔管率為2.17%，明顯低于對(duì)照組的17.39%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組置管并發(fā)癥發(fā)生率為8.70%，顯著低于對(duì)照組的28.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：集束化護(hù)理可有效預(yù)防神經(jīng)外科小兒患者意外拔管的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 集束化護(hù)理； 神經(jīng)外科； 意外拔管； 小兒

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.19.047 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）19-0095-02

意外拔管又稱非計(jì)劃性拔管，是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除的行為，也包括固定不牢或醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致的拔管，不僅嚴(yán)重影響患者的生命安全，再次插管也會(huì)增加感染及多種并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)可能導(dǎo)致醫(yī)患糾紛[1-2]。神經(jīng)外科患者病情危重、復(fù)雜且變化快，留置導(dǎo)管種類較多且留置時(shí)間較長(zhǎng)，意識(shí)狀態(tài)的影響和插管帶來(lái)的不舒適感容易導(dǎo)致意外拔管[3]，尤其是小兒患者，年齡小、不配合，增加了意外拔管的發(fā)生率。集束化護(hù)理是近年新興起的一種護(hù)理模式，集合多種護(hù)理干預(yù)并發(fā)揮預(yù)防疾病的效果[4]。本研究將集束化護(hù)理用于預(yù)防神經(jīng)外科小兒患者意外拔管，取得了令人滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法，選擇2013年10月-2016年10月神經(jīng)外科住院治療的患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后均至少留置1根導(dǎo)管，滯留管道≥24 h；（2）年齡≤12歲；（3）格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma score，GCS）≥3分；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）僅有輸液留置針和吸氧管的患兒；（2）合并嚴(yán)重肝腎等重要器官功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、精神類疾病或腦死亡及資料不全的患兒。共92例患兒納入本研究，將患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組46例。對(duì)照組中男29例，女17例；年齡11個(gè)月～10歲，平均（3.92±1.14）歲； GCS評(píng)分3～13分，平均（5.31±0.68）分；疾病種類：顱腦損傷22例，腦血管疾病14例，腦腫瘤6例，其他4例；其中氣管置管13例，腦室引流管12例，胃管插管8例，尿管9例，深靜脈留置管4例。觀察組中，男28例，女18例；年齡10個(gè)月～11歲，平均（3.89±1.12）歲；GCS評(píng)分4～13分，平均（5.28±0.71）分；疾病種類：顱腦損傷21例，腦血管疾病15例，腦腫瘤5例，其他5例；其中氣管置管14例，腦室引流管13例，胃管插管9例，尿管7例，深靜脈留置管3例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。此研究期間神經(jīng)外科直接為患兒提供照護(hù)的護(hù)士均排除實(shí)習(xí)護(hù)士和進(jìn)修護(hù)士。

1.2 方法

對(duì)照組予以常規(guī)管道護(hù)理，包括插管的妥善固定、標(biāo)志導(dǎo)管、保持通暢，術(shù)后病情觀察、用藥護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理，向患兒家屬介紹導(dǎo)管的重要性和相應(yīng)的注意事項(xiàng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度調(diào)節(jié)藥物泵入速度，床頭交接等。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取集束化護(hù)理，具體方法如下。

1.2.1 成立集束化護(hù)理策略干預(yù)小組 由臨床醫(yī)師、護(hù)理管理者、護(hù)理專家、臨床護(hù)士成立干預(yù)小組，均具有5年以上神經(jīng)外科和集束化護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，并明確成員個(gè)人職責(zé)；對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)集束化護(hù)理策略中各項(xiàng)措施的要求及注意事項(xiàng)；收集本科室發(fā)生意外拔管患兒臨床資料，分析意外拔管的原因，查閱最新相關(guān)文獻(xiàn)，為干預(yù)措施提供循證支持，結(jié)合實(shí)際患兒情況及實(shí)際工作所需，制定合理的集束化護(hù)理策略，并根據(jù)策略實(shí)施進(jìn)行指導(dǎo)和效果評(píng)價(jià)并記錄。

1.2.2 護(hù)理方案的實(shí)施 （1）健康宣教：發(fā)放神經(jīng)外科健康宣教資料，根據(jù)宣教資料內(nèi)容向患兒及家屬講解留置管道的種類、作用、重要性、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不適和應(yīng)對(duì)方法；同時(shí)做好心理護(hù)理，加強(qiáng)與患兒及家屬的有效溝通，幫助家屬緩解因擔(dān)心患兒病情而產(chǎn)生的煩躁、焦慮等不良情緒，囑咐家屬應(yīng)安撫、鼓勵(lì)患兒，盡可能將患兒因插管所產(chǎn)生的不耐受情況降至最低。（2）制定管道分類標(biāo)識(shí)與管理措施：根據(jù)神經(jīng)外科導(dǎo)管滑脫高危因素分級(jí)評(píng)估表，將導(dǎo)管分為Ⅰ級(jí)（氣管切開(kāi)套管、腦室引流管、口鼻插管等）、Ⅱ級(jí)（雙套管、三腔管、深靜脈置管、造瘺管等）、Ⅲ級(jí)（胃管、尿管等），并標(biāo)記為不同的顏色，如紅、黃、藍(lán)，Ⅰ級(jí)導(dǎo)管每4小時(shí)記錄1次，Ⅱ級(jí)導(dǎo)管每班記錄1次，Ⅲ級(jí)導(dǎo)管每日記錄1次，并由小組長(zhǎng)對(duì)記錄結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)指導(dǎo)；使用重癥監(jiān)護(hù)意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM-ICU）聯(lián)合Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分量表（RASS）進(jìn)行譫妄癥篩選，陽(yáng)性者視為脫管高?；純海籊CS評(píng)分≥9分者亦視為高?；純骸４差^放置高危標(biāo)示牌，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。（3）改進(jìn)管道固定材料和方法：舒適改變是導(dǎo)致患兒強(qiáng)行拔管的主要原因，因此，盡可能提供舒適的固定材料和個(gè)性化的固定方法，有利于減少意外脫管的發(fā)生，如氣管插管固定時(shí)，將棉紗扁帶套上止血帶后再固定，增加固定帶接觸面和柔軟性，避免損傷皮膚，對(duì)于缺齒、無(wú)齒、昏迷不能咬管的患兒去除牙墊，對(duì)于反復(fù)吞咽的患兒采用Thomas固定器，對(duì)于口腔分泌物多的患兒在加強(qiáng)吸引的同時(shí)在雙側(cè)口角墊紗布，并及時(shí)更換；留置胃管的患兒，采用3M粘著性棉布伸縮包帶以蝶形交叉的方式固定于鼻翼，再用1條膠布將其管道固定在耳垂處。（4）約束肢體管理：約束方法為使用約束帶約束四肢，或用大單約束雙肩以防止患者拔管或坐起時(shí)導(dǎo)致導(dǎo)管脫落。尤其是麻醉尚未完全清醒、躁動(dòng)或昏迷的患兒，應(yīng)及時(shí)約束其行為，并將約束的肢體保持在功能體位。密切觀察，適時(shí)松緊約束帶緊張度，確保局部血運(yùn)流暢、預(yù)防皮膚損傷。（5）醫(yī)護(hù)配合程序化鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：護(hù)士每日評(píng)估患兒的鎮(zhèn)靜深度及疼痛情況，醫(yī)生根據(jù)評(píng)估結(jié)果合理選用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，正確實(shí)施淺鎮(zhèn)靜策略或每日喚醒。（6）每日評(píng)估拔管時(shí)機(jī)，及時(shí)拔管：責(zé)任護(hù)士每日評(píng)估患兒的拔管時(shí)機(jī)，并由臨床醫(yī)生評(píng)估拔管指征及拔管風(fēng)險(xiǎn)，決定是否拔管，對(duì)計(jì)劃拔管的患兒做好拔管準(zhǔn)備，拔管后密切監(jiān)護(hù)患兒的各項(xiàng)生命體征，預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生； 制定意外拔管應(yīng)急預(yù)案：患兒一旦發(fā)生意外拔管，立即通知值班醫(yī)生，并及時(shí)評(píng)估事件影響，積極采取措施；同時(shí)填寫不良事件報(bào)告單，定期召開(kāi)總結(jié)會(huì)，分析其原因及改善對(duì)策。endprint

1.3 觀察指標(biāo)

（1）意外拔管發(fā)生率：記錄兩組意外拔管發(fā)生情況，意外拔管發(fā)生率=意外拔管病例數(shù)/總例數(shù)×100。（2）置管并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組置管并發(fā)癥發(fā)生情況，置管并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組意外拔管率為2.17%，對(duì)照組為17.39%，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組置管并發(fā)癥發(fā)生率為28.26%，顯著低于對(duì)照組的8.70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

神經(jīng)外科多為病情危重或存在不同程度意識(shí)障礙的患者，插管造成的不舒適和雙手的空虛狀態(tài)，使得手一旦靠近導(dǎo)管時(shí)，會(huì)本能的將其拔出，加之小兒患者好動(dòng)、自我管理能力弱、耐受性差，容易造成意外拔管。意外拔管發(fā)生時(shí)及發(fā)生后再插管，可引起一系列不良后果，如損傷插管部位、引起院內(nèi)感染、延長(zhǎng)治療時(shí)間、增加資源浪費(fèi)等，尤其是氣管插管、頭部引流管等高危導(dǎo)管的意外拔除，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[5-6]。因此，保證插管安全，預(yù)防意外拔管一直是臨床護(hù)理工作的重要內(nèi)容。

集束化護(hù)理干預(yù)是由美國(guó)健康研究所（the institute for healthcare improvement，IHI）首先提出的，是指一系列循證基礎(chǔ)上護(hù)理干預(yù)措施捆綁在一起所形成的護(hù)理方案，一般包括3～6項(xiàng)簡(jiǎn)單明確的實(shí)踐措施，每項(xiàng)措施均是基于等級(jí)較高的臨床實(shí)證，且為可操作的、具體的，它們的共同實(shí)施可更好的提高管理效果及患者結(jié)局[7-8]。在神經(jīng)外科小兒患者意外拔管護(hù)理中，集束化護(hù)理干預(yù)一方面能夠掌握患兒現(xiàn)存或者潛在的意外拔管危險(xiǎn)因素，并對(duì)其提出針對(duì)性的護(hù)理解決方案，具有更強(qiáng)的目的性；另一方面，集束化護(hù)理通過(guò)對(duì)患兒家屬的宣教，使之在陪護(hù)過(guò)程中發(fā)揮重要積極作用。同時(shí)還通過(guò)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)氣管插管護(hù)理及集束化護(hù)理的認(rèn)知，對(duì)于護(hù)理的重點(diǎn)和方法有了深入理解，在實(shí)際工作中避免了護(hù)理操作中的不良事件發(fā)生。本研究在神經(jīng)外科小兒患者實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)，通過(guò)健康宣教、制定管道分類標(biāo)識(shí)與管理措施、改進(jìn)管道固定材料和方法、約束肢體等措施的開(kāi)展，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組意外拔管率及置管并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見(jiàn)，集束化護(hù)理可有效預(yù)防神經(jīng)外科小兒患者意外拔管的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量，值得推薦。

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（收稿日期：2017-03-09）endprint