謝紀(jì)寶,鄭永茂,徐秀成,郭永杰,柴 充,王浩磊

·臨床論著·

頸前路椎體次全切除聯(lián)合椎間隙減壓融合內(nèi)固定治療多節(jié)段頸椎病

謝紀(jì)寶,鄭永茂,徐秀成,郭永杰,柴 充,王浩磊

目的探討頸前路椎體次全切除聯(lián)合椎間隙減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段頸椎病的療效。方法對(duì)26例多節(jié)段頸椎病的患者采用頸前路椎體次全切除聯(lián)合椎間隙減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療，觀察手術(shù)并發(fā)癥情況及術(shù)后1周及6、12個(gè)月的JOA評(píng)分，并用Epstein標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床癥狀改善情況。結(jié)果患者均獲得隨訪，時(shí)間24 個(gè)月。1例術(shù)后6 h出現(xiàn)頸部血腫，2例出現(xiàn)喉返神經(jīng)牽拉傷并發(fā)癥。術(shù)后 1 周及6、12個(gè)月時(shí)JOA 評(píng)分均較術(shù)前明顯提高(P<0.05)。術(shù)后12個(gè)月臨床癥狀改善情況為：優(yōu)6例，良16例，中4例。22例對(duì)手術(shù)結(jié)果滿(mǎn)意。術(shù)后2年25例骨性融合，1例(3節(jié)段者)1個(gè)間隙不融合，但患者無(wú)臨床癥狀。結(jié)論頸前路椎體次全切除聯(lián)合椎間隙減壓融合內(nèi)固定術(shù)是治療多節(jié)段頸椎病安全、有效的方法。

頸椎病;頸前路椎體切除術(shù);內(nèi)固定;脊柱融合

多節(jié)段脊髓型頸椎病常合并頸椎不穩(wěn)、頸椎管狹窄、椎體后緣骨贅、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚等病理變化，一旦確診，多采用手術(shù)治療。2013年6月～2015年1月，我們對(duì)26例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者采用前路單間隙減壓加椎體次全切除聯(lián)合cage、鈦網(wǎng)及鈦板固定植骨融合治療，并對(duì)療效進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組26例，均為經(jīng)1年以上保守治療無(wú)好轉(zhuǎn)的多節(jié)段頸椎病患者。男16例，女10例，年齡61～76(63.51±4.73)歲。病變累及 3 個(gè)節(jié)段 19 例，累及 4 個(gè)節(jié)段7例。脊髓型頸椎病17例，脊髓型合并神經(jīng)根型頸椎病9例。脊髓型頸椎病多有明顯進(jìn)行性的肢體感覺(jué)障礙(行走踩棉感及軀體束帶感等)、雙上肢靈活性下降、腱反射活躍、肌張力增高、肌力減弱及病理征陽(yáng)性；脊髓型合并神經(jīng)根型(混合型)頸椎病除有上述典型癥狀外，還合并有明確神經(jīng)根定位癥狀。術(shù)前JOA評(píng)分為(9.4±1.7)分?；颊呔?jīng)頸椎X線(xiàn)(正、側(cè)位及過(guò)伸、過(guò)屈位)、CT平掃+重建及MRI檢查確診。

1.2治療方法術(shù)前仔細(xì)閱讀患者影像學(xué)資料，結(jié)合患者癥狀、體征明確責(zé)任椎體，擬定行椎體次全切除融合(ACCF)及單間隙減壓融合(ACDF)的椎體。手術(shù)均為同一組醫(yī)師完成。C臂機(jī)側(cè)位透視確認(rèn)頸部各椎體、椎間隙。椎管充分減壓，保留非責(zé)任椎體，在椎體次全切除的部位置入鈦網(wǎng)植骨，在刮除椎間盤(pán)組織的間隙置入cage，將大小合適的鈦板用螺釘分別固定于鈦網(wǎng)和cage的上下椎體，常規(guī)放置引流。術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素1 d，甲強(qiáng)龍120 mg靜滴3 d，配合利水消腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療。術(shù)后24～48 h視引流量拔除引流管。術(shù)后24 h在頸托保護(hù)下逐漸下地活動(dòng)，戴頸托下地活動(dòng)12周。

1.3療效評(píng)價(jià)(1)神經(jīng)功能評(píng)價(jià)：① 采用JOA 評(píng)分對(duì)術(shù)后1 周及6、12 個(gè)月手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)；② 根據(jù)Epstein標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床癥狀改善情況，包括步態(tài)評(píng)估、患者疼痛等主觀感覺(jué)、體格檢查以及術(shù)后12個(gè)月時(shí)患者對(duì)術(shù)后療效是否滿(mǎn)意。(2)影像學(xué)評(píng)價(jià)：術(shù)后1周及3、12個(gè)月攝頸椎標(biāo)準(zhǔn)正、側(cè)位X線(xiàn)片，評(píng)估術(shù)后骨性融合及植入物位置。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間24個(gè)月。

2.1神經(jīng)功能評(píng)價(jià)術(shù)后1周及6、12個(gè)月JOA評(píng)分分別為(13.9±1.1)分、(14.9±0.9)分、(15.2±1.3)分，均較術(shù)前顯著提高(P<0．05)，改善率分別為67.5%、71.2%、73.1%。術(shù)后12個(gè)月根據(jù)Epstein標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床癥狀改善情況：優(yōu)6例，良16例，中4例。22例患者對(duì)手術(shù)結(jié)果滿(mǎn)意。

2.2并發(fā)癥2例出現(xiàn)輕微喉返神經(jīng)牽拉傷，術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，給予對(duì)癥治療，于術(shù)后4～8周癥狀消失。1例術(shù)后6 h出現(xiàn)嚴(yán)重頸部血腫，導(dǎo)致呼吸困難，立即急診行血腫清除并行置管沖洗，術(shù)后癥狀緩解。

2.3影像學(xué)評(píng)估術(shù)后18個(gè)月頸椎影像學(xué)顯示，牢固融合18例，8例未達(dá)骨性融合標(biāo)準(zhǔn)；均未出現(xiàn)融合器移位，其中2例出現(xiàn)不同程度的鈦網(wǎng)下沉(<3 mm)。術(shù)后2年X線(xiàn)片顯示，25例植入物達(dá)到骨性融合標(biāo)準(zhǔn)；1例(3節(jié)段者)1個(gè)間隙不融合，但患者無(wú)臨床癥狀。

2.4典型病例見(jiàn)圖1。

圖1患者,男,71歲,多節(jié)段頸椎病
A.術(shù)前MRI,顯示C3～6椎間盤(pán)突出,脊髓及硬膜囊受壓;B.行ACDF+ACCF術(shù)后 8個(gè)月頸椎X 線(xiàn)片,顯示內(nèi)固定在位,融合良好

3 討論

3.1多節(jié)段頸椎病的臨床特點(diǎn)和治療原則既往對(duì)于多節(jié)段(≥3)頸椎病手術(shù)入路的選擇多數(shù)學(xué)者傾向于后路，其主要認(rèn)為多節(jié)段頸椎病患者往往是前后兩個(gè)方向壓迫脊髓，后路手術(shù)能有效地?cái)U(kuò)大椎管，使脊髓向后漂移，從而使其前后方均得到充分的減壓[1]。然而有研究[2]發(fā)現(xiàn)，頸椎后路手術(shù)對(duì)脊髓向后位移的幫助有限，且隨著脊髓向后的漂移，有部分患者出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹癥狀，后路雖然可以相對(duì)緩解來(lái)自前方的壓迫，但不能從根本上改變脊髓前方的受壓狀態(tài)，并且易引起軸性疼痛。唐少龍 等[3]認(rèn)為，后路手術(shù)產(chǎn)生C5神經(jīng)根麻痹的原因可能是多方面的，其發(fā)生率在2.2%左右；張紹文 等[4]認(rèn)為，后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)后易出現(xiàn)軸性癥狀，其發(fā)生率為37%～42%；目前亦沒(méi)找到確切的原因。所以越來(lái)越多的學(xué)者提出[5]，大多數(shù)病例的脊髓致壓因素主要來(lái)自前方突出的椎間盤(pán)及骨贅等，經(jīng)前方進(jìn)行減壓最為直接，并且可較好糾正頸椎曲度不良或者輕度的后凸畸形，改善頸椎生理曲度。關(guān)曉明 等[6]認(rèn)為，對(duì)于≥3個(gè)節(jié)段脊髓型頸椎病，尤其以脊髓前方受壓的,可以選擇前路手術(shù)，且與后路比較并不增加手術(shù)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)。我們認(rèn)為，前路手術(shù)減壓方式最好以ACDF和ACDF+ACCF為主，對(duì)于存在連續(xù)性窄基底后縱韌帶骨化或巨大椎間盤(pán)突出時(shí)可考慮行1～2節(jié)椎體次全切除，不強(qiáng)求完全取出骨化后縱韌帶，可采用椎間隙減壓與椎體次全切除減壓相結(jié)合的手術(shù)方式，置入合適長(zhǎng)度的鈦網(wǎng)，達(dá)到有效減壓和固定。本研究中所有患者術(shù)后JOA評(píng)分較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2ACDF+ACCF的優(yōu)勢(shì)目前在前路手術(shù)中，尤其是ACCF術(shù)中連續(xù)性≥2個(gè)椎體次全切除，術(shù)后骨槽內(nèi)植骨及鈦網(wǎng)植骨融合欠理想是一個(gè)較為常見(jiàn)且難以解決的問(wèn)題，而固定節(jié)段上下鄰近節(jié)段退變也是無(wú)法避免的問(wèn)題。劉斐文 等[7]報(bào)道ACDF+ACCF與2個(gè)椎體次全切減壓植骨融合術(shù)比較，術(shù)后3個(gè)月植骨融合率分別為100%和77.3%。本研究前路手術(shù)中只有2例出現(xiàn)不同程度的鈦網(wǎng)下沉(<3 mm)；術(shù)后2年隨訪X線(xiàn)片顯示25例患者植入物達(dá)到骨性融合標(biāo)準(zhǔn)，有1例3節(jié)段手術(shù)患者1個(gè)間隙不融合，但患者沒(méi)有臨床癥狀，整體融合優(yōu)良率較高。1例不融合患者出現(xiàn)在兩節(jié)段椎體切除重建中，故在手術(shù)中為降低鈦網(wǎng)沉降及減壓不徹底等問(wèn)題的發(fā)生，應(yīng)盡量避免連續(xù)≥2個(gè)椎體的長(zhǎng)鈦網(wǎng)和連續(xù)多節(jié)段的cage植入。同時(shí)自體骨移植應(yīng)將軟組織修剪干凈，避免將軟組織植入骨槽及鈦網(wǎng)中，終板軟骨修整等因素也影響著融合。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)術(shù)中選擇合適長(zhǎng)度及規(guī)格的鋼板，置入螺釘時(shí)選擇合理的位置和角度，對(duì)避免術(shù)后應(yīng)力遮擋出現(xiàn)相鄰節(jié)段退變起著重要的作用。

我們體會(huì)，相對(duì)于后路手術(shù)，前路手術(shù)有軟組織損傷小、出血量較少、縮短住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，且能有效地糾正頸椎后凸畸形，短時(shí)期內(nèi)前路手術(shù)神經(jīng)功能恢復(fù)和主觀癥狀改善更好。但前路手術(shù)也有頸部僵硬、聲帶麻痹、頸部切口感染、血腫、軸性疼痛等手術(shù)并發(fā)癥。對(duì)于多節(jié)段頸椎病患者，行前路ACDF和ACDF+ACCF手術(shù)也是一個(gè)較好的選擇。

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Anteriorcervicalcorpectomyandfusioncombinedwithanteriorcervicaldiscectomyandfusionfortreatmentofmultilevelcervicalspondylosis

XIEJi-bao,ZHENGYong-mao,XUXiu-cheng,GUOYong-jie,CHAIChong,WANGHao-lei

(DeptofOrthopaedics,GeneralHospitalofPingmeiShenmaGroup，Pingdingshan，Henan467000，China)

ObjectiveTo investigate the clinical outcomes of anterior cervical corpectomy and fusion combined with anterior cervical discectomy and fusion for treatment of multilevel cervical spondylosis.MethodsA total of 26 consecutive patients with multilevel cervical spondylosis undergone anterior cervical corpectomy and fusion combined with anterior cervical discectomy and fusion were retrospectively reviewed. The operation complications and the JOA score of postoperative intervals of 1 week and 6, 12 months were recorded and assessed respectively,and the neurofunctional improvement were assessed and recorded by Epstein standard.ResultsAll cases were regularly followed up for 24 months. One case came out neck hematomas in 6 h and 2 cases came out injury of recurrent laryngeal nerve after operation. The JOA scores significantly improved at 1 week and 6,12 months after operation(P<0.05).At 12 months after operation, the neurofunctional improvement were excellent in 6 patients, good in 16,fair in 4.Twenty-two cases gained satisfactory results of surgery. The 25 cases got solid fusion in two years after operation. 1 intervertebral space of 1 case(3 segments) was not fused, but the patient had no clinical symptoms.ConclusionsAnterior cervical corpectomy and fusion combined with anterior cervical discectomy and fusion is safe and effective for treatment of multilevel cervical spondylosis.

cervical spondylosis; anterior cervical corpectomy；internal fixation；spinal fusion

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.004

R 681.5；R 687.3

A

1008-0287(2017)05-0520-03

平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院骨科,河南 平頂山 467000

謝紀(jì)寶,男,主治醫(yī)師,主要從事脊柱骨折與骨病研究,E-mail:29071202@qq.com

(接收日期：2017-08-05)