魯常勝,魯婷瑋,蔣 濤,林 銘

·臨床論著·

經(jīng)皮椎體增強(qiáng)術(shù)后椎間盤骨水泥滲漏的臨床分析

魯常勝1,魯婷瑋2,蔣 濤1,林 銘1

目的探討椎體骨折患者行經(jīng)皮椎體增強(qiáng)術(shù)后椎間盤骨水泥滲漏的原因和影響。方法分析28例經(jīng)皮椎體增強(qiáng)術(shù)后發(fā)生椎間盤骨水泥滲漏患者的臨床資料,對比手術(shù)前后影像學(xué)資料,按術(shù)前是否有椎間盤真空現(xiàn)象將患者分為兩組:A組18例為無椎間盤真空現(xiàn)象,B組10例為有椎間盤真空現(xiàn)象。按滲漏的部位及滲漏量將椎間盤骨水泥滲漏分為淺表型及深部型,分析術(shù)后兩組與椎間盤滲漏類型的關(guān)系。采用VAS評分評定疼痛緩解情況。結(jié)果術(shù)前28例傷椎均有終板骨折,術(shù)后26例為傷椎上椎間盤滲漏,2例下椎間盤滲漏,與術(shù)前終板骨折一致。術(shù)后A組中5例為深部型,13例為淺表型;B組中7例為深部型,3例為淺表型。Fisher精確檢驗(yàn)結(jié)果顯示B組較A組更易發(fā)生深部型滲漏,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。VAS評分:術(shù)前為(7.2±1.3)分,術(shù)后第3天為(2.2±1.5)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊唠S訪4個(gè)月～2年,1例發(fā)生相鄰椎體骨折;無因椎間盤滲漏引起癥狀者。結(jié)論終板骨折是椎間盤滲漏的主要原因,滲漏量與椎間盤真空現(xiàn)象相關(guān),椎間盤滲漏不影響近期療效,與相鄰椎體骨折無關(guān)。

椎體骨折;骨水泥滲漏;椎間盤

經(jīng)皮椎體增強(qiáng)術(shù)(PKP和PVP)是治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體骨折的常規(guī)方法,有良好效果,但常發(fā)生骨水泥滲漏。我們對2014年7月～2016年6月在常州市中醫(yī)醫(yī)院骨科采用PKP及PVP治療的325例患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié),從中篩選出28例資料完整的、有椎間盤骨水泥滲漏的患者,分析滲漏原因及對療效的影響,同時(shí)探討椎間盤真空現(xiàn)象與骨水泥滲漏類型的關(guān)系,并提出預(yù)防措施。

1 材料與方法

1.1病例資料本組28例(28椎),男1例,女27例,年齡60～91歲。滲漏節(jié)段:T81椎,T113椎,T127椎,L18椎,L25椎,L31椎,L43椎。其中3例為2椎體骨折,2例為椎體成形術(shù)后其它椎體再骨折。行PVP治療4例,PKP治療24例。3椎為單側(cè)穿刺,25椎為雙側(cè)穿刺。每個(gè)椎體注入骨水泥4～6 ml,平均5.19 ml/椎。

1.2影像學(xué)評價(jià)分析術(shù)前X線、CT、MRI的影像資料,觀察骨折椎體終板有無骨折及椎間盤有無真空現(xiàn)象。術(shù)后根據(jù)X線、CT資料觀察椎間盤骨水泥滲漏的部位及滲漏形狀,并按滲漏部位及滲漏量分為淺表型和深部型:淺表型為滲漏骨水泥位于椎間盤內(nèi)、終板邊緣處,滲漏量較少,形狀多為顆粒形,見圖1;深部型為滲漏骨水泥深入椎間盤內(nèi),滲漏量較多,形狀多不規(guī)則,見圖2、3。按術(shù)前CT檢查是否有椎間盤真空現(xiàn)象分為兩組:A組18例為無椎間盤真空現(xiàn)象;B組10例為有椎間盤真空現(xiàn)象;并分析術(shù)后兩組與椎間盤滲漏類型之間的關(guān)系。

1.3療效評價(jià)采用疼痛VAS評分評估腰背部疼痛變化。

2 結(jié)果

2.1影像資料分析術(shù)前28例患者中26例上終板骨折,2例下終板骨折;伴有椎體內(nèi)裂隙征者7例。術(shù)后26例為傷椎上椎間盤滲漏,2例為下椎間盤滲漏,與術(shù)前終板骨折一致;椎間盤滲漏淺表型16例,深部型12例。A組18例中5例為深部型,13例為淺表型;B組10例中7例為深部型,3例為淺表型。Fisher精確檢驗(yàn)結(jié)果顯示,B組較A組更易發(fā)生深部型滲漏,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2術(shù)后療效患者術(shù)后疼痛癥狀均得到緩解, VAS評分:術(shù)前為(7.2±1.3)分,術(shù)后第3天為(2.2±1.5)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3并發(fā)癥患者均獲得隨訪,時(shí)間4個(gè)月～2年。無因椎間盤滲漏而引起癥狀者。1例發(fā)生相鄰椎體骨折?；颊咝g(shù)后均未發(fā)生心肺并發(fā)癥。

3 討論

3.1椎間盤滲漏的原因

3.1.1終板骨折 終板包括骨性終板和軟骨終板,椎體終板是位于椎體上、下面的皮質(zhì)骨殼, 中央?yún)^(qū)域較薄,四周增厚隆起;中央覆蓋一薄層透明軟骨,即軟骨終板,并與髓核和纖維環(huán)共同構(gòu)成了椎間盤。當(dāng)終板骨折時(shí)意味著打開了椎間隙與椎體的通道,骨水泥易于經(jīng)此通道滲漏入椎間盤。趙鳳東 等(2006年)的研究表明,同一個(gè)椎體內(nèi)上終板的骨密度和骨礦含量顯著低于下終板,即上終板的強(qiáng)度明顯弱于下終板,所以上終板更易骨折,尤其是骨質(zhì)疏松癥患者,其結(jié)果可以解釋為什么上終板骨折多于下終板。本組患者術(shù)前均行CT和MRI檢查,顯示28例椎體終板均有骨折,上終板26例,下終板2例;術(shù)后滲漏部位與術(shù)前終板骨折部位吻合,證明終板骨折是骨水泥椎間盤內(nèi)滲漏的主要原因。

3.1.2椎體內(nèi)裂隙征 研究顯示有椎體內(nèi)裂隙征患者是發(fā)生椎間盤滲漏的高危因素,椎體內(nèi)裂隙可通過骨折終板和椎間盤相通,導(dǎo)致骨水泥易經(jīng)終板滲漏至椎間盤[1]。本研究有7例術(shù)前CT和MRI檢查顯示椎體內(nèi)存在裂隙征伴終板骨折,且與裂隙腔相通。

3.1.3骨水泥注入量 大量文獻(xiàn)報(bào)道骨水泥滲漏與骨水泥注入量太多、黏稠度太低、壓力太大、注射太快等因素相關(guān),這些因素是椎間盤滲漏與其他部位滲漏的共同原因。

3.2真空現(xiàn)象與椎間盤滲漏引起椎間盤真空現(xiàn)象的原因較多,常見為椎間盤退變及創(chuàng)傷。隨著椎間盤退變的進(jìn)展,髓核水分逐漸減少,髓核和纖維環(huán)出現(xiàn)裂隙,局部形成低壓環(huán)境,周圍細(xì)胞間隙的氣體注入到裂隙中形成真空現(xiàn)象;其內(nèi)聚集的氣體 90%以上為氮?dú)?同時(shí)有少量氧氣、二氧化碳和其它氣體[2]。本研究結(jié)果顯示,B組較A組更易發(fā)生深部型滲漏,意味著椎間盤有真空現(xiàn)象時(shí)骨水泥更易滲漏入椎間盤內(nèi)部,且滲漏量常較多,表明椎間盤骨水泥滲漏量與椎間盤真空現(xiàn)象有關(guān)。分析原因,可能為椎間盤是實(shí)質(zhì)性組織而非空腔,只有達(dá)到一定壓力后骨水泥才會(huì)滲漏入椎間盤。當(dāng)椎間盤正常或輕度退變時(shí),滲漏量一般較少,呈顆粒形,多為淺表型。但椎間盤退變較重并伴真空現(xiàn)象時(shí),因椎間盤內(nèi)存在裂隙、阻力小,滲漏量往往較多,呈不規(guī)則形,多為深部型。而部分無真空現(xiàn)象且滲漏量多的原因可能為椎體骨折及終板骨折同時(shí)造成椎間盤損傷,并產(chǎn)生椎間盤內(nèi)裂隙所致。

3.3椎間盤滲漏對臨床療效的影響陳曉斌 等[3]將40例PVP術(shù)后椎間盤滲漏患者與無滲漏組比較,結(jié)果顯示兩組術(shù)后疼痛緩解無顯著差異。陳亮 等[4]隨訪19例椎間盤滲漏患者,并與未滲漏組比較,結(jié)果表明滲漏不影響手術(shù)緩解疼痛的效果;但經(jīng)平均2年8個(gè)月隨訪,MRI檢查顯示滲漏椎間盤有不同程度的退變。本組患者術(shù)后疼痛緩解滿意,隨訪期間未影響臨床療效,但長期療效尚有待觀察。實(shí)驗(yàn)研究表明[5-6],由于椎間盤是密閉而缺乏血供的組織,骨水泥進(jìn)入椎間盤后,使椎間盤內(nèi)壓力增高,加上聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)的單體毒性及產(chǎn)熱反應(yīng)可能加速細(xì)胞凋亡;同時(shí)PMMA顆粒能夠抑制髓核細(xì)胞增殖。另外,椎間盤滲漏會(huì)導(dǎo)致椎間盤糖胺多糖和蛋白多糖含量下降[7],而蛋白多糖含量改變是椎間盤退變最早出現(xiàn)的生化改變之一。因此,椎間盤滲漏會(huì)從多個(gè)方面對椎間盤造成損傷,從而引起椎間盤退變。

3.4椎間盤滲漏與相鄰椎體再骨折椎間盤滲漏與相鄰椎體再骨折的相關(guān)性爭論較多,多數(shù)作者認(rèn)為滲漏至椎間盤的骨水泥對椎間盤及鄰近節(jié)段椎體將產(chǎn)生影響,會(huì)導(dǎo)致椎間盤的退變,降低椎間盤對應(yīng)力的緩沖作用,引起鄰近椎體骨折[8]。也有學(xué)者持相反意見,認(rèn)為椎間盤滲漏與相鄰椎體骨折并無明顯相關(guān)性,而與骨質(zhì)疏松癥本身有關(guān)[9]。本研究中僅1例發(fā)生相鄰椎體骨折,表明椎間盤滲漏與再骨折無關(guān)。

3.5椎間盤滲漏的預(yù)防骨水泥滲漏重在預(yù)防,為防止醫(yī)源性穿刺損傷終板,穿刺時(shí)不應(yīng)太靠近終板;對兩側(cè)不對稱壓縮及有側(cè)凸畸形患者要從不同角度透視,以避免損傷終板。對終板骨折的患者穿刺時(shí)同樣應(yīng)遠(yuǎn)離終板,使骨折終板與穿刺針間有更多松質(zhì)骨,以減少骨水泥向椎間盤滲漏的可能性;尤其PKP可通過球囊擠壓、封閉與終板裂隙相通的骨折縫隙,阻止骨水泥通過破裂終板向椎間盤滲漏。在注射骨水泥時(shí)可分次調(diào)配骨水泥,待破損附近骨水泥固化并封閉缺口后再行注射,可有效地減少滲漏的發(fā)生率[5]。大量研究證明骨水泥注入量與緩解疼痛并不呈正相關(guān),而與滲漏呈正相關(guān),減少骨水泥的注入量可降低滲漏的發(fā)生。高黏度骨水泥也是預(yù)防椎間盤滲漏的較好措施[10-11]。

椎間盤骨水泥滲漏是椎體強(qiáng)化術(shù)的常見并發(fā)癥,雖很少引起臨床癥狀,也不影響近期療效,但可導(dǎo)致椎間盤加速退變,應(yīng)引起我們重視。

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Clinicalanalysisofintervertebraldiscleakageofbonecementafterenhancedpercutaneousvertebralaugmentation

LUChang-sheng,LUTing-wei,JIANGTao,LINMing

(DeptofOrthopaedics,ChangzhouCityHospitalofTraditionalChineseMedicine,Changzhou,Jiangsu213000,China)

ObjectiveTo investigate the causes and influence of bone cement leakage after vertebral fractures treated with enhanced postoperative intervertebral disc percutaneous vertebroplasty.MethodsThe clinical data of 28 cases of intervertebral disc leakage of bone cement after enhanced percutaneous vertebroplasty were analyzed. The patients were divided into two groups according to the preoperative phenomenon of intervertebral disc vacuum: there was no intervertebral disc vacuum in group A, 18 cases, while group B had intervertebral disc vacuum, 10 cases. The bone cement leakage of intervertebral disc were divided into superficial type and deep type, according to the leakage location and leakage volume of bone cement.The relationship between the two groups and disc leakage types were analyzed postoperatively. Pain easement was assessed by VAS.ResultsThere were 28 cases of fracture of vertebral endplate before operation, 26 cases of fracture of upper intervertebral disc leakage, 2 cases of lower intervertebral disc leakage, which were consistent with preoperative endplate fracture. After operation, in group A, 5 cases were deep type, and the other 13 cases were superficial; in group B, 7 cases were deep type, and 3 cases were superficial. The results of Fisher test showed that group B was more likely to have deep type leakage than A group, the difference was statistically significant (P<0.05). VAS: preoperation was (7.2±1.3) points; on the third day after operation, was (2.2±1.5) points, the difference was statistically significant(P<0.05). All patients were followed up for 4 months to 2 years, and 1 case had the adjacent vertebral fractures.ConclusionsThe main cause of intervertebral disc leakage is endplate fracture, and the leakage is associated with intervertebral disc vacuum phenomenon. Intervertebral disc leakage does not affect short-term efficacy, and it has nothing to do with the adjacent vertebral fractures.

vertebral fractures; cement leakage;intervertebral disc

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.012

R 683.2;R 687.3

A

1008-0287(2017)05-0542-04

江蘇省中醫(yī)藥局科技項(xiàng)目(編號:LZ13137)

1常州市中醫(yī)醫(yī)院骨科,江蘇 常州 213000

2武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部,湖北 武漢 430072

魯常勝,男,副主任醫(yī)師,主要從事脊柱外科研究,E-mail:

luchangsheng1981@qq.com;

蔣 濤,男,副主任醫(yī)師,通訊作者,主要從事關(guān)節(jié)、脊柱外科研究,E-mail:doctorjt88@163.com

圖1 淺表型患者,女,66歲,L1椎體壓縮骨折,行PKP治療 A.術(shù)前三維CT,矢狀面及額狀面顯示L1椎體上終板骨折,裂隙與椎體骨折線相連;B.術(shù)后2 d三維CT,矢狀面及額狀面顯示L1椎體上終板骨折裂隙處骨水泥滲漏入椎間盤,量少,呈顆粒狀,靠近終板 圖2 深部型患者,女,64歲,T12椎體壓縮骨折,行PKP治療;術(shù)后2 d 正、側(cè)位X線片,顯示T12上椎間盤滲漏,骨水泥深入椎間盤內(nèi)呈團(tuán)狀,量較多,滲漏部位與術(shù)前終板骨折部位及真空氣體部位一致 圖3 深部型患者,女,72歲,L1椎體壓縮骨折,行PKP治療；術(shù)后2 d三維CT,顯示L1上椎間盤滲漏,右側(cè)為淺表型,骨水泥呈顆粒狀、量少;左側(cè)滲漏量較多,深入椎間盤呈條狀,滲漏部位與終板骨折一致

(接收日期:2017-08-16)