仇愛峰++施育華++王學(xué)斌++葛國侃

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.25.027

[摘要] 目的 探討保留左結(jié)腸動脈（left colic artery，LCA）低位結(jié)扎腸系膜下動脈（Inferior mesenteric artery，IMA）技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中的安全性及近期療效。 方法 回顧性分析2013年1月—2017年1月鹽城市第三人民醫(yī)院普外科收治的68例腹腔鏡直腸癌前切除患者的臨床資料，將患者隨機(jī)分為保留LCA組（低位組）34例和不保留LCA組（高位組）34例，比較兩組患者術(shù)中情況及術(shù)后療效。 結(jié)果 高位組有4例（11.7%）出現(xiàn)結(jié)腸殘端缺血性改變而擴(kuò)大結(jié)腸切除范圍。低位組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均高于高位組（P <0.05），而清掃淋巴結(jié)數(shù)、IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù)、吻合口瘺發(fā)生率、術(shù)后排氣時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；低位組手術(shù)時間（min）、術(shù)中出血量（mL）均高于高位組[（165.8±17.4）min vs （135.6±13.2）min、 （100.6±20.1）mL vs （86.5±15.2）mL，P <0.05]而清掃淋巴結(jié)數(shù)[（14.6±2.6）枚 vs （16.2±4.3）枚]、IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù)[（2.8±0.4）枚 vs （2.6±0.5）枚]、吻合口瘺發(fā)生率（11.7%vs17.6%）、術(shù)后排氣時間[（3.0±0.4）d vs （2.8±0.7）d]均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后復(fù)發(fā)率高位組、低位組分別為6.1%（2/33）、15.6%（5/32）；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為15.2%（5/33）、15.6%（5/32），兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中保留LCA低位結(jié)扎IMA技術(shù)安全可行，可以完成與高位結(jié)扎同樣徹底的淋巴結(jié)清掃，有與高位結(jié)扎相同的遠(yuǎn)期療效。

[關(guān)鍵詞] 直腸腫瘤；腹腔鏡手術(shù)；腸系膜下動脈；左結(jié)腸動脈

[中圖分類號] R735.37 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）09（a）-0027-03

Application and Curative Effect Analysis of Preservation of the Left Colic Artery of Inferior Mesenteric Artery in Laparoscopic Anterior Resection of Rectal Cancer

QIU Ai-feng， SHI Yu-hua， WANG Xue-bin， GE Guo-kan

Department of General Surgery， Yancheng Third Peoples Hospital， Yancheng， Jiangsu Province， 224001 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the safety and short-term curative effect of preservation of the left colic artery （LCA） and low ligation of inferior mesenteric artery （IMA） in laparoscopic radical operation for rectal cancer. Methods Clinical data of 68 rectal cancer patients undergoing laparoscopic radical operation in Department of General Surgery of the Yancheng Third Peoples Hospital from January 2013 to January 2017 were retrospectively analyzed， and these patients were randomly divided into the preservation LCA group （low ligation group） and the non preservation LCA group （high ligation group）， with 34 cases in each group. The intraoperative conditions and postoperative effect of the two groups were compared. Results 4 cases （11.7%） in high ligation group presented ischemic changes in colonic stump during operation receiving additional colonic resection. The operating time and blood loss in low ligation group were longer and larger in low ligation group than those in the high ligation group （P<0.05）； there were no significant differences between the two groups in lymph node count， IMA root lymph node dissection， anastomotic fistula incidence， postoperative exhaust time（P>0.05）. The operating time and blood loss in the operation of the low ligation group were higher than that of the high ligation group[（165.8±17.4）min vs （135.6±13.2）min， （100.6±20.1）mL vs（86.5±15.2）mL，P<0.05）； there were no significant differences in the number of lymph node count and IMA root lymph node dissection [（14.6±2.6） vs （16.2±4.3）， （2.8±0.4） vs 2.6±0.5）]， the incidence of anastomotic fistula （11.7% vs 17.6%）， the postoperative exhaust time[（3.0±0.4）d vs （2.8±0.7）d] （P>0.05）. The recurrence rate in the high ligation group and the low ligation group was 6.1%（2/33） and 15.6%（5/32） respectively and the distant metastasis rate was 15.2% （5/33） and 15.6%（5/32） respectively. There was no significant difference between the two groups in postoperative recurrence rate and distant metastasis rate（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic resection of LCA low ligation IMA technology is safe and feasible， which can complete the same lymph node dissection as the high ligation， with the same long-term efficacy of high ligation.endprint

[Key words] Rectal neoplasms； Laparoscopic surgery； Inferior mesenteric artery； Left colic artery

近年來，腹腔鏡下全直腸系膜切除（LTME）的療效和安全性已被證實(shí)[1]。然而，在其具體操作過程中對腸系膜下動脈（IMA）的結(jié)扎部位及IMA周圍淋巴結(jié)清掃方式仍存在爭議[2]。該研究回顧性分析2013年1月—2017年1月鹽城市第三人民醫(yī)院普外科收治的68例腹腔鏡直腸癌前切除患者的臨床資料，比較腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中低位結(jié)扎IMA 技術(shù)與高位結(jié)扎IMA手術(shù)安全性及遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為鹽城市第三人民醫(yī)院普外科收治的68例腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)患者。按照入院先后順序分為保留LCA組（低位組）34例和不保留LCA組（高位組）34例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前病理學(xué)診斷明確。②術(shù)前影像學(xué)檢查排除腫瘤侵犯肛提肌及盆腔淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移或腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移無法行根治性切除者。②腫瘤侵及鄰近器官需行聯(lián)合臟器切除。③有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 手術(shù)方法

兩組均氣管插管全麻，取頭低足高右傾截石位。常規(guī)5孔法穿刺Trocar，建立氣腹。兩組均由固定的手術(shù)組成員手術(shù)。均采用中間入路游離直腸和系膜，手術(shù)步驟均按腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南進(jìn)行。經(jīng)輔助切口體外切除腫瘤，鏡下完成消化道重建。

1.2.1 保留LCA手術(shù)方法 在骶骨岬水平乙狀結(jié)腸系膜與后腹膜的移行處切開后腹膜，進(jìn)入Toldt 筋膜間隙游離乙狀結(jié)腸系膜。向上游離至腸系膜下動脈根部，脈絡(luò)化IMA，分別顯露左結(jié)腸動脈、乙狀結(jié)腸動脈及直腸上動脈，扇形展開乙狀結(jié)腸系膜，切斷各乙狀結(jié)腸動脈屬支。清掃IMA根部淋巴結(jié)至LCA分叉處。于LCA分叉下1 cm 處保留LCA，結(jié)扎、切斷IMA 主干。然后按TME原則游離直腸及其系膜，完成直腸前切除。

1.2.2 不保留LCA手術(shù)方法 于IMA根部上方0.5 cm處切斷IMA，清掃IMA根部淋巴結(jié)，其余手術(shù)方式與保留LCA一致。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)安全性及可行性指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后吻合口瘺、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后排氣時間。 ②術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。

1.4 隨訪

患者手術(shù)后通過電話、信件、復(fù)查等方式進(jìn)行隨訪，末次隨訪時間為2017年4月，隨訪時間為3～50個月，中位隨訪時間為30個月。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用（n）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組患者在年齡、BMI、腫瘤距肛緣距離、TNM分期、腫瘤直徑間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組圍手術(shù)期結(jié)果比較

兩組患者手術(shù)均獲得成功，無術(shù)中死亡病例。高位組有3例出現(xiàn)結(jié)腸殘端缺血性改變、腸管紫紺而擴(kuò)大結(jié)腸切除范圍，低位組結(jié)腸殘端均無缺血性改變，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。低位組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均高于高位組（P<0.05）。兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)、IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率、術(shù)后排氣時間均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后隨訪結(jié)果比較

兩組患者中失訪3例（高位組1例、低位組2例）。兩組患者在隨訪過程中，沒有因腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移而死亡的病例。術(shù)后復(fù)發(fā)率高位組、低位組分別為6.1%（2/33）、15.6%（5/32）；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為15.2%（5/33）、15.6%（5/32），兩組復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.54，P=0.21；χ2=0.00，P=0.95）。

3 討論

目前腹腔鏡全直腸系膜切除中對IMA的結(jié)扎部位及IMA周圍淋巴結(jié)清掃方式仍存在爭議。有觀點(diǎn)認(rèn)為，根部高位切斷IMA有利于淋巴結(jié)清掃，符合腫瘤根治性原則[3]。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，高位結(jié)扎IMA會降低降結(jié)腸Drummond邊緣動脈血流峰值，從而會增加吻合口瘺發(fā)生率[4]。因而建議應(yīng)保留LCA以避免血供不足。

該研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但高位組結(jié)腸殘端缺血性改變發(fā)生率高于低位組。與張魯陽等[5]研究結(jié)果相似。張魯陽等[5]回顧性分析了103例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的臨床病理資料，發(fā)現(xiàn)高位結(jié)扎組42例中有4例（9.5%）出現(xiàn)結(jié)腸殘端缺血性改變，而低位組無一例出現(xiàn)結(jié)腸殘端缺血性改變。分析原因可能與高位結(jié)扎IMA后腸管斷端動脈血流峰值下降有關(guān)。高位結(jié)扎IMA后，吻合口近端的降結(jié)腸主要依靠結(jié)腸中動脈左支供血，當(dāng)Riolan動脈弓開放不完全時則存在吻合口近端腸管供血不足的風(fēng)險，黃俊等[6]對116例直腸癌患者根據(jù)其術(shù)前CTA資料對IMA進(jìn)行分型并判斷Riolan動脈弓是否存在，并分析Riolan動脈弓缺如對吻合口瘺發(fā)生率的影響，發(fā)現(xiàn)Riolan動脈弓缺如的直腸癌患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率顯著增高。因此建議術(shù)前應(yīng)盡可能地通過CTA等技術(shù)評估IMA分型及Riolan動脈弓等側(cè)支循環(huán)血管開放情況以精確指導(dǎo)IMA離斷部位，如不能常規(guī)評估IMA血管分型則建議保留LCA以改善吻合口血供[7]。低位組手術(shù)時間長于高位組而出血量多于高位組，分析與腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線相關(guān)[8]。該組目前開展保留LCA病例數(shù)尚少，而保留LCA需要更多地分離、裸化血管，客觀上增加了手術(shù)難度。兩組淋巴結(jié)清掃總數(shù)目、術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示低位結(jié)扎IMA能達(dá)到根治清掃的目的，不增加復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，能獲得與高位結(jié)扎一致的長期生存。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌前切除手術(shù)中保留LCA低位結(jié)扎IMA技術(shù)是一種安全有效的手術(shù)方法。下階段將擴(kuò)大樣本量并延長隨訪周期，進(jìn)一步明確其臨床應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2017-06-06）endprint