吳宜鳴

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.25.131

[摘要] 目的 探析在基層醫(yī)院溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死的療效與安全性。方法 回顧性分析該院2010年4月—2014年5月收治的75例采用靜脈溶栓治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者。結(jié)果 75例患者中溶栓成功67例、出血2例、病死4例；靜脈溶栓時(shí)發(fā)病≤3 h的患者與發(fā)病>3 h的患者的溶栓成功率、不良反應(yīng)率、病死率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；靜脈溶栓時(shí)<70歲的患者與≥70歲的患者在溶栓成功率、不良反應(yīng)率上對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但在病死率上對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在基層醫(yī)院中，如果FMC-D的時(shí)間無(wú)法達(dá)到指南要求≤90 min或因客觀原因無(wú)法行急診PCI，靜脈溶栓治療仍是急性ST段抬高性心肌梗死早期再灌注治療的最佳選擇。溶栓治療療效肯定、安全可行。對(duì)老年患者靜脈溶栓仍可獲益，且安全性好。

[關(guān)鍵詞] 急性ST段抬高型心肌梗死；重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）；靜脈溶栓

[中圖分類號(hào)] R542 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）09（a）-0131-03

Analysis of Efficacy and Safety of Thrombolytic Therapy in Patients with Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction

WU Yi-ming

Department of Cardiology， Yixing Peoples Hospital， Yixing， Jiangsu Province， 214200 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the efficacy and safety of thrombolytic therapy for acute ST segment elevation myocardial infarction in the primary hospital. Methods A retrospective analysis of 75 patients with acute ST segment elevation myocardial infarction treated by intravenous thrombolysis in this hospital from April 2010 to May 2014 was performed. Results Among the 75 patients， 67 cases were successfully treated by thrombolytic therapy， 2 cases of hemorrhage， 4 cases of death. There were no statistically significant differnces in the success rate of thrombolysis， the rate of adverse reactions， and the fatality rate between the two groups of patients who had illness within three hours and those more than three hours during the intravenous thrombolysis （P>0.05）； there were no significant differences in the success rate of thrombolysis and the rate of adverse reactions between the patients whose age was less than 70 years old and those whose age was more than or equal to 70 years old during intravenous thrombolysis （P>0.05）， but the difference in mortality rate was statistically significant （P<0.05）. Conclusion In the primary hospital， if the FMC-D time cannot reach the requirements for less than or equal to 90 minutes or because of objective reasons， it cannot be treated by emergency PCI， the thrombolytic therapy is still the best choice for early reperfusion therapy of acute ST segment elevation myocardial infarction. Thrombolytic therapy is effective and safe. Intravenous thrombolysis for elderly patients is beneficial and safe.

[Key words] Acute ST segment elevation myocardial infarction； Recombinant tissue plasminogen activator （rt-PA）； Intravenous thrombolysisendprint

急性ST段抬高型心肌梗死是心血管內(nèi)科常見(jiàn)危急重癥，也是心血管內(nèi)科患者常見(jiàn)死亡原因之一，STEMI發(fā)生的主要原因是冠狀動(dòng)脈血管血栓性急性閉塞，所以治療STEMI最重要的措施是再灌注治療，再灌注治療包括急診PCI和急診靜脈溶栓[1]。目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)首選再灌注治療為急診PCI，但依據(jù)我國(guó)國(guó)情，尤其在大部分基層醫(yī)院，可能無(wú)條件開(kāi)展急診PCI或因各種原因難以在指南規(guī)定的時(shí)間內(nèi)實(shí)施急診PCI，此時(shí)靜脈溶栓治療簡(jiǎn)單易行，做為早期再灌注治療策略仍是較好的選擇[2]。該文回顧性分析該院2010年4月—2014年5月收治的75例急性ST段抬高型心肌梗死患者，因各種原因就診時(shí)無(wú)法及時(shí)實(shí)施急診PCI再灌注策略，故采用靜脈溶栓治療，以此探析在基層醫(yī)院靜脈溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死的療效與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治75例急性ST段抬高型心肌梗死患者，診斷依據(jù)癥狀、體征，結(jié)合心電圖、床旁急診CTnT檢查，符合2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，溶栓適應(yīng)證：依據(jù)胸痛、心電圖具備≥2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV、肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV），同時(shí)排除溶栓絕對(duì)禁忌證[2]。75例患者中男59例，女16例，年齡32～86歲，平均（62.3±11.8）歲；梗死部位：前壁38例包括廣泛前壁、廣泛前壁+高側(cè)壁、廣泛前壁+下壁、前壁、前壁+高側(cè)壁、前壁+高側(cè)壁+后壁、前壁+側(cè)壁、前間壁，下壁37例包括下壁、下壁+右室+正后壁、下壁+正后壁、下壁+右室；靜脈溶栓時(shí)發(fā)病≤3 h的患者33例，發(fā)病>3 h的患者42例；靜脈溶栓時(shí)<70歲的患者48例，≥70歲的患者27例。

1.2 方法

溶栓藥物選用艾通立（國(guó)藥準(zhǔn)字S20110052，規(guī)格：50 mg活性成份（干粉總重2 333 mg）粉針劑、50 mL滅菌注射用水，劑型：注射型），采用50 mg艾通立90 min溶栓方案：使用前先靜脈推注0.2 mL的低分子肝素（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20100485、H20120169，規(guī)格：0.4 mL：4 000 AxaIU/支，劑型：注射型），對(duì)于體重超過(guò)70 kg的患者，則將用量調(diào)整為推注0.3 mL，推注結(jié)束后馬上靜脈推注8 mg艾通立，余下的42 mg則以靜脈持續(xù)泵入的方式于90 min內(nèi)泵完。溶栓治療結(jié)束后依據(jù)體重使用0.4～0.6 mL的低分子肝素進(jìn)行皮下注射，維持5～7 d。溶栓前常規(guī)予以監(jiān)護(hù)、吸氧，完善血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血糖等輔助檢查，予以拜阿司匹林（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090978，規(guī)格：100 mg×30片，劑型：片劑）300 mg負(fù)荷、波立維（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080268、H2013 0296，規(guī)格：75 mg×7片，劑型：片劑）300 mg負(fù)荷，溶栓后阿司匹林、氯吡格雷維持量治療，同時(shí)依據(jù)病情加用他汀類調(diào)脂藥、ACEI或ARB、硝酸酯類、β受體阻滯劑等藥物。溶栓開(kāi)始后每30 min復(fù)查1次心電圖至溶栓開(kāi)始后2 h，溶栓結(jié)束后每2 h監(jiān)測(cè)心肌酶1次至發(fā)病24 h。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察溶栓治療成功率。間接標(biāo)準(zhǔn)：① 60～90 min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回降50%。②CTn峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14 h以內(nèi)。③2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。④2～3 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。上述4項(xiàng)中①和②最重要。直接標(biāo)準(zhǔn)為根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷冠狀動(dòng)脈是否再通[2]。（2）觀察溶栓后不良反應(yīng)率：出血（口腔、顱內(nèi)、消化道、泌尿道、呼吸道）率。（3）觀察溶栓后住院期間病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

將以上研究數(shù)據(jù)匯總并整合起來(lái)，應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析與處理所得研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）的形式表示，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)理論頻數(shù)太小時(shí)，采用c、Fisher確切概率法進(jìn)行檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病時(shí)間對(duì)觀察指標(biāo)的影響

75例患者中溶栓成功67例、出血2例（消化道出血1例、咯血1例，均為非致命性出血，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，未再出血）、病死4例（溶栓成功后因心臟破裂死亡2例、溶栓成功后因室間隔穿孔死亡1例，因心源性休克行溶栓失敗后死亡1例），靜脈溶栓時(shí)發(fā)病≤3 h的患者與發(fā)病>3 h的患者的溶栓成功率、不良反應(yīng)率、病死率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2 年齡對(duì)觀察指標(biāo)的影響

靜脈溶栓時(shí)<70歲的患者與≥70歲的患者在溶栓成功率、不良反應(yīng)率上對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但在病死率上對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

該文資料顯示，STEMI患者只要在溶栓時(shí)間窗內(nèi)，符合溶栓治療指征，不論發(fā)病時(shí)間≤3 h，還是>3 h，溶栓治療成功率均較高，且不良反應(yīng)發(fā)生率、病死率并無(wú)顯著差異，溶栓治療療效肯定、安全性好。但STEMI的心肌細(xì)胞的壞死程度和數(shù)量與心肌缺血時(shí)間是呈正相關(guān)，冠狀動(dòng)脈血流阻斷20 min后便開(kāi)始出現(xiàn)心肌壞死，3 h后會(huì)有60%的心肌壞死，6 h后則高達(dá)70%～80%[3]，我國(guó)大量研究資料均提示溶栓時(shí)機(jī)與溶栓療效、改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后、降低死亡率密切相關(guān)（P<0.05）[1，3-4]，因此越早進(jìn)行再灌注治療，患者受益越大。同時(shí)該文資料顯示，老年STEMI患者與非老年STEMI患者在溶栓治療成功率、不良反應(yīng)發(fā)生率上雖有所差異，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，羅志中等[3]報(bào)道我國(guó)學(xué)者曾就溶栓治療急性心肌梗死進(jìn)行多因素Logistie回歸分析，顯示年齡與溶栓治療效果無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，這與該文結(jié)果相符，因此老年患者仍可從溶栓治療中獲益，且安全可靠。但該文資料顯示，老年STEMI患者病死率顯著增高，我國(guó)學(xué)者研究老年STEMI患者也顯示老年患者病死率明顯增高[5-6]，王國(guó)忠等[5]研究顯示老年患者即使行急診PCI，病死率仍較非老年患者明顯增高，這可能與生理功能減退、冠狀動(dòng)脈順應(yīng)性下降、血管內(nèi)皮功能不全更明顯、心臟儲(chǔ)備能力下降、心功能代償能力差、合并疾病多、存在多支病變、微血管對(duì)再灌注損傷更敏感等多種因素有關(guān)。所以對(duì)老年患者應(yīng)綜合分析預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)/效益比，充分溝通后制定治療策略。endprint

做為發(fā)展中國(guó)家，我國(guó)基層醫(yī)院與大城市醫(yī)院相比不論硬件、軟件均存在顯著差距，在基層醫(yī)院面對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死，如果無(wú)法及時(shí)行急診PCI，急診靜脈溶栓治療仍是首選治療策略。與我國(guó)國(guó)情相仿的印度進(jìn)行STEPP-AMI 研究也顯示早期行急診溶栓+擇期PCI與早期急診PCI在2年的主要終點(diǎn)（心衰、死亡、休克等）比較，仍是可行的選擇（P=0.47）[7]。即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，當(dāng)急診PCI不能及時(shí)提供時(shí)，急診溶栓治療仍然用于急性ST段抬高型心肌梗死患者[8]，且目前對(duì)急診溶栓或急診PCI的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述和薈萃分析提示，在這兩種再灌注療法的30 d期間的總體出血并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），非顱內(nèi)出血在統(tǒng)計(jì)學(xué)上也差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）[9]。

綜上所述，在基層醫(yī)院中，如果FMC-D的時(shí)間無(wú)法達(dá)到指南要求≤90 min或因客觀原因無(wú)法行急診PCI，靜脈溶栓治療仍是急性ST段抬高性心肌梗死早期再灌注治療的最佳選擇，溶栓治療療效肯定、安全可行，對(duì)老年患者靜脈溶栓仍可獲益，且安全性好。

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（收稿日期：2017-06-08）endprint