張正明

[摘要] 目的 分析新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性克雷伯桿菌肺炎的臨床病癥特點(diǎn)，探討臨床防治對策。方法 方便選取該院于2014年3月—2015年3月期間所收治的經(jīng)過病原學(xué)確診的22例呼吸機(jī)相關(guān)性克雷伯桿菌肺炎患兒，對所有患兒進(jìn)行白細(xì)胞測定、血糖測定以及X線檢查，分析其臨床病癥表現(xiàn)以及藥敏實(shí)驗(yàn)情況。結(jié)果 該種病癥多發(fā)于插管時間小于4 d的早產(chǎn)兒、低體重兒、病癥發(fā)生迅速、病癥進(jìn)展快速且并發(fā)癥多，同時經(jīng)過X線檢查，呈現(xiàn)為不典型的狀態(tài)，對30株克雷伯桿菌進(jìn)行藥敏測定的結(jié)果為，30株亞胺培南-西司他丁敏感（敏感度可達(dá)到100.0%），環(huán)丙沙星25株（敏感度為83.3%）、舒巴坦鈉23株（76.7%）、阿米卡星15株（50.0%）、頭孢他啶9株（30.0%）、頭孢曲松5例（16.7%）、頭孢噻肟鈉3株（10.0%）、頭孢哌酮3株（10.0%）、氨曲南6例（20.0%）、阿莫西林3株（10.0%）、復(fù)方磺胺甲惡唑6株（20.0%）。結(jié)論 新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性克雷伯桿菌肺炎發(fā)病的概率和抗生素的應(yīng)用以及克雷伯菌的廣泛分布有較強(qiáng)的關(guān)系，留置胃管是高發(fā)原因。

[關(guān)鍵詞] 呼吸機(jī)相關(guān)性克雷伯桿菌肺炎；臨床特征；特點(diǎn)分析

[中圖分類號] R722 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）09（b）-0092-03

[Abstract] Objective This paper tries to analyze the clinical characteristics of neonatal ventilator-associated klebsiella pneumonia and to explore the clinical countermeasures. Methods 22 cases of ventilator-associated klebsiella pneumonia diagnosed by pathogens from March 2014 to March 2015 in this hospital were convenient selected and were tested for leukocytes， blood glucose and X-ray examination， the clinical manifestations and drug sensitivity test were analyzed. Results This disease occurred in the intubation time of less than 4 days of premature children， low birth weight children； the disease occurred rapidly， with rapid progression and many complications， and after X-ray examination， showing a non-typical state； the results of susceptibility testing of the 30 kleiber were as follows： 30 strains of imipenem-cilastatin （sensitivity reached 100.0%）， 25 ciprofloxacin （sensitivity reached 83.3%）， 23 strains of sulbactam （76.7%）， 15 amikacin （50.0%）， 9 cefotaxime sodium （30.0%）， 5 ceftriaxone （16.7%）， 3 cefotaxime sodium （10.0%）， 3 cefoperzone （10.0%）， 6 aztreonam （20.0%）， 3 amoxicillin （10.0%）， 6 compound sulfamethoxazole （20.0%）. Conclusion The probability of neonatal ventilator-associated klebsiella pneumonia incidence and the application of antibiotics and the widespread distribution of klebsiella has a strong relationship， and indwelling gastric tube occurs frequently.

[Key words] Ventilator-associated klebsiella pneumonia； Clinical features； Characteristic analysis

當(dāng)前，臨床中呼吸機(jī)的廣泛應(yīng)用，在重癥監(jiān)護(hù)病房中，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生概率也呈現(xiàn)為顯著上升的趨勢[1]，作為引發(fā)新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要病原菌，克雷伯桿菌占據(jù)其首位，且具有較多的耐藥菌，一旦患兒感染了該種病原菌，將導(dǎo)致出現(xiàn)多種并發(fā)癥，且病死率居高不下[2]。因此，為了對此種病癥有更加深刻的認(rèn)知，則方便選取該院于2014年3月—2015年3月期間所收治的經(jīng)過病原學(xué)確診的22例呼吸機(jī)相關(guān)性克雷伯桿菌肺炎患兒，作為臨床研究數(shù)據(jù)，評定臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院NICU共收治經(jīng)過病原學(xué)確診的22例呼吸機(jī)相關(guān)性克雷伯桿菌肺炎患兒，其中男性15例，女性7例，其中胎齡小于37周的患兒16例，其中27周2例，在32周以內(nèi)的患兒4例，在32+1～34周的患兒5例，341～37周5例；胎齡大于37周的患兒共6例。對22例患兒經(jīng)過體質(zhì)量的測定，7例患兒在1 101～1 499 g，11例患兒在1 502～2 501 g，4例患兒體質(zhì)量>2 500 g，入院時齡在0.4～35 h。endprint

進(jìn)行機(jī)械通氣前的原發(fā)病癥，8例為早產(chǎn)兒反復(fù)呼吸暫停、6例為呼吸窘迫綜合征、5例為新生兒重度窒息及并發(fā)癥、2例為胎糞吸入性肺炎、1例為先天性心臟病。對患兒進(jìn)行插管的時間為3～10 d，僅有2例患兒插管時間為23 d（胎齡27周），22例患兒在進(jìn)行機(jī)械通氣期間均存在胃管喂養(yǎng)史，時間最長為20 d，最短為3 d。

1.2 臨床特征

機(jī)械通氣超過4 d后克雷伯桿菌肺炎18例，比率為81.8%，小于4 d的為4例，比率為18.2%。發(fā)熱患兒4例（18.2%），未發(fā)熱患兒18例（81.8%），4例發(fā)熱患兒體溫最高達(dá)到38.4℃，肺部細(xì)濕啰音9例（40.9%）。22例患兒在進(jìn)行治療的過程中，均出現(xiàn)撤離呼吸機(jī)后呼吸急促、氣道分泌物增加、性狀變化以及粘稠的情況，其中13例患兒出現(xiàn)白色的黏痰、5例患兒出現(xiàn)血膠凍狀痰、4例患兒出現(xiàn)黃色膿性痰。并發(fā)癥的分析中，腹脹10例、輕度感染休克3例、5例腹瀉、2例心力衰竭、2例敗血癥。

1.3 病癥檢查

經(jīng)過白細(xì)胞檢測，計數(shù)為（16.6～23.3）×109/L 的患兒9例，血小板測定，計數(shù)為（66～91）×109/L的患兒6例，血糖測定在8～11.5 μmol/L的患兒7例，經(jīng)過CRP測定大于8 mg/L患兒11例。經(jīng)過胸部X線片檢查，呈現(xiàn)為點(diǎn)片狀陰影17例，肺段實(shí)變3例，呈現(xiàn)為典型性的葉間隙呈弧形下墜克雷伯桿菌肺炎X線征象2例。

1.4 細(xì)菌測定

對于機(jī)械通氣患兒均在氣管插管過程中、完成后的第2天以及拔管時進(jìn)行氣道分泌物以及插管管端的細(xì)菌培養(yǎng)。經(jīng)過48 h后正常進(jìn)行氣道分泌物培養(yǎng)，并應(yīng)用一次性吸痰管，進(jìn)行無菌操作[3]。插管的過程中氣道分泌物培養(yǎng)克雷伯桿菌為陰性，插管第2天后測定痰培養(yǎng)克雷伯桿菌陽性，完全符合VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，判定為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。該次進(jìn)行細(xì)菌測定所應(yīng)用的儀器為法國梅里埃公司所生產(chǎn)的全自動微生物分析儀。

2 結(jié)果

對所有患兒進(jìn)行相應(yīng)的對癥治療后，痊愈患兒19例，自動停止治療3例。19例患兒抗生素的應(yīng)用情況，15例為亞胺培南-西司他丁，1例為環(huán)丙沙星，3例為舒巴坦鈉，治療療程最長在14 d，最短為一周。進(jìn)行細(xì)菌測定和藥敏結(jié)果顯示，血培養(yǎng)陽性為3例，經(jīng)過痰培養(yǎng)陽性為22例，克雷伯桿菌分離出30株。對30株克雷伯桿菌進(jìn)行藥敏測定的結(jié)果為，30株亞胺培南-西司他丁敏感（敏感度可達(dá)到100.0%），環(huán)丙沙星25株（敏感度為83.3%）、舒巴坦鈉23株（76.7%）、阿米卡星15株（50.0%）、頭孢他啶9株（30.0%）、頭孢曲松5例（16.7%）、頭孢噻肟鈉3株（10.0%）、頭孢哌酮3株（10.0%）、氨曲南6例（20.0%）、阿莫西林3株（10.0%）、復(fù)方磺胺甲惡唑6株（20.0%）。

3 討論

當(dāng)前，侵入性治療概率呈現(xiàn)為廣泛上升的趨勢[4]，且臨床中對于廣譜抗生素的不斷應(yīng)用，克雷伯桿菌已經(jīng)成為當(dāng)前NICU中，最主要的院內(nèi)感染性菌株，克雷伯桿菌的出現(xiàn)，將導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)出現(xiàn)爆發(fā)性的流行性病癥，且病死率高[5]。經(jīng)過該次對22例呼吸機(jī)相關(guān)性克雷伯桿菌肺炎患兒進(jìn)行臨床病癥的分析和研究，主要?dú)w結(jié)為以下幾點(diǎn)：①在早產(chǎn)兒中這種情況更加多見，早產(chǎn)兒為18例，概率為81.8%，且對于低體重兒來說，通氣時間大于4 d，其比率為81.8%[6]。在對患兒進(jìn)行治療的過程中，常應(yīng)用第三代頭孢菌素類藥物，且進(jìn)行動靜脈穿刺、口咽以及氣管內(nèi)吸引的次數(shù)較多，同時胃管喂養(yǎng)也為促發(fā)性因素[7]。②病癥發(fā)病急促，在進(jìn)行機(jī)械通氣的過程中或者是撤機(jī)后患兒出現(xiàn)呼吸困難加重的情況。③呼吸衰竭情況加重、感染性休克、心力衰竭以及敗血癥的出現(xiàn)。④該次研究中的患兒一般以白色黏痰為主要特征，但是通常進(jìn)行測定以磚紅色膠凍狀痰為主，發(fā)生這一問題的原因多是由于過早的應(yīng)用敏感型抗生素[8]。⑤經(jīng)過X線胸片檢查，多呈現(xiàn)為點(diǎn)片狀陰影或者是肺部實(shí)變影。⑥其血WBC測定均為正常，或者呈現(xiàn)為上升的情況，可有血小板降低或者血糖上升。

克雷伯桿菌院內(nèi)感染的菌株毒性較強(qiáng)，因產(chǎn)出較多的廣譜酰胺酶，具有較多的耐藥菌株，因此治療過程較為復(fù)雜，并發(fā)癥較多，其病死率也更多，對于慢性的患兒來說，病程發(fā)展時間較長，更有甚者出現(xiàn)了膿樣和空洞，對于存活者來說體內(nèi)留有肺纖維化，所以在早期病癥治療以及診斷過程中，應(yīng)謹(jǐn)慎的應(yīng)用敏感抗生素。該次出現(xiàn)的30株克雷伯桿菌對亞胺培南-西司他丁具有敏感性，另外排在第二的則為環(huán)丙沙星和舒巴坦鈉，對第二代頭孢和氨曲南以及第三代頭孢和氨曲南具有普遍耐藥性。因環(huán)丙沙星對關(guān)節(jié)軟骨有影響的作用，因此在新生兒病房內(nèi)應(yīng)用就具有一定的限制性，所以對院內(nèi)感染克雷伯桿菌、亞胺培南-西司他丁和酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑應(yīng)該作為其首選治療。該次診斷過程中，未出現(xiàn)死亡的病例，但是一旦出現(xiàn)并發(fā)肺部感染情況，則疑似為克雷伯桿菌感染，這種情況一旦發(fā)生，則立即應(yīng)用亞胺培南-西司他丁或者酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑。

在NICU中，克雷伯桿菌具有較高的發(fā)病率，未出現(xiàn)具體因素，這一情況發(fā)生的原因主要是由于①廣泛應(yīng)用抗生素，造成疾病譜的變化；②克雷伯桿菌一般在口咽部和胃腸道位置寄宿，容易發(fā)生吸入和胃部-肺部途徑的定植。胃食管反流吸入和發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎具有密切的關(guān)聯(lián)，進(jìn)行胃管的留置可能會造成反流吸入以及細(xì)菌移位的加重，這也是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的高發(fā)因素。因此，合理的應(yīng)用抗生素，可以對不必要的胃管喂養(yǎng)情況進(jìn)行避免，并可以嚴(yán)格的對各項(xiàng)醫(yī)療環(huán)節(jié)進(jìn)行執(zhí)行，加強(qiáng)其無菌操作的具體流程，對患兒所在的病房進(jìn)行消毒，從而有效對發(fā)病率進(jìn)行降低。

在連楚南等[9]專家的研究中，對2002年1月—2006年5月期間所收治的62例VAP病原菌以及耐藥情況進(jìn)行分析，VAP的主要致病菌革蘭陽性菌占14.2%，革蘭陰性菌占78.8%。分別列前3 位的是肺炎克雷伯桿菌47%、鮑曼不動桿菌17%、銅綠假單胞桿菌11%。肺炎克雷伯桿菌對亞胺培南，哇諾酮類敏感率高，對添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素（頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦）敏感率在50%～60%，對氨基糖甙類及青霉素類、頭孢2 、3代敏感率低，與該次研究中所描述的相關(guān)數(shù)據(jù)，30株亞胺培南-西司他丁敏感（敏感度可達(dá)到100.0%），環(huán)丙沙星25株（敏感度為83.3%）、舒巴坦鈉23株（76.7%）、阿米卡星15株（50.0%）、頭孢他啶9株（30.0%）、頭孢曲松5例（16.7%）、頭孢噻肟鈉3株（10.0%）、頭孢哌酮3株（10.0%）、氨曲南6例（20.0%）、阿莫西林3株（10.0%）、復(fù)方磺胺甲惡唑6株（20.0%），具有一致性。

綜上所述，新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性克雷伯桿菌肺炎發(fā)病的概率和抗生素的應(yīng)用以及克雷伯菌的廣泛分布關(guān)系緊密，因此在臨床對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷中，需要對這些病原菌進(jìn)行有效控制。

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（收稿日期：2017-06-18）endprint