武云娜

[摘要] 液體復(fù)蘇一直是膿毒性休克患者最基本最重要的治療方法之一，高效合理的容量評估是液體復(fù)蘇治療的前提。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展以及臨床實(shí)踐驗(yàn)證，各種容量反應(yīng)性評估方法在臨床上已廣泛應(yīng)用，近階段，超聲監(jiān)測動(dòng)靜脈變異度作為一種新的評估患者容量負(fù)荷手段已經(jīng)成為研究熱點(diǎn)，并由于其本身的無創(chuàng)原則被積極運(yùn)用到臨床實(shí)踐當(dāng)中，使得休克患者的生存率得到極大提高。該文就膿毒性休克患者液體復(fù)蘇后的容量評估方法及其研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)。

[關(guān)鍵詞] 膿毒性休克；液體復(fù)蘇；容量評估；下腔靜脈變異度

[中圖分類號(hào)] R459 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）09（c）-0196-03

Research Progress of Capacity Evaluation of Patients with Septic Shock

WU Yun-na

SICU， the First Affiliated Hospital of Zhejiang University Medical College， Hangzhou， Zhejiang Province， 310003 China

[Abstract] The fluid recovery has always been one of the most fundamental and most important treatment methods of patients with septic shock， and the effective and rational capacity evaluation is the precondition of fluid recovery treatment， with the development of medical technologies and validation of clinical practice， various capacity reaction assessment methods have widely been applied in clinic， in recent years， the ultrasound monitoring of venous variability， as a new evaluation method of capacity load， has been a research hot point， which has been actively applied in the clinical practice due to the non-invasive principle thus greatly improving the survival rate of shock patients， and the paper summarizes the capacity evaluation method of septic shock patients after the fluid recovery and its research progress.

[Key words] Septic shock； Fluid recovery； Capacity evaluation； Venae cava inferior variability

膿毒性休克是重癥監(jiān)護(hù)室中的常見病癥，細(xì)菌、真菌、病毒及寄生蟲等多種病原體均可導(dǎo)致膿毒性休克，膿毒性休克多伴有器官功能障礙、組織灌注不良、低血壓等表現(xiàn)，雖經(jīng)足量液體復(fù)蘇治療，仍無法糾正的持續(xù)性低血壓或低灌注。但液體復(fù)蘇仍然是目前膿毒性休克患者的主要治療方法，尤其是休克早期液體復(fù)蘇治療。與此同時(shí)，更為值得重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生重視的是，容量評估在液體復(fù)蘇治療過程中的關(guān)鍵作用，合理的容量復(fù)蘇可以降低病死率，但盲目加重液體負(fù)荷即增加病死率[1-2]，因此，膿毒癥休克患者的容量評估已成為當(dāng)今治療休克的研究熱點(diǎn)。

1 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)評估容量

膿毒性休克（septic shock）是機(jī)體在各種感染因素的作用下，循環(huán)功能急劇減退，組織器官微循環(huán)灌注嚴(yán)重不足，組織缺氧，導(dǎo)致機(jī)體重要臟器出現(xiàn)功能代謝嚴(yán)重障礙，通常表現(xiàn)為多器官功能障礙綜合征（MODS）。其臨床表現(xiàn)主要包括：意識(shí)由清楚、焦慮轉(zhuǎn)為模糊、昏迷，面色膚色蒼白，口唇甲床發(fā)紺，呼吸表淺、頻率增快，心率加快，血壓進(jìn)行性降低，休克晚期可表現(xiàn)為頑固性血壓降低、呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎損傷等，最終形成MODS。然而，作為重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生，首先觀察到的就應(yīng)該是患者臨床表現(xiàn)上的變化，比如患者意識(shí)淡漠，皮膚黏膜彈性及濕潤度，頸靜脈充盈程度，四肢末梢毛細(xì)血管情況，尿量變化等，時(shí)刻保持警惕。液體復(fù)蘇已成為臨床上慣用的糾正休克的治療手段之一，根據(jù)臨床表現(xiàn)和體征分析患者容量狀態(tài)具有重要意義，尤其是在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測以及其它技術(shù)尚不完善的基礎(chǔ)上就顯得更加突出。另外，由于受多種主客觀因素的影響，臨床表現(xiàn)和體征評估容量狀態(tài)的準(zhǔn)確性及時(shí)效性均不高，這也是其局限性所在。

2 被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)評估容量狀態(tài)

被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)（passive leg raising PLR）是臨床上廣泛用于評估患者容量狀態(tài)的一種簡單有效的方法。主要做法是：患者首先取床頭抬高45°半臥位，約2 min，記錄心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、血流動(dòng)力學(xué)和每搏量（SV）、全心舒張末期容量（GEDV）等指標(biāo)，然后使患者仰臥位，將患者雙下肢同時(shí)上抬約45°，維持約3 min，繼續(xù)觀察記錄上述指標(biāo)，若有反應(yīng)性則提示患者容量不足，可繼續(xù)液體復(fù)蘇治療。其原理在于通過短暫性的增加心臟前負(fù)荷使得患者的心臟搏出量增加，相當(dāng)于提前快速復(fù)蘇約500 mL液體，具有無創(chuàng)性和可逆性等特點(diǎn)。研究顯示，PLR與容量負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)軌蝾A(yù)測容量反應(yīng)性，對于休克患者的液體復(fù)蘇治療具有重要的指導(dǎo)意義[3]；更有研究表明，PLR對感染性休克患者容量反應(yīng)性的評估價(jià)值高于CVP、GEDV等指標(biāo)，并且與ΔSV結(jié)合后還可以提高其靈敏度及準(zhǔn)確度[4]。endprint

3 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)評估患者容量

感染性休克是ICU患者死亡的主要原因之一，液體復(fù)蘇是治療感染性休克的主要方法，通過增加心臟前負(fù)荷 （CVP）、肺毛細(xì)血管楔壓 （PAWP）、胸腔內(nèi)血容量，保證心排量，改善組織灌注和糾正細(xì)胞缺氧狀態(tài)[5]。中心靜脈壓（CVP）是通過中心靜脈壓力間接性評價(jià)患者容量狀態(tài)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)，通常以CVP作為指標(biāo)的補(bǔ)液治療目標(biāo)為CVP 8～12 mmHg，24 h尿量≥12 mL/kg，平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65 mmHg，但其判斷敏感性極易受到胸腔內(nèi)壓力、心臟及血管組織順應(yīng)性、瓣膜反流等因素的影響，最終導(dǎo)致其評估容量負(fù)荷大小的準(zhǔn)確性明顯降低[6]。2014年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)指南提出監(jiān)測每搏量變異度（SVV）和脈搏壓變異度（PPV）等指標(biāo)評估患者容量，其中，更加推薦使用PPV評估容量反應(yīng)性[7]。乳酸一直是臨床常用的評估患者容量及組織缺氧狀態(tài)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，其正常值在0～2 mmol/L，若≥4 mmol/L，提示患者組織缺氧，循環(huán)血量不足。上述血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)敏感性高，但是它們的有創(chuàng)性及需要特殊設(shè)備等特點(diǎn)為其不可避免的局限性所在。

4 通過PICCO監(jiān)測評估容量狀態(tài)

多項(xiàng)研究已證實(shí)，脈搏指示連續(xù)心輸出量（pulse indicate conitinuous cardiac output PiCCO） 可對血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及心臟舒縮功能情況進(jìn)行全面監(jiān)測， 科學(xué)的指導(dǎo)膿毒性休克患者的液體復(fù)蘇量及血管活性藥物的使用， 提高膿毒癥治療效率。PiCCO采用熱稀釋法測得單次心排出量，并通過動(dòng)脈壓力型曲線分析技術(shù)測得連續(xù)心排出量（PiCCO）。臨床進(jìn)行PiCCO監(jiān)測僅需留置1根動(dòng)脈導(dǎo)管及1根中心靜脈導(dǎo)管，即中心靜脈導(dǎo)管接PiCCO溫度探頭，自動(dòng)脈置人PiCCO導(dǎo)管，將導(dǎo)管連接到帶PiCCO模塊的監(jiān)護(hù)儀，然后進(jìn)行平均動(dòng)脈壓（MAP）、心排出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、每搏輸出量（SV）、胸腔內(nèi)血容量（ITBV）及指數(shù)（ITBI）、血管外肺水（EVLW）及指數(shù)（EVLWI）、全心舒張末期容積（GEDV）及指數(shù)（GEDI）等指標(biāo)的測定，是一種微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)。液體復(fù)蘇時(shí)根據(jù)測定指標(biāo)，若MAP≤65 mmHg，心指數(shù)（CI）≤3.0 L/（min·m2），GEDI<700 mL/m2，則立即補(bǔ)充液體，使得血管外肺水指數(shù)（EVLWI）≤8 mL/kg，每搏輸出量變異（SVV）≤10%；當(dāng)CI≥4 L/（min·m2），EVLWI≥10 mL/kg，則應(yīng)限制液體補(bǔ)充。目前多種實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ妥C明，膿毒性休克時(shí)聯(lián)合PiCCO進(jìn)行容量評估具有更快更有效的指導(dǎo)作用。更有研究顯示，PiCCO與CVP聯(lián)合監(jiān)測指導(dǎo)重癥哮喘患者液體復(fù)蘇的療效顯著，可準(zhǔn)確地反映患者體內(nèi)液體總量變化及分布情況[8]。

5 超聲監(jiān)測患者容量

5.1 心臟超聲

近年來，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，超聲檢測已經(jīng)不斷地出現(xiàn)在ICU病房中，超聲的應(yīng)用本著具有方便、無創(chuàng)、直觀、易于掌握等特點(diǎn)，被越來越多的ICU醫(yī)生所認(rèn)同應(yīng)用以及推廣。心臟超聲可通過探頭，在胸壁外直觀地展現(xiàn)患者心臟負(fù)荷情況，可記錄的指標(biāo)包括：心臟大小、各室內(nèi)徑、面積、容積、流量等靜態(tài)指標(biāo)，這些指標(biāo)易受多種因素影響，在感染性休克心臟受抑制、容量明顯缺乏或者容量明顯過多時(shí)較為敏感。

5.2 下腔靜脈呼吸變異度（VIVC）

下腔靜脈是體內(nèi)容量反應(yīng)性較好地大血管之一，其內(nèi)徑隨呼吸運(yùn)動(dòng)變化，呼吸時(shí)胸腔內(nèi)壓力改變，導(dǎo)致回心血量周期性增減，下腔靜脈血流與回心血量相關(guān)[9]，故可利用下腔靜脈呼吸變異度（VIVC）判斷容量負(fù)荷，從而指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療[10]。相關(guān)研究已證實(shí)，超聲檢測下腔靜脈呼吸變異度，可用于判斷容量反應(yīng)，具有無創(chuàng)、準(zhǔn)確、可行、可重復(fù)性等優(yōu)勢[11]。監(jiān)護(hù)室醫(yī)生只需一臺(tái)床邊超聲機(jī)即可測量患者液體復(fù)蘇前后下腔靜脈呼吸變異度，具體操作方法簡便快捷：患者取平臥位，劍突下二維超聲取下腔靜脈縱切面，采用M型超聲測量，測量位置位于下腔靜脈右房開口遠(yuǎn)端2 cm處，調(diào)整探頭方向，使測量線盡量垂直于血管。分別測量吸氣末下腔靜脈直徑（Dinsp）和呼氣末下腔靜脈直徑（Dexp），由同一醫(yī)生連續(xù)測量3次取平均值，然后計(jì)算VIVC=（Dinsp-Dexp）/Dexp×100%，并于液體復(fù)蘇前后分別進(jìn)行一次上述操作。下腔靜脈血流方向是右心房，若結(jié)合CVP 測定值，下腔靜脈呼吸變異度可以更加有效評估休克患者的容量，是判斷容量反應(yīng)性的可靠指標(biāo)[12]。目前多項(xiàng)分組對照實(shí)驗(yàn)[13]研究表明：反應(yīng)組下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異度顯著高于無反應(yīng)組，證實(shí)了下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異度在容量評估中的重要意義，下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異度與感染性休克患者容量反應(yīng)性具有較好的相關(guān)性，分別以下腔靜脈內(nèi)徑變異度18.0%及22.5%為截?cái)嘀担茌^好地預(yù)測容量反應(yīng)性[11，14]，能夠預(yù)測感染性休克患者的容量狀態(tài)。因此超聲檢測VIVC逐漸成為目前ICU病房中容量評估更為便捷、準(zhǔn)確、敏感性強(qiáng)的方法。

5.3 動(dòng)脈流速變異度

研究發(fā)現(xiàn)，同樣是超聲檢測，除下腔靜脈外，還有一些動(dòng)脈流速變異度（ΔVpeak）對復(fù)蘇后容量評估更具有較強(qiáng)的敏感性，比如：主動(dòng)脈（ΔVpeakAO）、肱動(dòng)脈（ΔVpeakBA）、頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈峰流速變異度，均可通過測定呼吸周期內(nèi)血管內(nèi)徑值，取其3次平均數(shù)值，并且分別于補(bǔ)液前后測定，其變異度亦能較為準(zhǔn)確地預(yù)測容量反應(yīng)性，指導(dǎo)感染性休克患者的液體復(fù)蘇治療。張宏民等[15]聯(lián)合被動(dòng)抬腿試驗(yàn)，以PICCO監(jiān)測為參照發(fā)現(xiàn)，當(dāng)ΔVpeakBA≥16% 時(shí)，評估休克患者容量反應(yīng)性的敏感度為73%，特異度為87%。李婷等[16]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，感染性休克患者補(bǔ)液后ΔVpeakAO較補(bǔ)液前數(shù)值變小，提示ΔVpeakAO對液體復(fù)蘇有較強(qiáng)敏感性，可用于液體復(fù)蘇的指導(dǎo)治療。Desganges[17]曾報(bào)道，當(dāng)ΔVpeakAO等于13.5%時(shí)，預(yù)測容量反應(yīng)性的敏感度及特異度分別為84.0%和72.7%，為判斷復(fù)蘇前后容量變化提供了有力依據(jù)。endprint

6 總結(jié)

膿毒性休克已是導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)室患者死亡的主要原因，液體復(fù)蘇治療成功的關(guān)鍵在于是否快速準(zhǔn)確地進(jìn)行容量狀態(tài)評估，目前判斷容量負(fù)荷可利用多種有效方法，但超聲檢測下血管內(nèi)徑變異度的出現(xiàn)，極大地減輕患者創(chuàng)傷，多項(xiàng)研究表明其有較高的準(zhǔn)確度和可行性，逐漸在臨床工作中興起。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Pinsky MR. Functional haemodynamic monitoring[J].Curr Opin Crit Care， 2014， 20（3）：288-293.

[2] 高敏， 王宇迪， 田李星，等.成人膿毒癥護(hù)理的最新進(jìn)展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志， 2015，22（5）：557-560.

[3] 郭志利， 王勇強(qiáng). 被動(dòng)抬腿試驗(yàn)評估感染性休克患者容量反應(yīng)性的臨床研究[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐， 2015， 28（8）： 983-985.

[4] 陳志樂，王小智，梁萍，等.被動(dòng)抬腿試驗(yàn)和容量負(fù)荷試驗(yàn)評估ICU感染性休克患者容量反應(yīng)性的意義[J].海南醫(yī)學(xué)，2016，27（10）：1590-1592.

[5] 王振賢，胡少敏，陳鈺，等. ScvO2 和乳酸清除率指導(dǎo)嚴(yán)重感染患者早期液體復(fù)蘇的效果比較[J].海南醫(yī)學(xué)，2015， 26（15）： 2215-2217.

[6] 李娟，徐磊.脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測技術(shù)在多發(fā)傷患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2014，54（8）：54-56.

[7] Cecconi M， De Backer D， Antonelli M， et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring.Task Force of the European Society of Intensive Care Medicine[J].Intensive Care Med， 2014，40 （12）： 1795-1815.

[8] 王建平，方莉.PICCO與CVP監(jiān)測指導(dǎo)重癥哮喘患者液體復(fù)蘇的療效比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（13）：184-185.

[9] 王會(huì)娟，賈彤，李樹鐵，等.超聲測量下腔靜脈呼吸變異指數(shù)評估機(jī)械通氣膿毒癥休克患者容量反應(yīng)性[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，47（6）：551-555.

[10] 張青，劉大為，王小亭，等.超聲觀測不同部位下腔靜脈內(nèi)徑及其變異度的研究[J].中華內(nèi)科雜志，2014，53（11）：880-883.

[11] 朱煒華，萬林駿，歷曉紅，等.肱動(dòng)脈峰流速變異度和下腔靜脈呼吸變異度對容量反應(yīng)性的評-估作用[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2016，28（8）：713-717.

[12] Zhang Z，Xu X，Ye S，et al.Ultrasonographic measurement of the respiratory variation in the inferior vena cava diameter is predictive of fluid responsiveness in critically ill patients： systematic review and meta-analysis[J].Ultrasound Med Biol， 2014，40（5）： 845-853.

[13] 董巖，楊立新，梁偉，等.下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異度對休克患者容量反應(yīng)性的評估價(jià)值[J]. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版，2017，9（2）：124-127.

[14] Zhang HM，Liu DW，Wang XT，et al.Does Inferior Vena Cava variability predict fluid responsiveness in critically ill patients with atrial fibrillation[J]. Natl Med J China， 2015，95（19）：1453-1456.

[15] 張宏民，劉大為，王小亭，等.肱動(dòng)脈峰流速結(jié)合被動(dòng)抬腿試驗(yàn)判斷容量反應(yīng)性[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（3）：195-199.

[16] 李婷，闞艷敏.應(yīng)用床旁超聲評估感染性休克患者容量反應(yīng)性的臨床價(jià)值[J]. 天津醫(yī)藥，2016，44（4）：470-473.

[17] Desgranges FP，Desebbe O，Pereira de Souza Neto E，et al.Respiratory variation in aortic blood flow peak velocity to predict fluid respon siveness in mechanically ventilated children：a systematic review and meta-analysis[J]. Paediatr Anaesth，2016，26（1）：37-47.

（收稿日期：2017-06-23）endprint