文/邵麗君

病歷檔案優(yōu)化管理的新思路

文/邵麗君

醫(yī)院病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人診療過(guò)程的全記錄，反映著患者的健康狀態(tài)、疾病發(fā)生及診療的各階段情況，是醫(yī)院非常寶貴的財(cái)富。醫(yī)院工作在飛速發(fā)展中，對(duì)病歷檔案管理提出了更高的要求,要制定出最全面的醫(yī)院病歷檔案管理制度和方案,提高醫(yī)院病歷檔案管理人員的綜合素質(zhì),使醫(yī)院病歷檔案管理實(shí)現(xiàn)科學(xué)化和信息化，達(dá)到最優(yōu)化。

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)和科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，醫(yī)療制度改革的進(jìn)程也在逐漸加快，醫(yī)院也更加注重保存各階段形成的病歷檔案，完善檔案管理機(jī)制。病歷檔案是醫(yī)院以患者個(gè)人為單位集中保管醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療過(guò)程的所有記錄的一種專門檔案，是全面地反映每位患者在住院期間的一切就診活動(dòng)的第一手資料，也是權(quán)威資料。病歷檔案管理是醫(yī)院管理的非常重要的組成部分，加強(qiáng)病歷檔案的全面管理，充分發(fā)揮病歷檔案的優(yōu)勢(shì)，為臨床醫(yī)師提供更加真實(shí)可靠的材料。對(duì)醫(yī)院的病歷檔案管理實(shí)施優(yōu)化措施，是提高醫(yī)院整體管理的科學(xué)性和有效性的必經(jīng)之路，對(duì)提升醫(yī)院醫(yī)療水平、更好地為患者服務(wù)有相當(dāng)大的作用。這樣既保證了醫(yī)院管理數(shù)據(jù)的可靠性和真實(shí)性，也減少了醫(yī)療事故的發(fā)生，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)代化管理必不可少的一部分。

由此可見(jiàn)，醫(yī)院病歷檔案是醫(yī)院在工作中形成的重要文件。病歷檔案記錄著患者表現(xiàn)出來(lái)的健康狀態(tài)、疾病發(fā)生及診療的各階段狀態(tài)，是醫(yī)院非常寶貴的財(cái)富。近些年我國(guó)的科學(xué)技術(shù)處于飛速的發(fā)展之中,醫(yī)院的設(shè)備也不斷地更新,從患者掛號(hào)，到醫(yī)生診治的過(guò)程都逐步科學(xué)化、現(xiàn)代化、信息化，進(jìn)而提高了醫(yī)院的整體醫(yī)療水平和工作效率。醫(yī)院工作在這種飛速發(fā)展中，就對(duì)病歷檔案管理提出了更高的要求,必須改變傳統(tǒng)的醫(yī)院病歷檔案管理方式，要制定出最健全的醫(yī)院病歷檔案管理制度和方案,提高醫(yī)院病歷檔案管理人員的綜合素質(zhì),使醫(yī)院病歷檔案管理實(shí)現(xiàn)科學(xué)化和信息化，達(dá)到最優(yōu)化。

基于此，本文對(duì)醫(yī)院病歷檔案優(yōu)化管理提出了新的思路，現(xiàn)淺析如下：

一、保證醫(yī)生病歷檔案書寫的全面性

患者前來(lái)就診并接受醫(yī)院的治療，這些過(guò)程都不可缺失記錄材料。病歷檔案是書面性的，有廣義及狹義之分。詳細(xì)來(lái)看，狹義上的病歷檔案僅僅包含病患前來(lái)就診時(shí)的根本信息，例如姓名、性別、患者年齡、主治醫(yī)師、病情及發(fā)展態(tài)勢(shì)，患者如果住院，檔案還會(huì)記錄這一階段的病情發(fā)展?fàn)顟B(tài)。相比來(lái)看，廣義病歷可拓展至多樣的相關(guān)內(nèi)容，例如各項(xiàng)檢查結(jié)果、日常用藥及護(hù)理、治療動(dòng)態(tài)及其它相關(guān)信息。病歷檔案包含個(gè)體信息，密切關(guān)系著患者的基本情況，在日常就診時(shí)，醫(yī)護(hù)工作者也直接面對(duì)這些信息。唯有了解信息，才能全方位把握病情，制定診療方案，經(jīng)過(guò)整理之后，形成了醫(yī)院特有的病歷檔案。檔案文本可反映出各階段內(nèi)的患者身體狀態(tài)、病情的進(jìn)展等等，因此保證醫(yī)生在病歷檔案書寫中的全面性既是對(duì)患者的負(fù)責(zé)，有利于病情的控制，也是對(duì)醫(yī)學(xué)客觀性的尊重，更有利于對(duì)相關(guān)病例的研究。對(duì)醫(yī)療界做出相應(yīng)貢獻(xiàn)，是醫(yī)院病歷檔案優(yōu)化管理的重要目標(biāo)。

全面的病歷檔案能夠準(zhǔn)確地反映出醫(yī)務(wù)工作者的工作業(yè)績(jī)、業(yè)務(wù)水平以及知識(shí)水平。目前，很多醫(yī)院為了提升業(yè)務(wù)水平，每一年都會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行素質(zhì)、職稱以及業(yè)績(jī)，還有患者病歷檔案質(zhì)量的考評(píng)考核，從實(shí)際的工作水平和工作成績(jī)進(jìn)行對(duì)比考核，進(jìn)而更好地激發(fā)出醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，讓醫(yī)務(wù)人員能夠在公平、公正的環(huán)境下盡情地發(fā)揮自己的才能，為醫(yī)院的發(fā)展做出更多的貢獻(xiàn)，記錄全面的病例檔案就是考核的重要憑證。全面的病歷檔案也會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)界的進(jìn)步，乃至社會(huì)的進(jìn)步做出貢獻(xiàn)。

二、提高醫(yī)院對(duì)病歷檔案管理重要性的認(rèn)識(shí)

醫(yī)院病歷檔案是詳細(xì)記載了各類疾病以及手術(shù)的具體情況，是醫(yī)院管理過(guò)程中一項(xiàng)非常重要的信息資源，必須提高醫(yī)院對(duì)病歷檔案管理重要性的認(rèn)識(shí)，這也是醫(yī)院病歷檔案優(yōu)化管理的重要舉措。病歷檔案管理人員的隊(duì)伍建設(shè)十分重要，可以通過(guò)有效的途徑對(duì)他們進(jìn)行培養(yǎng)和指導(dǎo)，不斷地提升自身的專業(yè)化素質(zhì)和綜合素質(zhì)，提升業(yè)務(wù)水平，使他們明白醫(yī)院病歷檔案管理的重要性。

三、制定醫(yī)院病歷檔案管理的相關(guān)規(guī)定

管理人員應(yīng)該根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，制定醫(yī)院病歷檔案管理的詳細(xì)的規(guī)章制度，制度中將檔案管理責(zé)任到人，負(fù)責(zé)人必須全面掌握所管理的醫(yī)院病歷檔案的各項(xiàng)信息。制度中要規(guī)定檔案管理的具體流程、方法等，彌補(bǔ)目前管理制度的不足，同時(shí)對(duì)管理人員也要進(jìn)行定期的培訓(xùn)，提高檔案管理知識(shí)水平,并且定期進(jìn)行考核。工作人員對(duì)病歷檔案管理制度進(jìn)行實(shí)時(shí)反饋，對(duì)現(xiàn)有的問(wèn)題采取有效的解決方案，及時(shí)調(diào)整制度的不足，以提高醫(yī)院病歷檔案管理的水平，做到優(yōu)化管理。

四、醫(yī)院病歷檔案信息化

現(xiàn)在醫(yī)院的病歷書寫、處方的開寫已經(jīng)電子化，計(jì)算機(jī)設(shè)備和互聯(lián)網(wǎng)已經(jīng)全面普及應(yīng)用，醫(yī)院病歷檔案的管理也應(yīng)該逐步信息化，這樣也可以節(jié)約人力、物力，當(dāng)然這樣的優(yōu)化還需要一個(gè)過(guò)程，需要對(duì)原始的老的病歷檔案進(jìn)行整理掃描存入光盤，保證對(duì)全院的病歷檔案優(yōu)化管理；需要專門的病例檔案系統(tǒng)與醫(yī)務(wù)系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)病例檔案的實(shí)時(shí)歸檔，也更加方便查詢和利用。

醫(yī)院病歷檔案是醫(yī)院在工作中形成的重要文件，在醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展過(guò)程中，發(fā)揮了極其重要的作用。醫(yī)院應(yīng)該更注重于保存各階段內(nèi)的病歷檔案，完善檔案機(jī)制。優(yōu)化病歷檔案管理，可以提高病歷檔案管理的工作效率，保證提供信息數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性，有利于醫(yī)院的信息化管理。

(作者單位：寶雞市人民醫(yī)院)