黃季華 莊蔚娜 王曉嬌 丁焱 薛一帆

(復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200433)

·循證護理·

提高婦科手術后留置導尿管相關管理水平的循證實踐

黃季華 莊蔚娜 王曉嬌 丁焱 薛一帆

(復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200433)

目的評估目前與留置導尿管相關管理的循證實踐，將留置導尿管相關管理的最佳證據(jù)應用到護理實踐中，通過質量審查促進臨床護理質量的改進。方法2015年7-10月在一個婦科病房完成留置導尿管管理質量審查。用澳大利亞喬安娜·布里格斯研究中心(Joanna briggs institute，JBI)根據(jù)最佳證據(jù)制訂的4條審查標準，進行臨床留置導尿管相關管理的基線審查，制定相應的循證實踐方案。并運用JBI臨床證據(jù)實踐系統(tǒng)，將現(xiàn)有的最佳證據(jù)整合到護理實踐中，再實施干預后的審查。結果將最佳證據(jù)引入護理實踐后，四條審查標準的依從性均達到100%，婦科術后留置導尿患者的知識水平顯著提升。結論本次循證護理實踐項目改進了導尿管管理的護理實踐，但仍需結合臨床實際，不斷完善，以促進護理質量的提升。

婦科術后； 留置尿管； 循證實踐； 護理

留置導尿是婦科手術常見的護理操作，置管率為90%以上[1]。研究[2]表明，留置尿管期間導管相關感染是最主要的導管護理問題。80%的尿路感染與使用留置導尿管相關[3]；此外導管固定是導管置入及管理的一個重要步驟[4-5]，婦科術后留置尿管未妥善固定，將使尿路感染的風險提升[6]。加強留置導尿管的管理手段可有效減少導管相關感染的發(fā)生[7]。加強醫(yī)護人員對導尿管的管理培訓；妥善固定導尿管減少導管滑脫、導管再置管；強化患者及家屬對導尿管自我管理水平，提升留置導尿管的護理管理能力，改善患者生活質量，優(yōu)化護理質量。本研究利用Joanna Briggs研究所(JBI)開發(fā)的證據(jù)轉移和實施的既定方法建立循證最佳實踐，在護理部門進行持續(xù)的質量改進。

1 資料與方法

本項目采用澳大利亞JBI(Joanna Briggs Institute)循證衛(wèi)生保健中心的臨床證據(jù)實踐應用系統(tǒng)(Practical application of clinical evidence system，PACES)，這是一個促進質量改進的在線工具，通過質量審查、反饋和再審查的循環(huán)來建立改進實踐的策略。項目從2015年7-10月分為3個階段完成。

1.1基線審查 該階段包括：確定審查問題，建立審查小組，構建審查標準，選擇審查場所及樣本量，建立審查基線。

1.1.1確定審查問題 本次質量審查的問題是：如何將現(xiàn)有的最佳證據(jù)應用于婦科手術患者留置導尿的尿路感染預防與管理的護理實踐中。

1.1.2建立審查小組 本次質量審查小組由一名JBI老師，3名臨床護理管理人員及1名臨床護理人員組成。其中JBI老師負責項目指導，1名臨床護理管理人員提供項目人力資源，1名臨床護理管理人員負責項目設計，1名臨床護理管理人員及1名臨床護理人員負責項目質量審查及數(shù)據(jù)收集。

1.1.3構建審查標準 系統(tǒng)檢索關于留置導尿相關的尿路感染管理的循證資源，根據(jù)證據(jù)“5S”模型[8]，檢索各大指南網(wǎng)站、Cochrane圖書館和JBI圖書館，最佳證據(jù)JBI圖書館，獲得2篇指南[9-10]、2篇系統(tǒng)評價[11-12]、5篇證據(jù)總結[6-7,13-15]，匯總如下：(1)證據(jù)1，臨床人員必須接受過并能夠勝任導尿管的管理[7,9-10](Ⅰ級證據(jù))。(2)證據(jù)2，留置尿管必須妥善固定，防止運動移位及牽拉尿道，女性留置導尿管者應當將導管固定在大腿處[6,9](Ⅰ級證據(jù))。(3)證據(jù)3，硅膠導管比乳膠導管更適合長期留置導尿管的患者[6-7,14](Ⅰ級證據(jù))。(4)證據(jù)4，患者及家屬應當共同接受導管管理及并發(fā)癥監(jiān)測的健康教育[13,15]。

在獲取以上證據(jù)的基礎上，JBI團隊制定了4條質量審查標準：標準1，護士必須接受導尿管管理培訓；標準2，采用StatLock Foley進行留置尿管的固定；標準3，對長期進行留置導尿管的患者采用硅膠導管；標準4，對長期留置尿管患者進行導管的維護與自我管理的培訓。

1.1.4資料收集方法 4條審查標準通過以下方法進行2次質量審查資料收集：(1)護士訪談，針對第1條審查標準，通過訪談了解其是否接受過關于留置導尿管相關尿路感染預防和管理的相關培訓。(2)護理記錄單，針對護理記錄單的導管類型及固定方案了解患者留置導管類型及固定方法。(3)患者導管管理知識問卷，在文獻檢索基礎上采用自編問卷對患者及其照護者進行導管管理的知識掌握度調查，問卷包含患者基本資料及導管管理知識兩個板塊，其中板塊2包含22個條目，每個條目回答是、否或不清楚，答對得1分，答錯或者不清楚得0分。滿分為22分，16～22分為掌握，16分以下為不掌握，需重新進行健康教育培訓。

1.1.5基線審查 在2015年7月6-31日進行基線審查，對4條審查標準的執(zhí)行情況進行基線審查。在一個有20張床位的婦科病區(qū)進行，納入11名護士及20名婦科術后留置導尿患者。

1.2最佳實踐(第二階段) 基線審查結束后，小組成員進行討論分析，明確護士與留置導尿患者對尿路感染管理的護理實踐與審查標準之間的差距，通過PACES系統(tǒng)中的將研究轉換為實踐(Getting Research Into Practice，GRIP)程序，明確了將審查標準落實到實踐中可能遇到的四大障礙。根據(jù)目前病區(qū)情況及可用資源發(fā)展了相應的行動策略。

1.2.1護士缺乏與留置導尿管相關尿路感染管理的循證知識與系統(tǒng)培訓 在訪談中，僅36%的護士接受過導尿管管理的循證培訓課程，且課程培訓的臨床應用低。護士在臨床實踐中并沒有將最新的循證知識引入工作，且留置導尿管培訓的覆蓋面小，使得臨床導尿管滑脫造成尿路感染的發(fā)生率高。審查小組制定的行動策略為：在2015年8月，以科室業(yè)務學習及護理查房為主要形式，對病區(qū)所有護士進行2輪導尿管相關培訓。培訓內容包括：導尿管滑脫相關因素、導管固定措施、導尿管相關尿路感染的臨床表現(xiàn)、護理措施及最佳實踐方案等。相關學習資源來源于JBI最佳實踐指南及科室學習手冊；并由該項目審查負責人對護士進行培訓指導。

1.2.2方法不正確 留置導尿患者中無一人采用大腿固定法且85%的患者使用硅膠導管，其余為乳膠導管。導尿管的固定將直接影響導管滑脫率，導管缺乏固定將使尿路感染的發(fā)生率增加。審查小組制定的行動策略為：對婦科病房所有進行婦科手術留置導尿患者進行統(tǒng)一的大腿內側固定法。證據(jù)[6]顯示，StatLock Foley是推薦使用固定導尿管的裝置，但本研究場所由于資源受限，無法獲得該固定裝置，根據(jù)指南推薦及臨床條件，統(tǒng)一采用3M膠布對導尿管進行統(tǒng)一固定，并于護理記錄單上予以記錄。針對患者使用導尿管類型，在與臨床管理部門溝通協(xié)商后，在手術室配合下，對所有手術患者使用硅膠導尿管。

1.2.3缺乏評估留置導尿患者知識掌握水平的測量工具 關于導尿管的日常護理護士在臨床工作中都會對患者及其照護者進行宣教，但患者對導尿管知識的掌握程度無法評估。審查小組制定的行動策略：通過文獻檢索采用自編問卷對患者及其照護者進行導管管理的知識掌握度調查，問卷包含患者基本資料及導管管理知識兩個板塊，其中板塊2包含22個條目，每個條目回答是、否或不清楚，答對得1分，答錯或者不清楚得0分。滿分為22分，16～22分為掌握，16分以下為不掌握，需重新進行健康教育培訓。

1.3第二輪審查(第三階段) 通過GRIP，將現(xiàn)有的最佳證據(jù)整合到護理實踐中去后。在2015年9-10月，對病區(qū)另一組20名婦科術后患者、11名護士采用與基線調查相同的方法，進行了第二輪質量審查。

2 結果

2.1審查對象的基本情況 本次審查共包含11名婦科臨床護士及40名婦科術后患者。11名婦科臨床護士全程參與兩次審查過程，平均年齡(28.2±4.7)歲，其中63.6%為大專，36.4%為本科學歷。參與審查的兩組婦科術后患者的基本情況，見表1。

表1 第一輪審查與第二輪審查患者基線比較

2.2審查標準的執(zhí)行情況 在基線審查中，第1～4條標準的執(zhí)行情況分別為36%、0%、85%和40%。經(jīng)過項目實施，第二輪質量審查中1～4條標準執(zhí)行情況均達到100%。見圖1。

圖1 婦科術后留置導尿證據(jù)應用第一輪及第二輪證據(jù)審查執(zhí)行情況

審查標準的執(zhí)行結果表明，婦科病房的所有護士都接受了留置導尿管管理的教育培訓。所有20例患者都接受采用大腿內側導管固定方法。20名長期留置導尿的患者采用了硅膠導尿管。最后一個標準顯示，20名留置硅膠導尿管的患者接受關于留置導尿管護理的健康教育，知識掌握的測量問卷結果顯示，20名患者的得分均高于16分。

2.3第一輪與第二輪審查婦科術后患者導管留置相關知識的掌握度 對20例患者的導管留置相關知識的掌握度調查中，第一輪審查得分(10.45±4.22)分，第二輪審查得分(19.95±1.88)分，兩組差異有統(tǒng)計學意義(Z=-5.157，P<0.05)。

3 討論

3.1最佳實踐證據(jù)對醫(yī)務人員的臨床應用在審查中起到關鍵作用 通過構建基于證據(jù)的指導手冊，可以為醫(yī)務人員提供?？祁I域知識?，F(xiàn)有研究證實，提高護士的知識技能水平可提升針其對患者的健康教育能力，有助于提升患者對健康教育的掌握度。本研究第一輪審查中，僅有36%的護士接受過循證教育，缺乏對新理論新證據(jù)的獲取以及臨床應用能力。在審查中，所有研究場所的11名護士全部參與循證教育包括研討會、實踐示范、視頻演示和監(jiān)督實踐的不同形式，以提高護士的知識和能力，要求其掌握基本的證據(jù)更新與證據(jù)運用的能力[16]，這為之后最佳實踐的實施提供有力的軟資源支持。

3.2臨床證據(jù)實踐應用系統(tǒng)有效改善護理質量 本次質量審查采用JBI的PACES作為工具，該工具可幫助醫(yī)務人員將最佳證據(jù)應用至臨床實踐，并對該項質量審查進行效果評價[8]。在本次質量審查過程中共包含4條審查標準，其中1～4條的審查執(zhí)行均提升64%、100%、15%和60%。在本次審查中，對存在的障礙進行重點分析并根據(jù)現(xiàn)有資源選擇有效的實施策略。與常規(guī)護理措施相比，循證護理應用于臨床，顯著提高了患者滿意度及護理質量[17]，并為臨床醫(yī)務人員提供了系統(tǒng)、有效、標準的持續(xù)項目改進策略。

3.3運用循證的方法進行質量審查 促進護理質量的改進循證實踐最重要的步驟是結合臨床實踐情境，將最新最佳證據(jù)整合至臨床工作中。本次質量審查分析了現(xiàn)有臨床對推進循證實踐存在的問題，評估并解決存在問題以保證在現(xiàn)有條件下對循證實踐項目的推進。質量審查的整個過程表明，循證護理的最佳實踐是能夠應用于臨床，用以改進護理流程，提升護理質量[17]。但在本次導尿管護理的質量審查中，由于研究實踐較短，對于導尿管滑脫及其他相關并發(fā)癥的研究結果尚未顯露。但患者對導尿管護理的知識掌握度具有顯著提升。當循證證據(jù)經(jīng)臨床整合重塑后，在優(yōu)化護理流程、改進護理內容、提升護理質量方面具有一定推助。

綜上所述，該質量審查項目在項目實施場所所在醫(yī)院建立導尿管的循證實踐方面取得了重大進展。通過該質量審查，護士循證培訓、導尿管管理方案、患者教育手冊等相關內容都得到不同程度的完善。留置導尿相關的質量審查項目由于時間的限制上沒有進一步獲得更多數(shù)據(jù)報告，還需繼續(xù)進行臨床跟進，用于提升護理質量。

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Evidencebasedpracticetoimprovethemanagementofindwellingcatheteraftergynecologicalsurgery

Huang Jihua, Zhuang weina, Wang xiaojiao, Ding Yan, Xue Yifan

(AffiliatedObstetricsandGynecologyHospital,FudanUniversity,Shanghai200433)

ObjectiveTo evaluate the evidence-based practice of the management of indwelling catheter, and apply the best evidence of the management of indwelling catheter to nursing practice, and promote continuous improvement in the quality of clinical nursing through quality examination.MethodsThe quality control of indwelling catheterization management was completed in a gynecological ward from July, 2015 to Oct., 2015. According to the 4 standard review guidelines based on the evidence from clinical practice, which were developed by the Australian Joanna Briggs Research Center (Joanna Briggs, Institute, JBI) , the baseline review was performed on the indwelling urethral catheter and its corresponding scheme of evidence-based practice was developed. Using the JBI clinical evidence practice system, the existing best evidence was integrated into the nursing practice, and then the implementation of the review of the intervention was carried out.ResultsAfter the best evidence was introduced into nursing practice, the compliance of the four examination standards reached 100%, and the knowledge level of patients with indwelling catheterization after gynecological surgery was significantly improved.ConclusionsThe evidence-based nursing practice improved the nursing practice of catheter management, but more efforts are needed to make continuous improvement in the clinical practice process, so as to promote the quality of nursing.

Gynecological postoperative; Indwelling catheter； Evidence-based practice； Nursing

黃季華(1983-)，女，本科，主管護師，從事臨床護理工作

R471，R713.1

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.024

2017-06-03)