葉 茂，張 強(qiáng)，張凡鮮（指導(dǎo)）

（1.重慶市涪陵區(qū)精神病醫(yī)院中醫(yī)科，重慶 408000；2.湖南省郴州市中醫(yī)院，湖南 郴州 423000）

紅蛭散治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床分析

葉 茂1，張 強(qiáng)2，張凡鮮（指導(dǎo)）2

（1.重慶市涪陵區(qū)精神病醫(yī)院中醫(yī)科，重慶 408000；2.湖南省郴州市中醫(yī)院，湖南 郴州 423000）

目的：觀察紅蛭散治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效。方法：120例分成兩組各60例，對照組用西藥治療，治療組用紅蛭散治療。結(jié)果：總有效率治療組96．86%，對照組65．00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。治療組心電圖有改善，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少，血脂4項(xiàng)降低均好于對照組。結(jié)論：紅蛭散治療不穩(wěn)定型心絞痛有良好效果。

不穩(wěn)定型心絞痛；紅蛭散；對照治療觀察

不穩(wěn)定型心絞痛（Unstable angina，UA）包括了除穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的初發(fā)型、惡化型、勞力性心絞痛和各型自發(fā)性心絞痛。是在粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，因冠狀動脈內(nèi)膜下出血、斑塊破裂、破損處血小板與纖維蛋白凝集形成血栓、冠狀動脈痙攣以及遠(yuǎn)端小血管栓塞引起的急性或亞急性心肌供氧減少所致［1］。筆者近年來自擬紅蛭散治療不穩(wěn)定型心絞痛效果較好，總結(jié)如下。

1 臨床資料

共120例，均為2013年1月至2016年1月本院門診或住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表分法分為治療組和對照組各60例。治療組男34例，女26例；年齡55～81歲，平均（61.7±15.5）歲；平均病程（5.8±1.4）年。對照組男33例，女27例；年齡54.5～80.5歲，平均（61.5±15.3）歲；平均病程（5.7±1.3）年。兩組年齡、性別、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》［1］和《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心梗診斷和治療指南》［2］關(guān)于不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［3］及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［4］診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有冠心病急性心肌梗死以及其他心臟疾病，重度神經(jīng)官能癥，更年期癥侯群，甲亢，頸椎病，胃及食管反流等所致胸痛，重度高血壓，重度心肺功能不全，重度心律失常，肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病，腦出血及近期腦大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷，妊娠或哺乳期。

2 治療方法

兩組均低鹽、低脂飲食，禁食辛辣、飲酒及油煎炸之品，禁吸煙。

對照組：單硝酸異山梨酯片（魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10940039）15mg，1日2次；拜阿司匹林腸溶片（德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國A20070002）100mg，每天睡前2h服。必要時給予硝酸甘油片舌下含服。心絞痛嚴(yán)重者予以嗎啡注射液10mg加生理鹽水（0.9%）9mL，每次2～3mL靜脈注射，必要時5min重復(fù)1次，總量不超過15mg。

治療組：用紅蛭散（自擬）治療。水蛭4g，紅景天3g，三七3g，刺五加3g，丹參3g，降香3g，紫河車3g等。烘干碾末過120目篩混合，1日內(nèi)分3次用白開水沖服。

兩組均4周為一療程。觀察6個療程。

3 觀察方法

觀察心絞痛的發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間，血脂4項(xiàng)（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白），血流變數(shù)（全血比黏度、血漿比黏度、紅細(xì)胞比容），心電圖情況。

用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》［5］和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［4］。①心絞痛療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：癥狀完全消失。有效：癥狀減輕，發(fā)作次數(shù)減少大于等于70%。無效：癥狀無明顯改變。②心電圖療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：心電圖恢復(fù)至基本正?；蜻_(dá)到正常心電圖。有效：ST段回升0.05mV以上，但未達(dá)到正常水平，主要本末倒置，T波變線達(dá)25%以上或T波由平坦變?yōu)橹绷?。無效：心電圖與治療前基本相同或加重。

5 治療結(jié)果

兩組心電圖療效比較見表1。

表1 兩組心電圖療效比較 例（%）

兩組心絞痛療效比較見表2。

表2 兩組心絞痛療效比較 例（%）

兩組心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間比較見表3。

表3 心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間比較 （±s）

表3 心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＞0.05。

組別例時間發(fā)作次數(shù)（次/周）持續(xù)時間（min）治療組60治療前12.3±3.66.7±2.3治療后3.1±1.2*△3.2±0.8*△治療前12.5±4.46.8±1.7治療后5.7±2.2*3.5±1.2*對照組60

兩組血脂4項(xiàng)指標(biāo)比較見表4。

表4 兩組血脂4項(xiàng)指標(biāo)比較 （mmol/L，±s）

表4 兩組血脂4項(xiàng)指標(biāo)比較 （mmol/L，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＞0.05。

組別例時間總膽固醇甘油三酯低密度脂蛋白高密度脂蛋白治療組60治療前6.59±2.012.21±0.253.79±1.191.04±0.31治療后3.87±0.99*1.48±0.31*△2.14±0.91*△1.91±0.39*△對照組60治療前6.61±2.352.27±0.613.81±0.611.27±0.43治療后4.16±1.79*1.67±0.37*2.62±0.84*1.88±0.30*

兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較見表5。

表5 血液流變學(xué)指標(biāo)比較 （mpa.s，±s）

表5 血液流變學(xué)指標(biāo)比較 （mpa.s，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＞0.05。

組別例時間全血比粘度血漿比粘度紅細(xì)胞比容高切低切治療組60治療前8.16±2.1512.99±2.981.87±0.3963.9±6.1治療后6.83±1.03*△9.98±1.80*△1.49±0.26*△51.9±3.8*△對照組60治療前8.25±1.7912.78±2.471.86±0.2764.1±8.0治療后7.36±0.85*11.32±1.86*1.63±0.34*53.1±2.8*

兩組均未發(fā)生不良反應(yīng)。隨訪3個月～1.5年，兩組患者心、肝、腎、肺功能定期體檢未見異常情況。

6 討 論

本病屬中醫(yī)“胸痹”、“真心病”范疇，病因病機(jī)為先天稟賦不足，加之寒邪內(nèi)侵、或飲食不調(diào)、或情志失節(jié)、或勞倦內(nèi)傷，或年邁體虛至心脈痹阻。心病不能推動血脈，肺病失治節(jié)之司，則血行瘀滯，肝病失疏泄之職，氣郁血滯；脾病失健運(yùn)，濕聚生痰濁，氣血乏源;，腎陰虧損則心血失榮，腎陽虛衰則君火失用，可致心脈痹阻、胸陽失曠而發(fā)病。本病為本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)夾雜之證。本虛為氣陰兩虛及陽氣虛衰，標(biāo)實(shí)為血瘀、寒凝、痰濁、氣滯等。可相兼為病，如氣滯血瘀、寒凝氣滯、痰瘀交阻等。治當(dāng)補(bǔ)腎益氣，活血化瘀。

紅蛭散方中水蛭破血通經(jīng)、逐瘀消癥，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“味咸平，主逐惡血，瘀血月閉，破血瘕積聚，無子，利水道”。三七化瘀止痛、活血止痛，《本草綱目》謂其“止血、散血、定痛……亦主吐血，衄血，下血，血痢，崩中，經(jīng)血不止，產(chǎn)后惡血……”《本草求真》指出“三七，世人僅知功能止血住痛。殊不知痛因血瘀而痛作，血因敷散則血止” 。丹參活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛、涼血消癰、清心除煩、養(yǎng)血安神，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“味苦微寒。治心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚，破癥除瘕，止煩滿，益氣”，《日華本草》謂其“破宿血，補(bǔ)新生血”。降香《本草經(jīng)疏》謂其“降真香，香中之清烈者也，故能辟一切惡氣……上部傷，瘀血停積胸膈骨，按之痛或并脅肋痛，此吐血候也，急以此藥刮末，入煎藥服之良。治內(nèi)傷或怒氣傷肝吐血……”研究證實(shí)，水蛭、三七、丹參、降香具有抗凝血，抗血栓形成，抗增殖，抗纖維化等作用。其中水蛭具有較強(qiáng)的抗凝血作用，可顯著延長纖維蛋白的凝聚時間抑制血小板聚集，抑制血栓形成，還能改善血流變學(xué)指標(biāo)，降血脂，消除動脈粥樣硬化斑塊，增加心肌營養(yǎng)性血流量，對抗垂體后葉素引起的心律失?；蛎黠@的T波、ST段的變化［6］。三七所含三七總皂苷（PNS）對心肌缺血-再灌注損傷有很強(qiáng)的保護(hù)作用。心肌缺血-再灌注損傷可引起心肌細(xì)胞凋亡，PNS對血管緊張素誘因?qū)е碌募?xì)胞凋亡具有明顯的抑制作用，主要是抑制心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載，從而保護(hù)心肌細(xì)胞。心肌缺血再灌注能刺激中性粒細(xì)胞內(nèi)NF-KB的活化，活化的NF-KB啟動中性粒細(xì)胞ICAM-I的表達(dá)，而參與心肌缺血-再灌注損傷的發(fā)生過程，PNS能抑制中性粒細(xì)胞內(nèi)核因子-KB的活化，減少細(xì)胞間黏附分子表達(dá)及中性粒細(xì)胞浸潤，起到保護(hù)心肌的作用［7］。

丹參對心肌缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用。心肌缺血再灌注損傷（ischemic reperfus·ioninjury，IRI）是指在組織器官缺血恢復(fù)血流后，心肌細(xì)胞代謝功能障礙及結(jié)構(gòu)破壞反而加重的現(xiàn)象。研究證實(shí)，IRI的發(fā)生與氧自由基大量產(chǎn)生、鈣離子超載與內(nèi)皮細(xì)胞抗氧化系統(tǒng)損傷及其合成與釋放血管活性物質(zhì)出現(xiàn)障礙有關(guān)［8］，呂冬梅等［9］研究丹參毛狀根對麻醉大鼠心肌缺血再灌注損傷的保護(hù)作用，用大鼠冠脈結(jié)扎致心肌缺血模型。結(jié)果丹參毛狀根能顯著降低缺血所致室速（VT）、室顫（VF）的發(fā)生率，降低血漿乳酸脫氫酶（LDH）、丙二醛（MDA）增高程度，提高超氧化物歧化酶（SOD）活性，以此保護(hù)IRI。丹參能夠加強(qiáng)心肌收縮力，改善心臟功能。此外，丹參具有擴(kuò)張血管的功效，可通過對心血管的擴(kuò)張加快血液的流通速度［10］。

降香揮發(fā)油及其芳香水有抗血栓作用，所含黃檀素有微弱的抗凝作用，能顯著增加冠脈流量，減慢心率，輕度增加心跳振幅，不會引起心律不齊［11］。研究證明，降香具有改善心室重構(gòu)［12-13］，促進(jìn)血管新生［15］、改善心肌功能的作用［16-17］。心肌梗死后心室重構(gòu)是影響心梗后預(yù)后的重要因素，能夠通過降低梗死心肌組織的AngⅡ含量、血管緊張素原mRNA含量和非梗死區(qū)心肌組織的I型/III型膠原比值而改善心肌重構(gòu)［12-13］。降香還能促進(jìn)心梗后缺血心肌的血管新生， CAM內(nèi)血管生長，體外內(nèi)皮細(xì)胞的增值。此外，降香水煎液可明顯增加心梗死區(qū)域心肌內(nèi)的血管密度，降低血管新生抑制素與內(nèi)皮細(xì)胞抑素的表達(dá)，從而改善缺血心肌的血管新生［14-15］。降香可改善心肌供氧、供血，血液流變學(xué)指標(biāo)反凝血功能，還有降低MDA，增加SOD活性等作用［16-17］。

紫河車首載于《本草拾遺》，具有補(bǔ)精益陽、養(yǎng)血益氣功效。李時珍謂其“兒孕胎中，臍系于母，胎系母脊，受母之蔭，夫精母血，相合而成。雖后天之形，實(shí)得先天之氣，顯然非他金石草木之類所比。其滋補(bǔ)之功極重，久服耳聰目明，須發(fā)烏黑，延年益壽”。研究表明其能提高人體自身免疫，可作為抗病毒，延緩衰老的首選藥［18］。

紅景天補(bǔ)氣清肺，益智養(yǎng)心，收澀止血，散瘀消腫?！侗静菥V目》謂其“紅景天，本經(jīng)上品，補(bǔ)邪惡氣，補(bǔ)諸不足‘是’已知補(bǔ)益藥中所罕見”。藏醫(yī)《四部醫(yī)典》謂其“性平、味澀、善潤肺、能補(bǔ)腎、理氣養(yǎng)血。主治周身乏力、胸悶、惡心、體虛等癥”。研究表明，紅景天具有強(qiáng)心抗缺氧、抗疲勞等作用。Maimeskulovaz等［19］研究發(fā)現(xiàn)具有增強(qiáng)心肌收縮力，改善心肌供血，供氧和減輕心肌細(xì)胞的損傷，保護(hù)心肌的作用。紅景天對心肌缺血有保護(hù)作用，可預(yù)防缺血性心衰，提高心肌的收縮性能而不會導(dǎo)致管冠脈血流量的降低，從而改善心功能［20］。

刺五加性辛，微苦、溫，入脾、腎、心經(jīng)，功能補(bǔ)腎強(qiáng)腰、益氣安神、活血通絡(luò)。治腎虛體弱，腰膝酸軟，食欲不振，失眠多夢，健忘，胸痹疼癰。藥理研究表明，刺五加可增加冠狀動脈回流量，減少心肌耗 氧量，改善血液循環(huán)，清除自由基對組織的損害［21］。睢大員等［22］研究認(rèn)為刺五加中所含的葉皂苷能通過增強(qiáng)心肌組織的抗氧化酶活性、減少自由基及Ca2+超負(fù)荷改善大鼠心肌缺血再灌注（IRI）引起的心律失常現(xiàn)象，并且能明顯縮小心肌缺血再灌注引起的心肌梗死面積及高脂血癥大鼠的血清及肝組織中過氧化脂的含量，并抑制血小板聚集，改善急性血瘀模型大鼠血液流變學(xué)的異常變化，發(fā)揮抗粥樣動脈硬化及防治血栓及心肌梗死的形成。推測心肌缺血的保護(hù)作用可能與其改善血流動力學(xué)有關(guān)。

紅蛭散散瘀結(jié)以治標(biāo)，補(bǔ)腎益心，養(yǎng)血益氣以培本，標(biāo)本兼治，攻補(bǔ)結(jié)合，故治療不穩(wěn)定型心絞痛效果較好。

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Objective：To observe the clinical therapeutic effect of Hongzhi Powder in treatment of unstable angina pectoris (UAP)． Method: 120 cases were divided into 2 groups randomly, 60 cases in each group． The control group were treated with western medicine while the study group were treated with Hongzhi Powder． Result: The total effective rate of the study group was 96．6% while that of the control group was 65．00%． There was statistical significance between the two groups（P＜0．05）． The improvement of electrocardiogram, the reduce of angina pectoris attack times and the decrease of four items of blood lipin of the study group was superior to that of the control group． Conclusion: Hongzhi Powder has good effect on unstable angina pectoris （UAP）．

unstable angina pectoris (UAP); Hongzhi Powder，control treatment and observation

R256.224.14

B

1114-2814（2017）10-1116-03

2017-05-19